Синдромы поражения мочевыделительной системы. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы.

Задача №1

На прием обратилась мать с ребенком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе. Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребенка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура. Ребенок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника.

Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, темные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60. Живот увеличен в размерах, деформирован за счет опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10х15см, безболезненна, малоподвижна.

Общий анализ крови: Hв – 108 г/л, эр. – 3,6 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,8; л. – 6,9 х 10⁹/л; п/я – 3%; с/я – 63%; э. – 5%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 56 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АСТ – 0,13 ед., АЛТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л; СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л.

Экскреторная урография: выполняется неизмененная полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется.

Обзорная рентгенография легких – без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Тактика?

5. Методика пальпации почек?

Ответы:

1. Опухоль левой почки (опухоль Вилмса).

2. Диагноз обоснован на учете данных:

жалоб (опухолевидное образование в брюшной полости)

анамнеза (синдром малых онкологических признаков)

объективного обследования (увеличение живота в размерах, деформация его за счет опухолевидного образования, пальпаторно опухоль плотная, бугристая, безболезненная, малоподвижная)

экскреторной урографии: (отсутствие функции почки слева).

3. Дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, нефросцинтиграфия, абдоминальная ангиография, КТ, МРТ, пресакральный ретропневмоперитонеум, пункционная биопсия.

4. Предоперационная химиотерапия, оперативное вмешательство (нефруретерэктомия), послеоперационные курсы химиотерапии, старшим детям – лучевая терапия.

5. Пальпацию почек проводят с обеих сторон кнаружи от латерального края прямых мышц живота. У детей грудного возраста из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров пропальпировать верхний полюс почки (обычно правой) удается чаще, чем у детей старшего возраста, у которых в норме почки не пальпируются У детей старшего возраста пальпация почки возможна в следующих ситуациях.

• Увеличение почек характерно для гидронефроза, опухоли, подковообразной почки, викарной гипертрофии единственной почки и др.

• Дистопия или патологическая смещаемость (нефроптоз, «блуждающая почка»).

• Аплазия или гипоплазия мышц передней брюшной стенки.

Пальпацию почек необходимо проводить в трех положениях (лежа на спине, лежа на боку и стоя).

Задача №2

Мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течение года. Боли умеренной интенсивности, без иррадиации. Ребенок первый в семье. Несколько отстает в развитии от сверстников. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: отец здоров, у матери – хронический пиелонефрит.

Осмотр: Самочувствие не нарушено, кожа чистая, влажная, умеренно бледная. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 100/65 мм. рт. ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В левом подреберье пальпируется безболезненное округлое образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, размерами 5х8 см. Положителен симптом 12 ребра слева.

Общий анализ крови: Hв – 112 г/л, эр. – 3,8 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,6; лейкоциты – 8,6 х 10⁹/л; п/я – 6%; с/я – 52%; э. – 3%; лимф. – 31%; мон. – 8%; СОЭ – 12мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,0; удельный вес – 1023, белок – 0,128 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 12-14 в п/з., эр. – 6-8 в п/з.

Общий анализ мочи по Нечипоренко: л. – 24000, эр. – 6000.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, АСТ – 0,15 ед., АЛТ – 0,15 ед., амилаза – 60 Ед/л., тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, Вельтмана – 5 пр., билирубин – 10 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, желчный пузырь грушевидной формы, 55 х 22 мм. Поджелудочная железа гомогенная. Селезенка гомогенная с четкими контурами. Почки: правая – 80 х 31 мм, структура гомогенная, пирамиды, чашечки, лоханка не увеличены; левая – 91 х 50 мм, пирамиды не выражены, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного тела, паренхиматозный слой умеренно истончен.

1. Поставьте синдромный диагноз.

2. Какие факторы привели к заболевнию?

3. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза?

4. Какие врожденные причины приводят к развитию данного заболевания?

5. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание?

Ответы:

1. Гидронефроз слева.

2. Диагноз поставлен на основании:

а) Периодически повторяющейся боли в животе.

Б) В левом подреберье пальпируется опухолевидное образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, безболезненное.

В) Положительного симптома 12-го ребра.

Г) Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, микрогематурия).

Д) Данных УЗИ: левая почка увеличена в размерах, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного образования, паренхиматозный слой умеренно истончен.

3. Дополнительные методы исследования:

а) Экскреторная урография.

Б) Абдоминальная ангиография.

В) Ретроградная уретеропиелография.

Г) Радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия.

Д) Доплеровское сканирование.

4. Врожденные причины развития гидронефроза:

а) Стриктура пиело-уретрального сегмента.

Б) Высокое отхождение мочеточника.

В) Добавочный сосуд в области пиело-уретрального сегмента.

Г) Эмбриональные спайки в области пиело-уретрального сегмента

д) Фиксированный перегиб мочеточника

е) Клапан в области пиело-уретрального сегмента.

5. Дифференциальный диагноз проводят с:

– опухолью почек

– поликистозом

– мультикистозом.

Задача №3

Вызов скорой помощи к мальчику 12 лет. Жалобы на неоднократную рвоту, заторможенное сознании. При осмотре состояние очень тяжелое, сознание на уровне сомноленции, рвота, клонические судороги. Известно, что ребенок накануне ночевал с друзьями на рыбалке, и мальчики сами себе варили суп из собранных в лесу грибов. Не мочился 10 часов.

1. Ваш предположительный диагноз? Клиника отравлений грибами?

2. Какое осложнение развилось у ребенка?

3. Принципы терапии.

4. Расскажите об антидотах при отравлении грибами.

5. Рассчитайте дозу реланиума для ребенка.

Ответы:

1. Отравление грибами. Бледная поганка – энтерит, гастроэнтерит, бред, адинамия, кома. Мухомор – слюнотечение, тошнота, рвота, кровавый понос, расстройство зрения, бред, галлюцинации, кома. Строчок - гастроэнтерит, гемолитическая анемия, желтуха, гематурия.

2. ОПН, олигоанурическая стадия.

3. Срочная госпитализация в ОРИТ. ИВЛ, противосудорожная терапия, промывание желудка, внутрь активированный уголь, очистительная клизма, сорбенты. Антидоты, инфузионная терапия. При падении сердечной деятельности – п/кожно 0,25-1,0 мл 10% р-ра кофеин бензоат натрия, в/мышечно 0,1% р-р адреналина гидрохлорида 0,05 мл на год жизни. кислород, ИВЛ, полиионный инфузионный р-р в/венно капельно, лазикс 1-2 мг/кг. Показан диализ.

4. Атропин 0,1%.

5. Реланиум 0,5% р-р 0,1 мл/кг. Примерная масса тела по формуле 5хп-20=5х12-20 = 40 кг. Доза 4 мл в/мышечно.

Задача №4

Девочка 9 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38ºС. Больна 3-й день. Заболела впервые. Заболеванию предшествовало переохлаждение.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией во 2-й половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, период новорождённости без особенностей. Болела ОРВИ, ветряной оспой, кишечной инфекцией. Генетический анамнез не отягощен.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38,5°С. Тоны сердца ритмичные, ясные, тахикардия до 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный над лобком и в боковых отделах. Сим­птом 12 ребра положительный с обеих сторон, больше слева. Паль­пация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нв - 140 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк – 10,5х l0⁹/л, п/я - 10%, с - 63%, л - 25%, э – 2 %, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: количество 150 мл, мутная, желтая, белок – 33 мг/л, лейкоциты – 30-60 в п/зр., эритроциты – 5-6 в п/зр.

Бак. посев мочи: высеяна кишечная палочка (1 млн. бактерий в 1 мл мочи), чувствительная к амоксиклаву, цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фурагину.

УЗИ почек: без патологии.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика?

4. Методы исследования для данного ребенка?

5. Методика посева мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.

Ответы:

1. ИМВП. Боли в животе, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия

2. От острого цистита – для подтверждения диагноза «цистит» необходима цистоскопия или УЗИ мочевого пузыря (выявляется утолщение и огрубление складок мочевого пузыря, эховзвесь).

От острого пиелонефрита – для подтверждения диагноза острый пиелонефрит необходимо сделать пробу Зимницкого. При пиелонефрите имеется снижение концентрационной функции почек, характерна цилиндрурия, на УЗИ почек увеличение их за счет отека, повышение эхоплотности интерстициальной ткани, нарушение кортикомедуллярной дифференциации.

Для гломерулонефрита характерно наличие отеков, гипертонии, макрогематурии, олигурии.

3. Антибиотикотерапия согласно посеву мочи.

4. Исследовать суточную мочу на оксалаты и ураты с целью исключения сопутствующей дизметаболической нефропатии. Провести хронометраж мочеиспусканий и МЦГ для исключения НДМП и ПМР. Сделать цистоскопию для исключения хронического цистита.

5. Моча собирается в стерильную емкость. Перед взятием мочи ребенка необходимо хорошо подмыть. Желательно взять мочу средней порции. Емкость после взятия закрыть стерильной пробкой. Минимальное количество мочи 1 мл. Время для посева не более 2 часов. Ответ через 3-7 дней. Повышение микробного числа больше 50000 в 1 мл – достоверный признак воспаления почек и МВП. Результат 10000-50000 в 1 мл – показатель подозрения на ИМВП. Результат менее 10000 в 1 мл считается отрицательным. Важно какая флора высеяна и ее чувствительность к антибиотикам.

Задача №5

В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъемы температуры (до 38-39⁰С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания.

Анамнез жизни: Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Объективно: Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, темные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное.

Анализ крови: Нв – 124 г/л; эр. – 4,1 х 10¹²/л; л. – 6,4 х 10⁹/л; э. – 2%; п/я – 2%; с/я – 58%; лимф. – 35%; мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; хлориды – 98 ммоль/л; К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая; АСТ – 0,14 ед., АЛТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4.

Анализ мочи: уд. вес – 1018; белок – нет; эп. пл. – ед. в п/з; лейкоциты – 32-36 в п/з; эр. – ед. в п/з; бактерии ++.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000; эритроциты – 500.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

3. Тактика?

4. Оцените лабораторные показатели мочи.

5. Как оцениваются отеки у ребенка?

Ответы:

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Дополнительные методы исследования:

Ø Экскреторная урография

Ø Микционная цистография

Ø Цистоскопия

Ø Хромоцистоскопия

Ø Допплерография мочевого пузыря.

3. При I-II степени – консервативное лечение с последующим контролем через 6 месяцев. При III-IV степени – оперативное лечение (удлинение интрамурального отдела мочеточника), или коллагенопластика эндоскопически. При V степени – нефроуретерэктомия. При рефлюксе любой степени с инфравезикулярной обструкцией – оперативное лечение – устранение обструкции.

4. Пиурия, бактериурия.

5. Отеки (или пастозность) на лице и конечностях. Отеки могут быть общими, распространенными по всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикардит). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica), сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды. При подозрении на скрытые отеки проводят волдырную пробу Мак-Клюра-Олдрича, ежедневно взвешивают ребенка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: