Учебное пособие для студентов и 3 страница

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

Положение нижней границы легких может изменяться в зависи­мости от конституциональных особенностей организма. У лиц асте­нического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, а у лиц гиперетенического тело­сложения – несколько выше. Нижняя граница легких временно сме­щается вверх у женщин в последние месяцы беременности. Положе­ние нижней границы легких может меняться и при патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафра­гме, органах брюшной полости. Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюш­ной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней грани­цы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыханий (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс).

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин:

1. от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соеди­нительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепен­ному спадению легкого – ателектазу;

2. от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;

3. от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе.

Двухстороннее смещение нижней границы вверх может быть при скоп­лении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха (метеоризм).

Уменьшение активной подвижности легочного края наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков, а также при болевом синдроме (перелом ребер, миозит, сухой плеврит, межреберная невралгия), высокого стояния диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, значительное увеличение органов брюшной полости).

Оснащение, средства наглядности:

таблицы, слайды, муляжи.

План самостоятельной работы:

1. Под контролем преподавателя определить форму и симметричность грудной клетки, дать характеристику дыхания (тип дыхания, глубина, ритм, частота). Определить голосовое дрожание над всей поверхностью груд­ной клетки в симметричных местах.

2. Под контролем преподавателя провести топографическую перкуссию легких: определить высоту стояния верхушек спереди и сзади с обе­их сторон, ширину полей Кренига, определить нижние границы правого и левого легкого по топографическим линиям, определить подвижность нижнего легочного края по передней или средней аксиллярной линии.

Контрольные задания:

1. Соотношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки равно 0,9. Как называется такая форма грудной клетки?

2. Как изменяется высота стояния верхушек легких и положение ниж­них границ при эмфиземе легких?

3. Какие заболевания легких приводят к уменьшению их экскурсии?

Литература:

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Руководства к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней /под ред. О.Д. Довгелло и др./ Минск, "Вышейшая школа", 1986.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.

ЗАНЯТИЕ 7.

Тема: Сравнительная перкуссия грудной клетки. Методика сравнительной перкуссии грудной клетки, условия появления патологических вариантов перкуторного звука.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику сравнительной перкуссии грудной клетки и условия появления изменения перкуторного звука над легочной тканью; уметь: проводить сравнительную перкуссию лёгких и выявлять патологические изменения перкуторного звука при раз­личных заболеваниях; быть ознакомленным: с заболеваниями, при которых наблюдается изменение перкуторного звука.

Вопросы для теоретической подготовки:

Задачи сравнительной перкуссии грудной клетки, методика её проведения. Условия укорочения легочного звука. Условия появления тимпанического оттенка легочного звука. Варианты тимпанического перкуторного звука (металлический, притупленный тимпанит, коробочный перкуторный звук) и условия их появления.

Содержание:

Сравнительная перкуссия проводится с целью сравнения перкутор­ного звука в симметрично расположенных участках грудной клетки. Характер перкуторного звука определяется воздушностью, массой и свойствами легочной ткани. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется над правой верхушкой лёгкого, над верхними до­лями лёгких, в правой подмышечной области, поскольку рядом рас­полагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилежит желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук.

Условия появления тупого перкуторного звука:

I. Причины, связанные с патологией легочной ткани:

1) инфильтрация легочной ткани:

а) крупозная пневмония в ста­дии опеченения, отёк лёгких в стадии разгара;

б) туберкулёз в стадии инфильтрации;

в) рак лёгкого в стадии инфильтрации;

г) инфаркт лёгкого;

д) очаговая пневмония при наличии сливных очагов;

2) наличие в лёгких полости, заполненной секретом:

а) каверны при туберкулёзе;

б) абсцесс лёгкого;

в) множественные бронхоэктазы;

3) рубцовые изменения в лёгких:

а) пневмосклероз или пневмофиброз;

4) наличие ателектаза (спадение легкого);

а) обтурационный ателектаз;

б) выраженный компрессионный ателектаз.

II. Внелегочные причины появления тупого перкуторного звука:

1) накопление жидкости в плевральной полости:

а)экссудативный плеврит

б) гемоторакс;

в) пиоторакс;

г) транссудат в плевральной полости;

2) утолщение листков плевры:

а) отложение фибрина на плевральных листках;

б) наличие плевральных спаек;

3) избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, мышц плечевого пояса;

4) значительное увеличение сердца;

5) увеличение лимфоузлов средостения;

6) значительное расширение аорты.

Условия появления тимпанического перкуторного звука:

1) наличие полости, заполненной воздухом (размеры полости должны

быть не менее 6 см);

2) пневмоторакс;

3) снижение эластичности легочной ткани (невыраженный компрессионный ателектаз);

4) одно­временное наличие жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и разрешения, отёк лёгких в стадии разреше­ния).

Разновидности тимпанического перкуторного звука:

1) металлический перкуторный звук определяется над крупной полостью, заполненной воздухом, с плотными стенками, расположенной субплеврально;

2) коробочный перкуторный звук наблюдающийся при эмфиземе лёгких;

3) притупленный тимпанит;

а) при невыраженном компрессионном ателектазе;

б) при крупозной пневмонии в стадии прилива и разрешения;

в) при отёке лёгких в начальной стадии и стадии разрешения.

План самостоятельной работы:

Под контролем преподавателя провести сравнительную перкуссию грудной клетки у здоровых лиц (студентов группы). У курируемых боль­ных выяснить жалобы, провести осмотр, пальпацию и сравнительную пер­куссию грудной клетки.

Определить характер перкуторного звука над всей грудной клеткой, обнаружить его локальные изменения. Сопоставляя данные сравнитель­ной перкуссии с данными осмотра и пальпации грудной клетки, дать оценку полученным результатам. Записать полученные данные.

Примеры записи полученных результатов:

1) Над грудной клеткой определяется коробочный звук на всем Про­тяжении; 2) Над легочными полями ясный легочный звук, слева по лопа­точной линии ниже уровня VII ребра определяется притупление перкуторного звука.

Контрольные задания:

1. При сравнительной перкуссии грудной клетки слева ниже уровня у ребра по среднеключичной и передней аксиллярной линии обнаружен тимпанит. Является ли это признаком патологии?

2. Больной получил травму грудной клетки. Жалуется на боли в груд­ной клетке, резкую одышку. При осмотре грудной клетки обнаружена небольшая рана в III межреберье справа по среднеключичной линии. При перкуссии грудной клетки слева определяется ясный легочный звук, справа – тимпанический перкуторный звук на всем протяжении. Как оце­нить полученные данные?

3. Больной жалуется на кашель с отделением большого количества гнойной мокроты с прожилками крови. Температура послабляющая. При перкуссии грудной клетки на фоне ясного легочного звука в III межре­берье справа определяется участок металлического перкуторного звука. О каком заболевании следует думать?

Оснащение, средства наглядности:

Таблицы, муляжи, компьютерная графика.

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний (прилагаются).

Вопросы для самостоятельной работы:

Отработка методики сравнительной перкуссии лёгких с целью выявления патологии у больных с заболеваниями лёгких и плевры во внеурочное время.

Литература:

Основная:

А.Л. Гребенёв, Пропедевтика внутренних полезней. Москва. "Медицина", 1995г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко и др.) Москва, "Медицина", 1989,

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.). Минск, "Вышейшая школа", 1986.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев. "Вища школа". 1972.

ЗАНЯТИЕ 8.

Тема: Аускультация легких. Нормальные дыхательные шумы.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику аускультации легких, происхож­дение везикулярного и бронхиального дыхания, изменение их в пато­логии; уметь: различать при аускультации нормальный дыхательные шумы и патологические виды дыхания (жесткое, ослабленное, преры­вистое, бронхиальное, металлическое, амфорическое); быть ознаком­ленным: с методикой аускультации легких и синдромами поражения аппарата дыхания.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие об аускультации. Основоположники метода аускультации. Методика и порядок аускультации. Нормальные дыхательные шумы везикулярное и бронхиальное дыхание, механизм их образования. Причины усиления и ослабления везикулярного дыхания физиологи­ческие и патологические. Условия появления патологического бронхиального дыхания, разновидности бронхиального дыхания (амфорическое, металлическое). Бронхофония, методика определения, диагностическая ценность.

Содержание:

Аускультация - это выслушивание звуковых явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно, или с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа.

Аускультация была известна в глубокой древности. Гиппократ описал шум плеска при сотрясении грудной клетки больного с гидропневмотораксом. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея. В ХVII столетии аускультацией занимался Гук, однако впервые дета­льно и научно разработал этот метод Рене Лаеннек (1816). Он же впервые предложил стетоскоп, причем его моделью была трубка из свер­нутой бумаги.

Различают непосредственную и посредственную аускультацию. Непосредственная проводится путем прикладывания уха к грудной клетке, она дает возможность быстро составить представление о большой площади выслушивания легких, меньше искажает звук. Недостатком этого метода следует считать негигиеничностъ, а также невозможность выслушать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные пространства, а также изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

Посредственная аускультация - это метод выслушивания боль­ного с помощью стетоскопа, фонендоскопа. Он гигиеничен, удо­бен, дает возможность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии.

Правила и техника аускультации.

1. Лучше выслушивать больного в положении сидя, при этом мак­симально расслабляются дыхательные мышцы. Можно выслушивать и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда обморок.

2. Стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки.

3. Выслушивание производят в различные фазы дыхания - на вдохе, на выдохе, иногда при покашливании.

4. В случае резко развитой волосистости кожных покровов участок кожи, где производится выслушивание, увлажняется водой.

При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы - везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушиваемое над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное дыхание возникает, в результате колебания эла­стических элементов альвеолярных стенок в момент заполнения аль­веол воздухом, выслушивается на вдохе и в первую треть выдоха. Это легкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий букву “Ф”, произносимую на вдохе.

Бронхиальное дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, определяется как на вдохе, так и на выдохе, напоминает звук “Х”, так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе стано­вится более сильным, грубоватым и продолжительным.

Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков).

Изменения везикулярного дыхания бывают физиологические и па­тологические.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или ожирения.

В патологических условиях ослабление везикулярного, дыхания наблюдается при чрезмерном скоплении жидкости иди воздуха в полости плевры по типу плащевого плеврита, при эмфиземе, снижении эластичности легочной ткани, обтурационном ателектазе, сильной слабости, адинамии больного, при миозитах, межреберной невралгии, переломе ребер.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной стенкой, преимущественно астенического тело­сложения, а также у детей и юношей (пуэрильное дыхание) и при тяжелой физической работе.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происхо­дить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Жесткое дыхание с более сильным и продолжительным выдохом встречается при бронхитах, бронхопневмониях, когда просвет бронхов сужен из-за наличия в них секрета, бронхоспазма или воспалительного отека.

Саккодированное или прерывистое дыхание характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде отдельных прерывистых вдохов с паузами между ними. Наблюдается при, прослуши­вании больного в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи, при воспалительном процессе в мелких бронхах.

Систолическое усиление везикулярного дыхания выслушивается вблизи от сердца по краю кардиальной вырезки слева. Оно объясня­ется тем, что при каждой систоле из-за уменьшения объема сердца освобождаются от сдавливания прилегающие к нему участки легкого, которые заполняются воздухом, что дает характерный шум.

При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может про­слушиваться бронхиальное дыхание.

Основным условием образования бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнени­ем альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, в стадии опеченения, туберкулез в стадии инфильтрации и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавливанием альвеол при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной (пневмосклероз, карнификация доли легкого).

Патологическое бронхиальное дыхание, можно выслушать и при образований в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и заполненной воздухом, сообщающейся с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

- амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной поло­сти диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся - узким просветом с бронхом;

- металлическое дыхание характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Его можно выслушать при открытом пневмотораксе;

- стенотическое дыхание наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и не близко друг от друга. Фаза вдоха при этом носит черты везикулярного, фаза выдоха - бронхиального ды­хания.

Бронхофония. Проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Определяется методом аускультации. При исследовании бронхофонии произносят шепотом слева, со­держащие шипящие ("чашка чая"). В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается как неясное бормотание, одинаковое с обеих сторон в симметричных точках. В па­тологии, при уплотнении легочной ткани, слова слышны отчетливо – положительный симптом бронхофонии.

Усиление проведения голоса – усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легком, связанных со свободным бронхом, резонирующих и усиливающих звуки, при этом слова четко различаются.

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записью нормальных дыхательных шумов и патологическими видами дыхания.

План самостоятельной работы:

1) С помощью повторного сопоставления характера, особенностей звучания и соотношения длины вдоха и выдоха над трахеей и над различ­ными участками грудной клетки у студентов группы научиться распозна­вать различные виды дыхания; 2) путем выслушивания демонстрируемых больных научиться выявлять патологические изменения дыхания (ослаб­ленное дыхание, жесткое, патологическое бронхиальное дыхание).

Выслушивание проводить в положении сидя или стоя (если позволяет состояние больного), помнить, что при гипервентиляции у больного мо­жет возникнуть головокружение и потеря сознания.

Контрольные задания:

1. Перечислить данные физикальных исследований при наличии жид­кости в плевральной полости.

2. При осмотре грудной клетки отмечено уменьшение в объеме ее правой половины. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыха­ния, Над нижней долей правого легкого голосовое дрожание не опре­деляется, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Какой патологический процесс вы можете предположить?

3. При аускультации легких справа в подключичной области участок амфорического дыхания, на остальном протяжении дыхание везикуляр­ное. Какая причина локального изменения дыхания?

Литература

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др./ Москва, "Медицина", 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас по ред. А.З. Струтинского и др. Москва, РГМУ,1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев "Вища школа", 1972.

ЗАНЯТИЕ 9.

Тема: Аускультация легких. Патологические дыхательные шумы. 1 занятие. Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патоло­гические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых боль­ных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушива­ются патологические дыхательные шумы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мел­ко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.

Содержание:

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, ко­торое, вызвано: - спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; - набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; - скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возник­новение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслу­шиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, кре­питация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучны­ми (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окру­жающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явле­ние, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроиз­водится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

1) после кашля хрипы изме­няются, шум трения плевры нет;

2) при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;

3) крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;

4) при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновремен­ном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропнев­мотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сооб­щается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырча­тые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасаю­щейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и вы­доха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

План самостоятельной работы:

Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межло­паточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнару­женные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализа­цию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки ключицы или ребра, на задней по­верхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических ды­хательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хри­пов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жест­кое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Контрольные задания:

1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?

2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.

3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?

4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?

Оснащение и средства наглядности:

Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.

Вопросы для самостоятельной работы:

Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.

Литература:

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: