Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Толық диагнозы (негізгі сыркаты, қосалқы асқунылар) (основное заболевание, сопутствующее осложнение), Код по МКБ X: I -20.8; 11.9.




КӨШІРМЕ (ВЫПИСКА) № 256

Из медицинской карты стационарного (дневной стационар) больного

Көшірме жолданган ұйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка): в поликлинику по месту жительства

1. Наукастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного): Аязов Куралбек

2. Туган күні (Дата рождения): 10.05.1949 г.р. - 66 лет.

ИНН 490510301229

3 Мекен-жайы (Домашний адрес): ЮКО, Байдибекский р-н, с/о Боралдай, дом 290

4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): пенсионер

5. Дата поступления 18.01.2015г. Дата выписки 25.01.2015г

Толық диагнозы (негізгі сыркаты, қосалқы асқунылар) (основное заболевание, сопутствующее осложнение), Код по МКБ X: I -20.8; 11.9.

Осн.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III (CCS).

Соп.: Перенесенный инфаркт миокарда (2009г). Стентирование ПНА (2013г). Стентирование ПНА (25.09.2015г)

Соп.: Артериальная гипертония III степени, риск 4.

Соп.: Нарушение ритма сердца: Желудочковая экстрасистолия.

Осложнения: СН ФК II (NYHA).

Жалобы при поступлении: на жгучие боли за грудиной при ходьбе до 100 метров, одышку, слабость, перебои в сердце.

Anamnesis morbi: Коронарный анамнез с 2009г, перенес ИМ, лечился в ЦРБ. В 2013г лечился в ОКЦ с обострением ИБС, проведена КАГ со стентированием ПНА. В 2014 г повторное обострение ИБС, на КАГ стент проходим, ПКА дилатирована. В последующем сохраняются приступы стенокардии ФК II-III. В течение 3-х лет явления сердечной недостаточности. С 02.09.15г по 09.09.15г стац лечение в ОКЦ на х/р основе, учитывая нарушение ритма сердца желудочковую экстрасистолию консультирован аритмологом, назначен кордарон 200 мг/сут. В связи с ухудшением состояния, учитывая снижение толерантности к физическим нагрузкам в течение месяца 18.09.15г пациент госпитализирован в плановом порядке в отделение, для проведения коронароангиографии.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, кож-вен заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Факторы риска: Артериальная гипертония в течение 10 лет с макс подъемами АД до 180/100 мм рт ст, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, пол, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, стрессы.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, кожа теплая. Гиперстенического телосложения, ИМТ – 28. Периферических отеков нет.

Система органов дыхания: Грудная клетка гиперстеническая. Тип дыхания брюшной, ЧДД 17 в мин. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимых изменений.

Верхушечный толчок в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя- III межреберье слева от грудины, левая - в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. PS 75, АД 150/90 мм.рт.ст. Аускультация крупных сосудов: без шумовой симптоматики. Пульсация лучевых артерий, сосудов стоп снижена с обеих сторон.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный, зев спокоен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень 10 х 9 х 8 см. Стул регулярный.

Система мочевыделения: Область почек: без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные: ОАК 19.01.2016г: HB–150 г/л. ЦП-1,0. Эр 5,1х1012/л. Тромбоциты- 265,0 х 10 9/л. Лейкоциты 8,2 x 109/л. СОЭ 8 мм/ч. Нt 37,7%. П.я, с.я, 52,7%. Моноциты 8,3%, лимфоциты-39%

Коагулограмма 19.01.2016: Фибриноген 2,73 г/л. ПТВ 18,1сек–82,8%.

Б/х анализ крови 13.01.2016: Билирубин 18,49 мкмоль/л. АЛТ 0,29 е/л. АСТ-0,31е/л, Холестерин 5,1 ммоль/л. Триглицериды 2,2 ммоль/л. Глюкоза-6-7,6 ммоль/л.

Б/х анализ крови 19.01.2016: Холестерин 4,8 ммоль/л. Триглицериды 1,7 ммоль/л. ХСЛПНП – 1,7 ХСЛПВП – 1,81. Креатинин 83 ммоль/л. Мочевина 6,7

Электролиты: К + 4,0 ммоль/л. Са 1,24 ммоль/л. Nа 148,1 ммоль/л.

RW 15.01.2016 отрицат. Маркеры гепатита от 14.01.16 Hbs Ag отриц. aCHV отриц. Группа крови от 06.01.2016 г. 0 (I) первя Rh (+) положит. ВИЧ от 13.01.15г взят. 15.01.16г Кал на яйца глист не обнаружен.

О АМ 15.01.2016г: цвет-с/ж, проз–част. Кол-во-45,0 Уд вес-1016. Белок - нет. РН-5,0 Лейкоциты 2-3-2 в п/з.

ЭКГ от 18.01.16г.: Синусовый ритм с ЧСС 75 в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ЖЭС по типу бигемении

ЭхоКГ от 03.09.15 г: АО 3,5 см. ЛП 5,3х6,7 см. КДР ЛЖ 63 см. КСР ЛЖ 47 см. ТМЖП 1,3 см. ТЗСЛЖ 1,3 см. ФВ 49 %. АР I cт, МР I ст, ЛР I ст. Гипертрфия миокарда левого желудочка. Гипокинез ср/3 МЖП. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Перикард без особенностей.

ХМЭКГ от 25.01.2015г: За время мониторирования зарегистрирован синусовый ритм с средней ЧСС 59 в мин. Умеренная тенденция к брадикардии. Мин ЧСС 52 в мин. Макс ЧСС 78 в мин. Зарегистрировано множество ЖЭС одиночные мономорфные 15263, макс 1864 в час. Из них парные 523, макс 83 в час. Бигемения 578. Макс 118 в час. Тригемения 563, макс 153 в час. НЖЭС одиночные 62, макс 24 в час. Из них парные 2, групповые 11. Пауз нет. Эпизодов тахикардии не выявлено. Нет существенных изменений сегмента ST. Вариабельность ритма в норме.

Рентген легких 15.01.2016г: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Кальцинат в/д слева МОИ. Патология сердца.

Стресс-тест не проведен – из-за желудочковой экстрасистолии.

Консилиум 25.01.2016г: Группой сердца в составе врача интервенциониста Адильбекова Е.Б., зав. отд. Сейтжановой Г.М., лечащего врача Асановой Г.К., учитывая отсутствие новых ишемических событий, после осмотра диска от 25.09.2015г решено КАГ не проводить.

Проведенное лечение: Режим II. Диета 8. Нитроминт при болях. Тригрим 5мг/сут №8. Эгилок 50 мг/сут №8. Эксфорж 10\160 мг/сут №8. Ко-плавикс 75/100 мг/сут №8. Ульрокс 10 мг/сут №8. Физиотенз 0,4 1тх1р№8. Рипронат 10,0+ натрий хлор 0,9% 100,0 в/в кап. №5. Фуросемид 5,0 в/в №5.

Состояние при выписке АД 120/80 мм.ртс.т. ЧСС 60 уд/мин.

Рекомендовано: - Диета № 8. Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, поваренной соли и жидкости. Не есть на ночь. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа и геркулес).

Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.

Ограничение подъема тяжести. Регулярный контроль АД (целевой уровень АД 120/80 мм.рт.ст.)

Медикаментозная терапия:

Тригрим 5мг по 1 таб х 1 р/д (8.00) длительно

Конкор 5 мг 1таб х 1 р/д (8.30) контроль ЧСС, АД, интервала PQ

Эксфорж 10/160мг 1 т х 1 р (09.00) контроль АД.

Ко-плавикс 75/100 мг по 1 таб х 1 р/д (15.00) до года

Аторвастерол 10 мг по 1 таб х 1 р/д (18.00) длительно, под контролем ХС.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных