Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Г (10 ч, 10 м). Осмотр з/о Султановой Р.З.




Сутки ИМ

Юнусов Равшан, 8 сутки в стационаре с диагнозом:

ИБС. Повторный инфаркт миокарда без зубца Q левого желудочка. Острая стадия 13.12.2011г. Сердечная недостаточность ФК I (Killip).

Перенесенный инфаркт миокарда (17.06.2011г, 01.10.2011г).

Артериальная гипертония III степени. Риск 4. Гипертрофия ЛЖ.

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Жалобы на перебои в работе сердца. При СМ ЭКГ по Холтеру зарегестрированы эпизоды пробежки ЖТ.

С анамнезом заболевания, жизни ознакомлены.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена явлениями коронарной, сердечной недостаточности. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, кожа теплая. Нормостенического телосложения. Периферических отеков нет.

Система органов дыхания: Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания брюшной, ЧСС 17 в мин. Аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимых изменений.

Верхушечный толчок в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя- III межреберье слева от грудины, левая - в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, единичные экстрасистолы (5 за 1 минуту). ЧСС 70 уд. в мин. PS 70, АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация крупных сосудов: без шумовой симптоматики. Пульсация лучевых артерий удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация сосудов стоп ослаблена с обеих сторон.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный, зев спокоен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень 10 х 9 х 8 см. Стул регулярный.

Система мочевыделения: Область почек: без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Электролиты: К + 4,98 ммоль/л. Са 1,20 ммоль/л. Nа 136,4 ммоль/л.

 

К лечению:

- с антиаритмической целью: инфузия Амиокордина 300 мг в/в кап-но № 3.

- учитывая ХПН I степени: р-р Фуросемида 2,0 в/в стр-но.

-с антикоагулянтной целью: Клексан 1,6 в сутки, п/к.

Рекомендовано:

-контроль уровня электролитов, креатинина.

- контроль ЭКГ, суточного диуреза.

 

 

Зав. отд. Султанова Р.З.

 

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): Нысанбекова А.О.

Поэтапный эпикриз.

Юнусов Равшан, 10 сутки в стационаре с диагнозом:

ИБС. Повторный инфаркт миокарда без зубца Q левого желудочка. Острая стадия 13.12.2011г. Сердечная недостаточность ФК I (Killip).

Перенесенный инфаркт миокарда (17.06.2011г, 01.10.2011г).

Артериальная гипертония III степени. Риск 4. Гипертрофия ЛЖ.

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении, перебои в работе сердца.

Жалобы при поступлении: на жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в н/челюсть, 10-15 минут, купированы в покое, дискомфорт сопровождался одышкой, чувством нехватки воздуха.

Anamnesis morbi: 17.06.2011г документированный ИМ без зубца Q левого желудочка, лечение в ОКЦ. Острый период ИМ осложнился сердечной астмой. Проводилась КАГ, рекомендована сцинтиография миокарда для решения выбора дальнейшей тактики лечения (пациент по данному поводу не обследовался). 01.10.2011г перенес повторный ИМ без з Q ЛЖ. Консультирован кардиохирургами, показана оперативное лечение в условиях республиканских центров. В постинфарктных периодах приступы стенокардии напряжения ФК I-II (CCS) прогрессируют явления СН.

Состоит на «Д» учете кардиолога. Со слов назначенную терапию принимал регулярно.

Данное ухудшение состояния 17.12.2011г вышеизложенные жалобы, СМП доставлен в ОРиИТ ОКЦ. Тропонин Т 0,824 нг/мл. Физическую реабилитацию переносит удовлетворительно.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, кож-вен заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Факторы риска: Гиперхолестеринемия, муж. пол, возраст. Артериальная гипертония в течении 17 лет, макс АД 200/120 мм рт ст. СД 2 типа, диагностирован 17.06.2011г.

Перенесенные заболевания: МКБ, оперирован в 2005г. Пиелоэктозия справа. Хронический вторичный пиелонефрит. ХПН.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена явлениями коронарной, сердечной недостаточности. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, кожа теплая. Нормостенического телосложения. Периферических отеков нет.

Система органов дыхания: Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания брюшной, ЧСС 17 в мин. Аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимых изменений.

Верхушечный толчок в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя- III межреберье слева от грудины, левая - в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, единичные экстрасистолы (4 за 1 минуту). ЧСС 74 уд. в мин. PS 74, АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация крупных сосудов: без шумовой симптоматики. Пульсация лучевых артерий удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация сосудов стоп ослаблена с обеих сторон.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный, зев спокоен. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень 10 х 9 х 8 см. Стул регулярный.

Система мочевыделения: Область почек: без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные: ОАК от 13.12.2011г: HB–129 г/л. ЦП-1,0. Эр 4,0 х 1012/л. Тромбоциты- 209 х 10 9/л. Лейкоциты 7,4 x 109/л. СОЭ 12 мм/ч. L-формула: п/2, с/66, м 2, л 29%.

Коагулограмма: Фибриноген 3,6 г/л. ПТВ 18 сек– 94,45 %, АЧТВ 120 сек.

Б/х анализ крови: Тропонин Т 0,824 нг/мл. Билирубин 41,1-5,5мкмоль/л. АЛТ 21 е/л. Холестерин 5,0 ммоль/л. Триглицериды 1,06 ммоль/л. Гликемия при поступлении 8,2ммоль/л, натощак 5,8 ммоль/л. Креатинин 142,5-121,2 ммоль/л. Мочевина 10,3-10,7 ммоль/л. Клиренс креатинина 33,5 мл/мин.

Электролиты: К + 3,48 ммоль/л. Са 1,07 ммоль/л. Nа 134 ммоль/л.

RW 17.12.2011г отриц. Группа крови О (I) первая, Rh (+) положительный. Маркеры гепатита от 17.12.11г. отр.

О АМ: цвет-с/ж, проз–част. Уд вес-1008. Белок не обнар. Лейкоциты единичные в п/з.

УЗИ почек от 20.06.11г. Уплотнение, расширение ЧЛС обеих почек. Пиелоэктазия справа.

ЭКГ от 13.12.11г.: Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Увеличение ЛП. Желудочковая тригемения. Депрессия ST V5-V6. Зубец Т (-) I, AVL, V5-V6 - гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

ЭКГ в динамике: Ритм синусовый с ЧСС 65 в мин. ЭКГ без динамических изменений.

ЭхоКГ от 17.06.11 г: АО 3,8 см. ЛП 5,5 см. КДР ЛЖ 7,5 см. КСР ЛЖ 6,4 см. КДО 272 мл. КСО 174 мл. ТМЖП 1,63 см. ТЗСЛЖ 1,45 см. ПЖ 3,8 см. ФВ 36 %. Уплотнение, расширение восходящей аорты, фиброз кольца АК, МК. Дилатация всех камер сердца, МR III степени. ТR II степени. Гипертрофия ЛЖ эксцентрического типа. Снижение глобальной сократимости ЛЖ. Рестриктивная диастолическая дисфункция ЛЖ. Перикард без особенностей.

R-грудной клетки 14.12.2010г: Диффузный венозный застой.

КАГ 30.06.2011г: Правый тип коронарного кровообращения. Выраженная гипокинезия всех сегментов, в проекции 1 –го сегмента дефект заполнения за счет тромба. ЛКА: ПНА - с неровными контурами. ОВ – в средней трети протяженный стеноз до 70%. ЗНА – отходит от ПКА. ПКА – очень крупная, в проксимальной трети стеноз 70% (просвет 4,5-5мм). Консультирован кардиохирургом, рекомендована сцинтиография миокарда для решения выбора дальнейшей тактики лечения.

Вр: Балабекова А.К.

 

 

24,25.12.2011г. наблюдения дежурных врачей.

 

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных