Современный взгляд на причинно-следственный механизм

Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целогоряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимымэлементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы. Крупныесбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являютсяединственной причиной разрушения средств защиты. Часто эти происшествия являются следствиемошибки человека при принятии решения. Они могут быть вызваны активными недостатками наэксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных вэтой системе мер защиты. Большинство происшествий вызвано как активными, так и скрытымиусловиями.

На рис. 4-2 изображена модель установления причин авиационных происшествий, котораяпомогает понять механизм взаимодействия организационных и управленческих факторов (т. е.системных факторов), приводящий к происшествию. В авиационную систему встроены различные“средства защиты” от ненадлежащих действий или ошибочных решений на всех уровнях даннойсистемы (т. е. на рабочих местах непосредственных исполнителей, на уровне администраторов и науровне старшего менеджмента).

Данная модель показывает, что хотя организационные факторы,включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, способные привести кпроисшествию, они вместе с тем усиливают защитные средства системы.

Ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие,могут рассматриваться как небезопасные действия; обычно они ассоциируются снепосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры АМЕ и т. д.). Указанныенебезопасные действия могут преодолевать различные средства защиты авиационной системы,вводимые администрацией компании, регламентирующими полномочными органами и т. д., что витоге приводит к авиационному происшествию. Такие небезопасные действия могут быть следствиемобычных ошибок либо преднамеренного нарушения предписанных правил и практики. Упомянутаямодель предполагает наличие в производственной среде целого ряда условий, которые порождаютошибки или нарушения и могут повлиять на поведение отдельных лиц или команды.

Указанные небезопасные действия совершаются в эксплуатационном контексте, которыйвключает скрытые небезопасные условия. Скрытое условие является результатом действия илирешения, принятого задолго до происшествия. Его последствия могут не проявляться в течениедлительного времени. Взятые в отдельности эти скрытые условия обычно неопасны, прежде всегопотому, что они не воспринимаются как недостатки.

Скрытые небезопасные условия могут проявиться только тогда, когда разрушаютсясредства защиты системы. Они могут присутствовать в системе задолго до возникновенияпроисшествия и обычно порождаются директивными, нормативными органами, а также другимилюдьми, далеко отстоящими от происшедшего события как во времени, так и в пространстве.

Эксплуатационный персонал, непосредственно выполняющий задачи, может унаследоватьимеющиеся в системе дефекты, например, порожденные несовершенной конструкциейоборудования или плохо поставленной задачей; противоречивыми целями (например,своевременное обслуживание и безопасность); нечеткой организацией (например, ненадежныеканалы внутренней связи) или неправильными управленческими решениями (например, отсрочкатехнического обслуживания того или иного объекта). Эффективное управление безопасностьюнацелено на выявление и уменьшение последствий этих скрытых небезопасных условий во всейсистеме, а не на принятие локальных мер по минимизации небезопасных действий отдельных лиц.

Подобные небезопасные действия могут быть лишь симптомами проблем с обеспечениембезопасности, а не их причинами.

Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытыхнебезопасных условий порождаются лицами, принимающими решения. Этим лицам свойственныприсущие человеку субъективность и пределы возможностей, и на них также влияют очень реальныеограничения, налагаемые временем, бюджетом, политикой и т. д. Поскольку какое-то число такихнебезопасных решений предотвратить невозможно, необходимо предпринимать шаги для ихобнаружения и ослабления их неблагоприятных последствий.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: