I. Тромбоцитарные геморрагии

Если при последующем подсчете количества тромбоцитов обнаруживается их снижение, дифференциальная диагностика ведется среди тромбоцитопений, которые составляют более 90% заболеваний данной группы.

Тромбоцитопении. Данная группа неоднородна; чаще подразделение в ней осуществляется в зависимости от патогенетического механизма. Различают тромбоцитопений вследствие повышенного разрушения, вследствие разведения (дилюционные), вследствие исчезновения из кровотока из-за перераспределения, а также вследствие комбинации нескольких из перечисленных причин.

Тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов. Основной причиной чаще всего является снижение мегакариопоэза, что наблюдается при ряде наследственных или врожденных заболеваний, а также в результате приобретенной гипоплазии костного мозга (следствие лучевого поражения, воздействия химических субстанций, в том числе инсектицидов, лекарств, алкоголя, инфекций и аутоиммунных процессов), а также вследствие замещения ткани костного мозга (при метастазировании опухолей, лейкемии, миелофиброзе и т.д.). Некоторые наследственные варианты болезни выявляют при сопоставлении факта тромбоцитопении с данными физического обследования, например, синдром Фанкони ― отсутствие или гипоплазия большого пальца, радиальной кости, аномалия почек, глухота, микроцефалия и т.п., ТАР-синдром (тромбоцитопения в сочетании с двусторонним отсутствием радиальных костей). Тромбоцитопения может быть и при нормальном количестве мегакариоцитов, что отмечается при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при ряде наследуемых состояний ― макротромбоцитопения Средиземноморья. Если причину снижения продукции тромбоцитов определить не удается, то ставят диагноз «эссенциальной» или «идиопатической» тромбоцитопении.

Тромбоцитопений вследствие повышенного разрушения тромбоцитов. Чаще причиной этого состояния являются иммунные механизмы. Различают аутоиммунную тромбоцитопению (первичная, вторичная, острая, хроническая, трансплацентарная и т.д.), изоиммунную (неонатальная пурпура), вызванная антителами лекарственной индукции (золото, хинидин, сульфонамиды и т.д.), посттрансфузионную тромбоцитопению, вызванную инфекциями и др. Кроме того, тромбоцитопении бывают следствием изолированного потребления тромбоцитов, например, при тромботической гемолитико-уремическом синдроме, осаждении на искусственных поверхностях (гемодиализ, аппарат искусственного кровообращения), при ряде васкулитов. Часто потребление тромбоцитов сочетается с потреблением фибриногена, например, при синдроме диссеминированного внутри сосудистого свертывания крови.

Тромбоцитопений вследствие разведения и перераспределения крови чаще обусловлены спленомегалией. Известно, что в селезенке здоровых депонируется до 1/3 тромбоцитов. При увеличении размеров в 2 раза тромбоцитопения отмечается почти всегда. Примечательно, что для развития тромбоцитопении причина спленомегалии малосущественна. Тромбоцитопения наблюдается при спленомегалиях различного генеза в равной мере (при конгестивной, инфильтративной, воспалительной и неопластической). Тромбоцитопения перераспределения отмечается при операциях с применением гипотермии. Тромбоцитопения разведения (дилюционная) отмечается при переливании не очень свежей крови. Тромбоцитопении смешанного происхождения. Такие тромбоцитопении отмечаются при неоплазмах, особенно часто при опухолях лимфопролиферативного типа (гипоплазия костного мозга и аутоиммунные разрушения тромбоцитов), при алкогольном циррозе печени (алкогольная гипоплазия костного мозга и перераспределение тромбоцитов), применении аппарата искусственного кровообращения (потребление в сочетании с разведением) и пр.

Для диагностики причины кровоточивости в данных случаях из специальных коагуляционных тестов достаточны определение кровотечения и подсчет количества тромбоцитов; в единичных случаях, когда предшествующие результаты исследований не выявляют патологию, проводят определение фибриногена.

Сложнее ситуация, когда удлинение времени кровотечения не сочетается с наличием тромбоцитопений. У подобных больных в первую очередь следует думать о существовании какой-то тромбоцитопатии или болезни Виллебранда.

Тромбоцитопатии. В данную группу объединяют заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушением функций тромбоцитов.

Нарушения функций тромбоцитов могут быть наследуемыми, но могут приобретаться, сочетаясь с патологией других органов или с приемом лекарств. Предложено классифицировать наследуемые тромбоцитопатии в зависимости от локализации дефекта в тромбоците: заболевания вследствие нарушения тромбоцитарных мембран и заболевания вследствие внутритромбоцитарных нарушений.

Тромбоцитопатии вследствие нарушения мембран тромбоцитов. В этой группе различают синдром Бернара-Сулье, тромбастению Гланцмана и дефект тромбоцитарного фактора 3. При анализе болезни Бернара-Сулье, в основе которой лежит наследственный мембранный дефект гликопротеина 1 в, не позволяющий тромбоцитам связываться с фактором Виллебранда и адгезировать к стенке сосуда, выявлена неоднородность данной нозологической формы. У отдельных больных отмечено сочетанное снижение уровня и других гликопротеидов (V и X), в то время как гликопротеин 1в определяется. Примечательно, что при этом синдроме, наряду с увеличением размеров тромбоцитов возникает умеренная тромбоцитопения, выраженность которой явно не соответствует выраженности удлинения времени кровотечения.

Тромбастения Гланцмана, представляющая собой повышенную кровоточивость вследствие нарушения агрегации тромбоцитов (что обусловлено дефектом гликопротеидного комплекса IIв-IIIа), также оказалась неоднородной. Различают формы с нарушением ретракции и без нее, с пониженным и нормальным уровнем фибриногена. Описаны больные, у которых кровоточивость вызывалась нарушением взаимодействия доступности фактора 3 мембраны с другими белками крови, отсутствием Ia-гликопротеина.

Тромбоцитопатии вследствие дефекта внутриклеточных структур. Описаны больные с повышенной кровоточивостью, в основе которой были дефекты секреции содержимого тромбоцитарных гранул. При этом отмечались отсутствие механизмов, способствующих выведению этого содержимого вне тромбоцитов, а также заболевания, при которых содержимое в гранулах отсутствовало.

Данная группа патологии крайне неоднородна. Часто эти нарушения сочетаются с другими наследственными дефектами. Описаны больные с нарушениями синтеза тромбоксана, дефектом циклооксигеназы тромбоцитов, дефектами как а-гранул, так и дефектом плотных гранул.

Точная диагностика тромбоцитопатий может быть проведена лишь в высокоспециализированных лабораториях, однако предположить наличие тромбоцитопатии обязан каждый врач.

Болезнь Виллебранда. С этой патологией врачи встречаются нередко. Передаваемая по наследству, она характеризуется удлинением времени кровотечения, кровоточивостью по тромбоцитарному типу при нормальном количестве тромбоцитов. В настоящее время известно, что в основе заболевания лежит дефект фактора Виллебранда, продуцируемого главным образом клетками сосудистого эндотелия, и следствие этого дефекта ― невозможность осуществления адгезии тромбоцита к сосудистой стенке. Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень антигена фактора Виллебранда в крови (иногда его называют антигеном фактора VIII) и провести реакцию агрегации тромбоцитов, вызываемую ристоцетином. Надо признать, что эта болезнь также оказалась крайне неоднородной (пока описано 6 ее вариантов).

В случаях, когда время кровотечения нормальное, патология тромбоцитарного компонента гемостаза как причина геморрагии не должна приниматься во внимание. Удлинение активированного частичного тромбопластинового или протромбинового времени, а также их сочетанное удлинение заставляют предполагать дефект фибринообразовапия и патологию прокоагулянтного звена гемостаза ― гемофилии.

II.Геморрагии вследствие нарушения фибринообразования (гемофилии)

Особенности клинической картины, передача заболеваний по наследству были причиной того, что до 20-х годов нашего века они шли под диагнозом гемофилии. В 1920 г. из данной группы была выделена гипофибриногенемия, затем болезни, обусловленные дефектами других факторов свертывания, принимающих участие в процессе фибринообразования.

К настоящему времени известно 12 белков плазмы, которые вместе с ионом Са обеспечивают нормальный процесс образования фибрина. Эти протеины носят следующие названия: фибриноген (фактор 1), протромбин (фактор II), проакцелерин (фактор V), проконвертин (фактор VII), антигемофилический глобулин А (фактор VIII), фактор Кристмаса (фактор IX), фактор Стюарта-Прауера (фактор X), фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII), фактор Флетчера (прекалликреин), фактор Фитцжеральда-Вильямса-Фложака (кининоген высокой молекулярной массы). Дефицит каждого из перечисленных факторов, за исключением фактора Хагемана, прекалликреина и кининогена высокой молекулярной массы, проявляется кровоточивостью,
отличительные особенности которой указаны выше. Отсутствие кровоточивости у лиц, имеющих дефект этих 3-х отмеченных факторов, пока не получило объяснения. Отличительные черты в клинической картине имеются лишь у больных
с дефектом фактора XII, у которых раны рубцуются через формирование келлоидных рубцов.

Для практического врача часто нужно очень быстро получить ответ, какой гемофилией страдает пациент (А или В); это имеет практическое значение, так как способы лечения разные. Этот вопрос можно решить дополнительным простым исследованием ― тестом с применением бариевой плазмы. Известно, что широко применяемый в рентгенологии сульфат бария при добавлении его к цитратной плазме адсорбирует белки протромбинового комплекса ― факторы II, VII, IX и X. Отцентрифугировав бариевую плазму от осадка, ее можно использовать как реактив, позволяющий отличить гемофилию А от гемофилии В (так как она содержит VIII фактор, дефицит которого обусловливает развитие гемофилии А). При нормализации свертывания исследуемой плазмы от добавления к ней бариевой плазмы можно с уверенностью утверждать, что у больного гемофилия А; при безуспешности нормализации можно ставить диагноз гемофилии В. Приводить классификацию гемофилии достаточно сложно из-за ее громоздкости.

Дело в том, что дефект каждого из прокоагулянтов, принимающих участие в формировании фибрина и сопровождающихся кровоточивостью, может возникать как в результате недостаточности воспроизведения этого фактора (истинный дефицит), так и в результате продукции его дефектной молекулы, и в результате образования ингибиторов. Следовательно, в процессе классифицирования каждая из гемофилии будет иметь эти подварианты. Если принять во внимание, что молекулярных дефектов только для фактора V описано более 15, для фактора VII―16, для фактора X ― 6, а для фибриногена более 110, ясно, как много места займет их перечисление. Эта детализация должна осуществляться в специализированной лаборатории.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: