Учебное пособие для студентов и 8 страница

Изменение временных интервалов между тонами удобно проводить по максимальным осцилляциям. Интервал Q–I тон измеряется от начала зубца Q (или R) до начала центрального сегмента I тона на верхушке сердца (в норме он составляет 0,04-0,06 сек).

При наличии шумов указать, в какую фазу деятельности сердца они регистрируются. Для систолических шумов определить, занимают ли они всю систолу или часть ее. Для диастолических шумов важно указать их начало: сразу за II тоном или с интервалом после него, в какой фазе регистрируется шум (протодиастола, мезодиастола, пресистола). Описать конфигурацию шума, найти все точки его регистрации и точку максималь­ной выраженности, что позволяет решить вопрос о его происхождении и проведении в другие точки. Дать частотную характеристику шумов.

Примеры записи полученных результатов: на верхушке сердца I тон большой амплитуды, высокочастотный, отношение ко II тону, как 3:1. На легочной артерии регистрируется расщепление II тона 0,05 сек, не свя­занное с дыханием. Легочной компонент II тона по амплитуде превышает аортальный. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, нарастая в пресистоле.

Контрольные задания:

1. Нарисовать ФКГ при митральном стенозе.

2. Нарисовать ФКГ при недостаточности митрального клапана.

3. Нарисовать ФКГ при аортальном стенозе.

4. На аорте регистрируется низкоамплитудный высокочастотный диастоличес-кий шум, занимающий всю диастолу. Какие еще патологиче­ские изменения на ФКГ будут в данном случае? Для какого порока это характерно?

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.) Минск, "Вышейшая школа", 1986

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней Киев "Вища школа" 1972 г.

ЗАНЯТИЕ 23.

Тема: Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятая: знать: методы исследования сердечно-сосудис­той системы; уметь: проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца и сосудов; выявлять патологические изменения ЭКГ, ФКГ и объяснять их происхождение; быть ознакомленным: со значимостью физикальных и инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

см. занятия № 11-22.

Содержание:

см. занятия № 11-22.

.

План самостоятельной работы:

Самостоятельная работа у постели больного должна включать анамнез, жалобы, опрос по системам, анамнез болезни, анамнез жизни. При этом особое внимание уделяется детализации главных жалоб (боль в сердце, головная боль, одышка, отеки). Затем проводится физикальное исследование больного – осмотр общий и местный, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов. Измеряется артериальное давление, определяется пульс и его свой­ства. Все данные оформляются в виде фрагмента истории болезни.

Оснащение и средства наглядности:

Электрокардиограммы, фонокардиограммы курируемых больных

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболевание внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х. Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972

ЗАНЯТИЕ 24.

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие.

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: методику осмотра живота, поверхностной и глу­бокой пальпации органов брюшной полости и их диагностическое значение; уметь: выявлять патологические изменения при осмотре живота. Освоить методику поверхностной пальпации живота и глубокой методической пальпа­ции органов брюшной полости; быть ознакомленным: со значимостью ос­мотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной систе­мы.

План и организационная структура занятия

Организационные мероприятия - 5 мин.

Контроль и коррекция исходного уровня знаний -15 мин.

Курация тематических больных - 60 мин.

Контроль итогового уровня знаний, анализ достижения цели, задание на следующее занятие - 10 мин.

Вопросы для теоретической подготовки:

Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагности­ческое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы же­лудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки.

Содержание.

Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном по­ложении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по мето­ду Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы иссле­дующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает паль­пацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематиче­ская - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селе­зенка и почки.

Методика пальпации. Первый момент - установка рук врача. Второй мо­мент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, конси­стенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность.

Сигмовидную кишку удается пропальпировать в 90-95% случаев. В нор­ме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладко­го плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сто­рону на 3-5 см.

В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно на­пряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки при­меняется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию.

Нижнюю границу желудка можно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощу­пать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится одной правой ру­кой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже боль­шой кривизны желудка.

По В.П. Образцову, нормальна печень прощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствитель­ный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и со­ставляют в среднем 9x8x7.

Пальпация селезенки проводится и положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводит­ся в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость опреде­ляется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

Пальпировать почки нужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже по­следнего ребра). Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они уве­личены или опущены.

План самостоятельной работы:

Провести осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положе­нии (если позволяет состояние больного). Обратить внимание на его размеры, симметричность, участие в акте дыхания, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Оценить состояние пупочного кольца. При увеличении живота определить возможную причину его увеличения (ожирение, асцит, увеличение органов). Для выявления асцитов использо­вать метод перкуссии, определить симптом баллотирования. Провести поверхностную пальпацию живота. Определить напряжение мышц пе­редней брюшной стенки, наличие болезненности. С помощью глубокой пальпации найти и определить свойства сигмовидной кишки, нисходящего отрезка поперечно-ободочной кишки, слепой кишки, восходящего отрезка толстой кишки, поперечно-ободочной кишки. Определить нижнюю гра­ницу желудка, пропальпировать большую кривизну желудка, привратник. Пропальпировать печень и дать характеристику ее нижнего края.

Перкуторно определить верхнюю границу печеночной тупости по правой срединноключичной линии, по передней срединной линии, по левой ре­берной дуге, сделать отметку найденных границ, определить размеры печени. Провести бимануальную пальпацию селезенки и ее перкуссию по средней подмышечной линии. Провести бимануальную пальпацию почек. Полученные результаты записать по схеме, приведенной в истории бо­лезни.

Примеры, записи полученных результатов:

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентиро­вочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой паль­пации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пре­делах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде ци­линдра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, без­болезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезнен­ного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кри­визна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.

Контрольные задания:

1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости.

2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли это признаком патологии?

3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени?

4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову.

Оснащение, средства наглядности:

Учебный кинофильм – «Исследование органов брюшной полости», компьютерная анимация.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник -4-е изд. - М. Медицина, 1995.

2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болез­ней. Минск: Вышейшая школа, 1986.

2. А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М,: Медицина, 1975.

3. Н.Д. Стражеско. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. Киев, 1951.

ЗАНЯТИЕ 25.

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 2-е занятие (пальпация органов брюшной полости в условиях патологии).

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать - диагностическое значение осмотра, поверхно­стной и глубокой пальпации органов брюшной полости у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта; уметь - выявлять патологические изменения при осмотре живота, поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости; быть ознакомленным - со значимостью осмотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр живота, его роль в выявлении патологии со стороны органов брюшной полости. Пальпация отрезков кишечника при их поражении (колиты, опухоли). Желудок. Возможные отклонения от нормы со стороны желудка при пальпации (опущение, болезненность, опухоли). Печень, ее изменения в усло­виях патологии. Селезенка, изменение ее размеров и пальпаторные особенности при поражении (форма, край, консистенция, чувствительность). Почки.

Содержание:

Исследование органов брюшной полости начинается с общего осмотра и осмотра живота больного.

Форма живота зависит от конституции больного. Увеличение живота может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение разме­ров живота наблюдается при ожирении, беременности, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Неравномерное (асиммет­ричное) выпячивание бывает при значительном увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах (яичника, поджелудочной железы). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении или тромбозе воротной вены) на передней брюшной стенке отчетливо просматриваются венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно ("голова медузы"). При осмотре живота можно также выявить грыжевые выпячивания, видимую перистальти­ку кишечника (при непроходимости кишечника), послеоперационные рубцы.

При воспалении толстого кишечника (колитах) его отделы при глубокой пальпации болезненны и урчащие, что обусловлено скоплением в кишке газов и жидкого содержимого. При злокачественных новообразованиях отрезки толстого кишечника плотные, бугристые, малоподвижные. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Во время пальпации области живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Опущение или расширение желудка диагностируется при определении нижней границы желудка, которая при этих состояниях может лежать ниже пупка.

Смещение верхней границы печени вверх или вниз чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, пневмото­ракс, экссудативный плеврит и др.). Смещение нижней границы вверх имеет место при уменьшении печени в размерах и при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит). Смещение нижней границы печени вниз, как правило, на­блюдается при увеличении органа (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сер­дечно-сосудистой недостаточности). Болезненность печени характерна при переходе воспалительного процесса на капсулу печени или при быстром рас­тяжении капсулы в результате увеличения органа в размерах. При гепатитах и хронической застойной печени ее край болезненный, закругленный, несколько плотноватой консистенции; при циррозе печени ее край - острый, плотный, поверхность - ровная или мелкобугристая; опухолевом поражении - поверх­ность печени крупнобугристая, край плотный, неровный.

Селезенка доступна пальпации при значительном увеличении или опуще­нии органа. При циррозе печени, лейкозах, амилоидозе селезенка плотной консистенции, а при острых инфекционных заболеваниях и особенно сепсисе она мягкая, тестоватая. При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна, но при перисплените и при быстром увеличении из-за растя­жения капсулы становится болезненной. Бугристость ее поверхности наблю­дается при сифилисе, кистах и опухолях селезенки.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе (водянка), поли-кистозе, при опухоли (гидронефрома). При злокачественной опухоли почки теряют подвижность, вследствие прорастания опухолью окружающих тканей, ее поверхность становится неровной, консистенция - плотной.

План самостоятельной работы:

Провести обследование курируемых больных по плану занятия 24. При пальпации кишечника обратить внимание на консистенцию его отрез­ков, их диаметр, подвижность, наличие болезненности, урчание. При пальпации желудка обратить внимание на положение его нижней гра­ницы, болезненность, наличие уплотнений над проекцией желудка. Оп­ределить размеры печени, особенности ее края (толщина, форма, плот­ность, болезненность), поверхность (гладкая, бугристая).

Провести перкуссию селезенки по средней подмышечной линии и бимануальную пальпацию ее края. Указать с какого ребра селезенки опре­деляется перкуторно. Если селезенка пальпируется, то указать располо­жение нижнего полюса, плотность, болезненность. Полученные результа­ты сравнить с нормой, записать по схеме, приведенной в истории болезни.

Примеры записи полученных результатов:

1) При поверхностной пальпации выявлено напряжение мышц брюш­ной стенки, резкая болезненность по всему животу.

2) Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Край ее обыч­ной консистенции, закруглен, болезненный.

Контрольные задания:

1. При пальпации кишечника определяется сигмовидная кишка диа­метром около 1 см, очень плотная, болезненная. О какой патологии сле­дует думать?

2. Больной, жалуется на «голодные» боли, купирующиеся приемом пи­щи. При осмотре: больной пониженного питания, видна перистальтика желудка. О каком заболевании можно думать?

3. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, значительно уплотнена, болезненная, поверхность ее мелкобугристая. О каком поражении печени можно думать?

Оснащение, средства наглядности:

См. к занятию №24

Литература.

См. список литературы к занятию №24.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Занятие 1. Знакомство с устройством больницы, основной медицинской документацией. История болезни, ее разделы и правила составления

Занятие 2. Анамнез. Жалобы и опрос по системам

Занятие 3. Анамнез болезни и жизни

Занятие 4. Собирание анамнеза у постели больного

Занятие 5. Внешний осмотр больного

Занятие 6. Осмотр и пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия грудной клетки

Занятие 7. Сравнительная перкуссия грудной клетки. Методика сравнительной перкуссии грудной клетки, условия появления патологических вариантов перкуторного звука

Занятие 8. Аускультация легких. Нормальные дыхатель­ные шумы

Занятие 9. Аускультация легких. Патологические дыха­тельные шумы. I занятие

Занятие 10. Аускультация легких. Патологические дыха­тельные шумы. 2-е занятие.

Занятие 11. Осмотр и пальпация области сердца и со­судов. Перкуссия сердца. I занятие

Занятие 12. Перкуссия сердца. 2-е занятие

Занятие 13. Аускультация сердца. Нормальные тоны

Занятие 14. Аускультация сердца. 2-е занятие. Изме­нение тонов

Занятие 15. Аускультация сердца. Шунты. 1-е занятие

Занятие 16. Аускультация сердца. Шумы. 2-е занятие..

Занятие 17. Аускультация сердца. 3-е занятие. Компьютерный контроль

Занятие 18. Исследование пульса и артериального давления

Занятие 19. Электрокардиограмма в норме.

Занятие 20. Электрокардиограмма в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости

Занятие 21. Электрокардиограмма в патологии. Нарушение Функции проводимости

Занятие 22. Фонокардиограмма в норме и патологии

Занятие 23. Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы

Занятие 24. Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие

Занятие 25. Пальпация органов брюшной полости. 2-е занятие (пальпация органов брюшной полости в условиях патологии)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: