Традиционный взгляд на причинно-следственный механизм

После крупного происшествия можно задать следующие вопросы:

a) Каким образом и почему квалифицированный персонал совершил ошибки, способствующие ускорению происшествия?

b) Может ли нечто подобное произойти вновь?

Традиционно, участники расследования проанализируют цепь событий или обстоятельств, которые в конечном итоге привели к тому, что кто-то совершил ненадлежащие действия и тем самым спровоцировал происшествие.

Ненадлежащие действия могли быть следствием ошибочного решения (например, отход от СЭП), ошибки, обусловленной невнимательностью, или преднамеренного нарушения правил.

В рамках традиционного подхода основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии. В лучшем случае усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий. Однако ошибки или нарушения, приводящие к происшествиям, внешне представляются, как случайные. При отсутствии конкретной схемы действий такие усилия по управлению безопасностью с целью уменьшения числа случайных событий или их предотвращение могут оказаться неэффективными.

Анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “ была на грани происшествия”. Озабоченные безопасностью лица могли бы даже сказать, что перерастание указанных обстоятельств в происшествие было лишь вопросом времени. После происшествия нередко выясняется, что здоровый, квалифицированный, опытный, мотивированный и хорошо оснащенный персонал совершил ошибки, которые и спровоцировали данное происшествие. Они (и их коллеги) могли неоднократно совершать подобные ошибки или применять такую небезопасную практику ранее без неблагоприятных последствий. Более того, некоторые небезопасные условия, в которых они работали, могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям. Иными словами, здесь присутствует элемент случайности.

Иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства; оно осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали компромисса. Действительно, непосредственные исполнители часто работают в условиях, определяемых организационными и управленческими факторами, находящимися вне их контроля. Непосредственные исполнители являются лишь частью более крупной системы.

Для обеспечения успешного функционирования систем управления безопасностью полетов (СУБП) необходимо иное понимание причин, вызывающих авиационные происшествия, а именно: понимание, основанное на анализе всего контекста (т. е. системы), в котором работают люди.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: