Учебное пособие для студентов и 4 страница

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.

ЗАНЯТИЕ 10.

Тема: Аускультация легких. Патологические дыха­тельные шумы. 2-е занятие. Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику физикального исследования лег­ких, дифференцировать нормальные и патологические дыхательные шумы; уметь: самостоятельно проводить физикальное исследование легких (осмотр грудной клетки, пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию, аускультацию) и оценивать полученное результаты.

Вопросы дня теоретической подготовки:

Смотри занятия № 6, 7, 8, 9.

План самостоятельной работы:

Самостоятельно собрать анамнез у больного с легочным заболеванием. Провести у курируемого больного, физикальное. исследование легких (осмотр грудной клетки, пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию, аускультацию). Полученные данные записать по схеме соот­ветствующего раздела истории болезни (форма записи занятий 5, 6, 7, 8).

Контрольные задания см. к занятиям № 6-9.

Литература:

Смотрите занятия №№ 6-9.

ЗАНЯТИЕ 11.

Тема: Осмотр и пальпация области сердца и сосудов. Перкуссия сердца. 1 занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации области сердца и сосудов в норме и патологии; перкуссию – определение границ сердца в норме; уметь: провести осмотр, пальпацию и перкуссию области сердца и сосудов с целью правильной постановки диагноза; быть ознакомленным: со значимостью осмотра, пальпации и перкуссии области сердца и сосудов в патологии сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр и пальпация сосудов, эпигастральная пульсация. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок, его локализа­ция и свойства. Изменение свойств верхушечного толчка в патологии.

"Кошачье мурлыканье", его виды, условия появления, диагностическая значимость. Методы перкуссии сердца, правила перкуссии. Отно­сительная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие границы относительной сердечной тупости. Абсолютная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие абсолютную сердеч­ную тупость.

Содержание:

При недостаточности клапанов аорты можно наблюдать выражен­ную пульсацию сонных артерий – "пляску каротид", синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе; наблюдается также капиллярный пульс.

Во втором межреберье справа от грудины выявляется пульса­ция при аневризме аорты. Слева от грудины видимая пульсация вызы­вается расширенным легочным стволом у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке.

Положительный венный пульс на яремных венах наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана. Надчревная пульсация может быть обуслов­лена гипертрофией и дилятацией правого желудочка (сердечный толчок); пульсацией брюшной аорты, а также печёночной пульсацией. Пульсация

печени может быть истинной (артериальной или венозной) и передаточной.

Верхушечный толчок можно обнаружить в V м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Он имеет следующие свойства: площадь, высоту, силу, резистентность. В норме его площадь 2 см. Верхушечный толчок может быть разлитым или ограниченным. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка обусло­влена сократительной способностью миокарда левого желудочка – уве­личивается при его гипертрофии (усиленный верхушечный толчок). Резистентность верхушечного толчка увеличивайся при гипертрофии левого желудочка. Смещение верхушечного толчка может зави­сеть от изменений самого сердца или окружавших его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево, при расшире­нии правого желудочка верхушечный толчок может сместиться влево, т.к. левый желудочек оттесняет расширенным правым желудочком в левую сторону. На положение верхушечного толчка влияет диафрагма. Увеличение дав­ления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) вызывает смещение толчка вверх и влево, т.к. сердце при этом зани­мает горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы (при похудании, висцероптозе) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, т.к. сердце занимает вертикальное положение. При наличии выпота или воздуха в плевральной полости верхушечный толчок смещается ж противоположную сторону; плевроперикардиальные спайки и сморщивание лёгкого смещают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает.

Систолическое "кошачье мурлыканье" определяется во II межреберье справа от грудины при аортальном стенозе, диастолическое – на вер­хушке сердца при митральном стенозе. Вибрация грудной стенки вызывает низкочастотный колебательный шум.

Методом перкуссии можно определить зону проекции сердца и его отдельных камер на переднюю грудную стенку, а также положение и конфигурацию сердца и сосудистого пучка. При перкуссии сердца, при­крытого лёгкими, образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется относительной тупостью сердца. При перкуссии над участком сердца, не прикрытого лёгкими, определяется абсолютно тупой звук. Эту зону называют абсолютной сердечной тупостью. Относительная тупость является проекцией передней стенки сердца на грудную кле­тку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная – перед­ней поверхности сердца, не прикрытой легкими.

Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положении больного – в вертикальном положении размеры сердечной тупости меньше, чем в горизонтальном.

Правый контур относительной тупости и сосудистого пучка об­разован верхней полой веной и правым предсердием; левый контур образован левой частью дуги аорты, легочным стволом, ушком лево­го предсердия и левым желудочком.

Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца проводят по правилам топографической перкуссии, используя тихую и тишайшую перкуссию в следующем порядке: правая, левая, верхняя. Правая граница относительной тупости расположена по правому краю грудины. Левая расположена на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя – верх­ний край III ребра.

Правая граница абсолютной тупости в норме расположена по левому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой границы относи­тельной сердечной тупости, а верхняя – на уровне хряща IV ребра. Абсолютная тупость образована правым желудочком. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины на уровне вторых межреберий: его поперечные составляет 5-6 см.

План самостоятельной работы:

При осмотре: обратить внимание на наличие выпячиваний или втяжений в области сердца, оценить видимые пульсации (верхушечный тол­чок, пульсация сонных артерий и др.). Обратить внимание на наличие пульсаций в необычных местах (во 2-м межреберье, в яремной ямке, пульсации периферических артерий).

Обратить внимание на возможное набухание яремных вен, их пуль­сацию, расширение вен на передней брюшной стенке.

При наличии пульсации в эпигастральной области, уточнить ее проис­хождение с помощью диагностических приемов.

При пальпации: найти верхушечный толчок и оценить его локализа­цию, силу, ширину, высоту. Проверить наличие симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца. Найти сердечный тол­чок, сравнить полученные данные с нормой.

При перкуссии после определения по правой среднеключичной ли­нии верхней границы печеночной тупости, определить границу относительной сердечной тупости справа, по левой окологрудинной линии – верх­ней, по V межреберью слева на уровне верхушечного толчка – левой.

Определить границы абсолютной сердечной тупости: правой-, левой-, верхней-.

Определить контуры сердца и ширину сосудистого пучка.

Контрольные задания:

1. Назвать возможные причины появления, эпигастральной пульсации.

2. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. О гипертрофии и дилятации какого отдела сердца это говорит?

3. При каких заболеваниях может появляться сердечный толчок?

4. При определении контуров сердца посредством перкуссии получены следующие данные:

справа

1 межреберье — правый край грудины

2 межреберье — правый край грудины

3 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

5 межреберье — правый край грудины

слева

1 межреберье — левый край грудины

2 межреберье — левый край грудины

3 межреберье — левая окологрудинная линия

4 межреберье — левая среднеключичная линия

5 межреберье — на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии

Как называется такая конфигурация сердца?

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц, муляжей и рентгенограмм при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней (поп ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, "Медицина", 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1975.

ЗАНЯТИЕ 12.

Тема: Перкуссия сердца. 2-е занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методику перкуссии сердцу; факторы, влия­ющие на изменения границ сердца в норме и патологии и состояния, их вызывающие; уметь: проводить перкуссию сердца и различать патологию, характерную для различных заболеваний; быть озна­комленным: с заболеваниями, при которых отмечается смещение границ сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Факторы, влияющие на изменения границ сердца в норме и патологии. Физиологическое увеличение границ абсолютной тупости сердца. Физиологическое уменьшение границ абсолютной тупости сердца. Физиологическое смещение границ относительной тупости сердца. Причины, вызывающие изменения границ абсолютной сердеч­ной тупости в патологии. Причины, вызывающие изменения границ относительной сердечной тупости в патологии, конфигурации сердца.

Содержание:

Изменение границ относительной и абсолютной тупости сердца зависит от высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких.

Физиологическое увеличение границ абсолютной тупости сердца происходит при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклоне верхней части туловища вперед.

Физиологическое уменьшение границ абсолютной тупости серд­ца имеет место при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе.

Физиологическое смещение границ относительной тупости серд­ца влево наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, беременность, асцит, метеоризм). В этом случае сердце принимает более горизонтальное положение.

Физиологическое смещение границ относительной тупости серд­ца вправо возникает при опущении диафрагмы, что наблюдается при астеническом типе телосложения, энтероптозе, эмфиземе легких, в связи с чем сердце принимает более вертикальное положение так называемое «висячее» или «капельное сердце».

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца имеет место при эмфиземе легких, пневмотораксе, при накоплении воздуха в около­сердечной сумке (пневмоперикард).

Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при больших опухолях заднего средостения, сморщивании передних краев легких, экссудативном плеврите слева, воспалительном уплот­нении передних краев легких, а также при накоплении жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит, гемоперикард).

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит за счет дилятации полостей сердца, и в незначительной степени обусловлено гипертрофией мио­карда.

Изолированное смещение правой границы относительной тупо­сти сердца происходит при расширении пра­вого желудочка, что встречается при митральном стенозе, легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии.

Изолированное смещение левой границы относительной тупости сердца происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка, что имеет место при эссенциальной или симптоматической артериа­льной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, ишемической болезни сердца, при выраженном увеличении пра­вого желудочка.

Смещение границ относительной тупости сердца вверх имеет место при значительном расширении левого предсердия, что бывает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

При выраженной сердечной декомпенсации (клапанные пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз) смещение границ относи­тельной тупости сердца происходит во все стороны ("бычье серд­це").

Для определения конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контуры относительной тупости сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ле­вым желудочком отчетливо определяется тупой угол, так называ­емая талия сердца. В патологических условиях, при расширении от­делов сердца, различают митральную и аортальную его конфигура­цию. Митральная конфигурация сердца выявляется при митральном стенозе (талия сердца сглаживается за счет дилятации левого пред­сердия). Аортальная конфигурация сердца выявляется при аортальных пороках: талия сердца подчеркнута за счет дилятации левого же­лудочка.

План самостоятельной работы:

У курируемого больного провести осмотр области сердца и сосудов, выявить возможные изменения (наличие выпячиваний, пульсаций). Про­вести пальпацию сердца, оценить свойства верхушечного толчка. Опре­делить границы относительной и абсолютной сердечной тупости и запи­сать результаты по схеме, приведенной в занятии 10.

­Доложить полученные результаты преподавателю, дать оценку полу­ченным данным.

Контрольные задания:

1. Для какого порока сердца характерно диастолическое «кошачье мур­лыканье»? Какие еще данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца характерны для этого порока?

2. Какие данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца выявляются у больного с систолическим «кошачьим мурлыканьем»? Для какого поро­ка сердца характерен этот симптом?

3. При осмотре и пальпации области сердца в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии определяется ослабленный верхушечный толчок, шириной 3 см. Как называется и о чем свидетельствует такое изменение верхушеч­ного толчка?

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация рентгенограмм, таблиц, муляжей при различных заболеваниях, сопровождающихся изменением размеров сердца.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко А.Л. Гребенева и др. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1975

З.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972

ЗАНЯТИЕ 13.

Тема: Аускультация сердца. Нормальные тоны.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознаком­ленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушива­ния клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.

Содержание:

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускульта­ции. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к груди­не хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком распо­ложении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

1) для митрального кла­пана – область верхушечного толчка;

2) для трехстворчатого кла­пана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;

3) клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;

4) для клапана легочного ствола место наилуч­шего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;

5) при недоста­точности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выс­лушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:

1) мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;

2) клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;

3) сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с) и более высокий.

II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компо­нент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:

1) I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.

2) I тон следует после большой паузы, а II – после малой.

3) I тон более продолжительный, чем II.

4) I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сон­ной артерии, а II – не совпадает.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассив­ном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.

План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце по­очередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменять­ся в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.

Контрольные задания:

1. Перечислить компоненты I тона сердца.

2. Перечислить компоненты II тона сердца.

3. Перечислить отличия I тона от II.

А. Назвать причины появления III тона.

5. Использован следующий порядок аускультации:

1 точка — верхушка сердца;

2 точка — II межреберье слева;

3 точка — II межреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, " Медицина", 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.

ЗАНЯТИЕ 14.

Тема: Аускультация сердца, 2-е занятие. Изменение тонов.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: условия изменения тонов (усиления, ослабления, расщепления, раздвоения), трёхчленный ритм (ритм галопа); уметь: выработать навыки аускультации для выявления изменения тонов; быть ознакомленным: с диагностической ценностью аускультации при заболеваниях сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Условия ослабления и усиления I тона. «Пушечный тон». Условия усиления (акцент II тона) и ослабления П тона. Условия расщепления и раздвоения I тона. Ритм галопа: виды, происхождение. Условия расщепления и раздвоения П тона. Ритм перепела.

Содержание:

Звучность сердечных тонов может зависеть от внесердечных и внутрисердечных причин. Внесердечные причины имеют место в случае чрезмерного развития подкожножировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной почести звучность тонов ослабевает. При улучшении условий проводимости звуковых колебаний (тонкая грудная клетка, сморщивание краёв легких, приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средо­стении и др.) звучность тонов сердца усиливается. Тоны сердца усиливаются за счет резонанса при расположении вблизи него больших воздушных полостей (легочная каверна, большой газовый пузырь же­лудка). Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных с миокарди­том, дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом, экссудативным перикардитом или гидроперикардом.

Внутрисердечные причины, влияющие на звучность I тона:

1) сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений (при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении звучность тонов усиливается.

2) кровенаполнение желудочков – чем оно выше, тем меньше звучность I тона, поскольку разница в напряжении миокарда в конце диастолы и начале систолы снижается.

Уменьшение кровенаполнения левого желудочка при митральном стенозе приводит к появлению громкого "хлопающего" I тона.

Пушечный тон Стражеско выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде совпадения систолы предсердий и желудочков;

3) состояние клапанного аппарата: отсутствие периода замкнутых клапанов при пороках сердца (недостаточность митрального, трехст­ворчатого, аортального или клапанов легочной артерии) приводит к ослаблению звучности I тона.

Усиление II тона может отмечаться иди над аортой, или над легочным стволом и носить название акцента II тона. В тех случаях, когда этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте II тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при артериальной гипертензии, выполнении тяжелой фи­зической нагрузки, психическом возбуждении).

Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральных пороках сердца, левожелудочковой сердечной недостаточности), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.).

Физиологический акцент II тона над легочным стволом наблю­дается у детей и подростков.

О раздвоении или расщеплении тонов сердца говорят в том случае, если увеличивается интервал между компонентами тонов и аускультативно они воспринимаются как отдельные звуки.

О раздвоении I тона говорят если интервал между компонентами более 0,07 сек. О раздвоении II тона – если интервал между компонентами более 0,05 сек. О расщеплении тонов говорят если расстояние между компонентами I тона –мене 0,07 сек. или менее 0,05 сек. для II тона. При раздвоении I тона выслушивается трёхчленный ритм, так называемый «ритм галопа».

Различают три вида ритма галопа:

1) пресистолический ритм галопа возникает при неполной атриовентрикулярной блокаде за счет отщепления предсердного компонента I тона. Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением патологического IV тона;

2) систолический ритм галопа обусловлен истинным раздвоением I тона в середине систолы при разновременном сокращении желудочков;

3) протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса миокарда желудочков. Представляет собой патологически усиленный III тон.

Все ритмы галопа лучше выслушиваются на верхушке сердца и могут быть при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, миокар­дите, сопровождающихся выраженной сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, блокадами.

Раздвоение и расщепление II тона отмечается при неодновремен­ном закрытии полулунных клапанов, при разной продолжительности диастолы желудочков и различном давлении в сосудах.

У детей и подростков может наблюдаться Физиологическое расщепление II тона, зависящее от фаз дыхания. Патологическое расщепление и раздвоение II тона часто обусловлено повышение давления в легочной артерии и более продолжительной диастолой правого желудочка, что отмечается при митральном стенозе.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исклю­чительно при митральном стенозе ч момент открытия створок митрального клапана. В норме створки открываются беззвучно. При их сращении и уплотнении, и достаточной сохранности, возникает щелчок открытия митрального клапана, который отделен от II тона коротким интервалом (0,06-0,11 с). Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, полу­чившую название "ритм перепела". "Ритм перепела" выслушивается на верхушке и в V точке.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: