Дежурный врач и его записи

Больному оставленному по наблюдением, если не требуется дополнительная врачебная помощь, делается запись в истории болезни при приеме больного от лечащего врача и при последнем осмотре перед сдачей дежурства.

В тех случаях, когда необходима врачебная помощь, запись должен начинаться с формулировки причины вызова далее описание состояния в момент осмотра больного, фиксируются основные физиологические параметры, определяется объем необходимой помощи, подтверждается ее провидимой помощи, подтверждается ее проведение, обязательно отмечается эффективность проведенной терапии и динамика состояния больного.

Осмотр заведующего отделением

Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом формулирует клинический диагноз (предварительный), дает его обоснование, определяет план обследования и лечение. При госпитализации в выходные и праздничные дни не позднее третьих суток.

В дальнейшем осматривает больного не реже 1 раза в неделю во время еженедельных обходов отделения, а больных в тяжелом состоянии – ежедневно, при госпитализации больного (перевод) в реанимационное отделение либо в палату интенсивной терапии (ПИТ) – ежедневно;

При осмотре больного заведующий вносит необходимые коррективы по ведению больных, проводит анализ течения заболевания, обосновывает выбор тактики лечебно – диагностических мероприятий. На основании данных обследования больного совместно с лечащим врачом формирует прогноз заболевания для здоровья, для жизни и труда.

Согласно приказу МЗ РФ № 363/77 от 24.10.1996 г. (внесены изменения в приказ от 21 января 1997 года N 13) заведующий отделением проводит 1-й этап экспертизы качества лечебно – диагностического процесса, с заполнением карты экспертной оценки.

Заведующий отделением должен уточнит экспертный анамнез – наличие листка нетрудоспособности на догоспитальном этапе, его длительность и общую продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию в течение последнего года. При наличии инвалидности уточнит, с какого года инвалидность и причину инвалидности.

Обязательный осмотр больного перед выпиской, даются подробные рекомендации.

В сложных клинических случаях лечащий врач и зав. отделением вызывают консультантов, организуют консилиумы совместно с заведующими кафедрами или его заместителями по лечебной работе.

Осмотры и обходы заведующего отделением записываются лечащим врачом отдельно от дневниковых записей под личную роспись заведующего отделением.

При выписке (смерти) больного зав. отделением проверяет и подписывает историю болезни, статистическую карту и выписку историй болезни, т.е. осуществляет первый этап экспертизы истории болезни, вносит данные усредненного коэффициента качества диагностики и лечения (УКФЛ) на титульный лист истории болезни и статистическую карту с личной надписью.

Заведующий отделением является должностным лицом и несет полную юридическую ответственность за лечение больного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: