ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

ПсГсле удаления кожно-мышечных лоскутов головы осматри­вают наружную поверхность свода черепа, обращая особое вни­мание на места расположения кровоизлияний в мягкие ткани волосистой части головы. При наличии деформации отмечают ее локализацию, форму, площадь. Определяют локализацию и морфологический тип^ имеющихся переломов. По отношению к линейным переломам "отмечают их число и направление, прямой

или непрямой их характер, расстояние между краями переломов на всем их протяжении.

Полость черепа предпочтительнее вскрывать широким кру­говым распилом, обеспечивающим последующее извлечение го­ловного мозга без дополнительных повреждений (рис. 44). Сле­дует стремиться выполнить секционный распил через всю толщу костей, избегая в то же время повреждения твердой оболочки и ткани головного мозга. Неполный распил приводит к необходи­мости раскалывать череп долотом по линии распила, а это может повлечь видоизменение имеющихся или образование но­вых переломов, в особенности внутренней костной пластинки.

Рис. 43. Разрезы кожи для препарирования

Мягких тканей лица. Рис. 44. Варианты распила черепа.

Отпиленную крышу черепа удаляют осторожно (не рыв­ком!), захватив крюком секционного молотка ее край со сто­роны лобной чешуи, упирая крышу черепа в нижний край распила затылочной кости. Сращения между внутренней по­верхностью черепа и твердой оболочкой головного мозга раз­деляют тупо, используя шпатель.

Отделив крышу черепа, отмечают наличие, локализацию и характер переломов с внутренней поверхности свода черепа. Сопоставляют их >■ ранее выявленными переломами свода че­репа. При наличии разрывов твердой оболочки головного мозга их расположение и ориентацию сопоставляют с локализацией и направлением переломов. После извлечения головного мозга из полости черепа аналогично исследуют внутреннюю поверх­ность основания черепа. Все обнаруженные переломы фото­графируют и заносят на пояснительные схемы (рис. 45). В не­обходимых случаях, когда характер перелома позволяет про­вести групповую или индивидуальную идентификацию, фрагмент черепа с повреждением выпиливают для лабораторного и трасо-логического исследования.

После осмотра и измерения перелома вдавление или отвер­стие заливают полимерной массой (например, паста К с напол-*

I гт 111111

нителем;. После отвердения массы слепок отделяют от кости. Он представляет собой изображение формы и размеров трав­мирующей поверхности повреждающего предмета. Описание и фотоизображение слепка могут быть использованы работниками

Рис. 45. Схематические изображения для графической фиксации локализа­ции, формы и размеров повреждений мягких покровов головы, переломов лицевого и мозгового черепа.

следствия в розыске повреждающего предмета. При наличии такого предмета проводится его,групповая идентификация. Из группы «подозрительных» предметов может быть выбран один. При наличии индивидуальных, чаще всего динамических следов в краях и на поверхности перелома возможно отождествление конкретного экземпляра повреждающего предмета.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБОЛОЧЕК И ТКАНИ МОЗГА'

После удаления свода черепа осматривают твердую мозго­вую оболочку. Определяют ее целость, степень напряжения, цвет, блеск, кровенаполнение сосудов. При выявлении разрывов

¹ Здесь не приводится нормальное анатомическое строение черепа, оболо­чек, сосудов, нервов и ткани головного мозга, их взаимное расположение, по­скольку «Учебник» и «Атлас нормальной анатомии человека» являются на­стольной книгой каждого судебно-медицинского эксперта^

фиксируют их локализацию, отношение к переломам черепа, формуГ размеры, характер краев и концов, а также состояние видимой через разрыв мозговой ткани (иногда для этого края разрыва осторожно раздвигают, используя анатомические пин­цеты). Отмечают наличие, локализацию и характер спаек на внешней поверхности твердой оболочки головного мозга. При наличии эпидуральных гематом фиксируют их расположение, площадь, объем, цвет и консистенцию. Уточняют источник кро­вотечения, сопоставляя взаимное расположение гематомы, линии перелома, проекции крупных сосудов, венозных синусов и по­вреждений твердой оболочки. В зоне предполагаемого повреж­дения сосудов оболочку осматривают на просвет, используя лупу, операционный или бинокулярный стереоскопический ми­кроскоп.

Убедившись в целости сагиттального синуса, вскрывают его срединным разрезом, отмечают объем и характер его содер­жимого.

Твердую оболочку головного мозга рассекают циркулярно по краю распила свода черепа, пересекают серповидный отрос­ток у палатки мозжечка и петушиного гребня и отворачивают ее с обеих сторон к парасагиттальной области. Осматривают ворсинки паутинной оболочки мозга и впадающие в сагитталь­ные пазухи переходные вены, разрывы которых могут быть источником субдуральных гематом.

Осматривая внутреннюю поверхность твердой оболочки, от­мечают ее цвет, блеск, наличие сращений с паутинной оболочкой головного мозга. Твердую оболочку на участках ее прочного сращения с паутинной обрезают вокруг и оставляют на по­верхности мозга. Заметив наслоения на внутренней поверхно­сти твердой оболочки, описывают их локализацию, площадь, количество, цвет, блеск и консистенцию. Обнаружив субдураль-ную гематому, обращают внимание на ее топографию по отно-шению к долям и другим образованиям головного мозга, зани­маемую площадь, толщину, объем, массу, цвет, блеск, конси­стенцию. На этом этапе вскрытия твердую оболочку не отделяют от головного мозга, который в дальнейшем будет извлечен из полости черепа вместе с нею. Обследуя мягкие мозговыз обо­лочки, обращают внимание на их целость, цвет, прозрачность, диффузные или очаговые помутнения, блеск, утолщение, наличие отека, состояние их кровеносной системы. Выявив кровоизлия­ния, фиксируют их топографический вариант, конкретную лока«лизацию, число, форму, морфологический тип, цвет, распростра­ненность, толщину.

Осторожно отодвигая лобные доли, тщательно осматривают головной мозг и твердую оболочку соответственно передней че­репной ямке.

Во избежание перемещения крови в субарахноидальном про­странстве в процессе секционных манипуляций с мозгом перед

его извлечением на выпуклую поверхность мозга накладывается марля, смоченная слабым раствором формалина.

Последовательно рассекают палатку мозжечка, глазные ар­терии, зрительные нервы, твердую оболочку на основании че-

А

\

на поверхности мозга небольшие наслоения жидкой крови впи­тываются марлей. В то же время формалин фиксирует перво­начальную локализацию субарахноидальных кровоизлияний, обладающих способностью менять свою первичную форму, пло­щадь и локализацию при длительном пребывании извлеченного головного мозга в одном положении. Кратковременная поверх* постная фиксация существенно не меняет консистенцию мозга и сосудов, оставляя прозектору возможность в дальнейшем из­брать способ исследования либо фиксированных, либо нефикси­рованных мозга и сосудов (сохраняющих эластичность или уплотненных последующей фиксацией).

Рис. 46. Стандартные ракурсы для! масштабной фотосъемки боль­ших полушарий головного мозга (а) и мозжечка (б).

репа, а затем после ее удаления осматривают внутреннюю поверхность основания черепа. Вскрывают поперечный, сигмо­видные, пещеристые и каменистые венозные синусы, устанав­ливая характер их содержимого.

Затем головной мозг фотографируют по правилам масштаб­ной фотографии. Стандартные и специальные ракурсы показаны на рис. 46. При необходимости удалить влияние на изображение розового фона применяют светофильтры типа КС-14.

Извлеченный из полости черепа головной мозг обертывают на несколько минут сложенной в несколько слоев марлей, про­питанной 3% раствором формалина. При зтом находящиеся

Сняв влажную марлю, мозг укладывают в широкую посуду с низкими бортиками (блюдо, кювету). Во избежание сколь­жения мозга под него целесообразно подложить сухую марлю.

Измеряют сагиттальный, фронтальный и вертикальный раз­меры мозга и взвешивают его'. Нормальные показатели массы мозга колеблются а широких пределах и это нередко служит неуместным оправданием мнения^о нецелесообразности взвеши­вания мозга. Между тем систематическое накапливание инфор­мации о массе мозга, сопоставление ее с объемом мозга и с массой тела дает возможность объективизации этого показа* теля. Объем мозга может быть легко измерен в секционной по

¹ Соотношение размеров головного мозга объективно свидетельствует о его консистенции: преобладание вертикального размера свойственно плотному мозгу, превалирование горизонтальных размеров свидетельствует об утрате его эластичной консистенции.

изменению объема воды в заполненной водой до половины гра­дуированной прозрачной емкости до и после помещения в нее мозга (рис. 47).

Наружное исследование мозга продолжают, оценивая пра­вильность анатомического строения и степень симметричности больших полушарий и полушарий мозжечка. Отмечают наличие, характер и степень дислокации мозга; наличие, локализацию, площадь и глубину локальных вдавлений от эпи- и субдураль-ных гематом, опухолей черепа и твердой оболочки головного мозга, внутримозговых локальных атрофических процессов; на­личие, локализацию, площадь и высоту локальных выбуханий мозговой ткани от внутримозговых кровоизлияний, опухолей

И Др.

Рис. 47. Градуированная емкость

для измерения объема головного

мозга.

Используя лупу или МБС-2, повторно осматривают пере­ходные вены в области ворсинок паутинной оболочки мозга, фиксируя локализацию и характер (полный перерыв, разрыв, надрыв и т. д.) повреждений сосудов. Поврежденные сосуды берут для микроскопического исследования. После этого твер­дую оболочку удаляют, пересекая переходные вены.

Последовательно и тщательно отмечают целость паутинной и мягкой оболочек головного мозга на его основании, выпук­лой и медиальной поверхностях. При наличии повреждений фик­сируют их локализацию, площадь, количество, форму, морфоло­гический тип (эрозивный, разрывной), наличие дефекта оболо­чек, характер его краев, локализацию сопоставляют с распо­ложением мест приложения силы и переломов мозгового черепа.

Затем приступают к изучению содержимого субарахноидаль-ного пространства, определяя его прозрачность, наличие гноя, кровоизлияний, их локализацию по отношению к извилинам и цистернам головного мозга, распространенность, степень запол­нения кровью цистерн подпаутинного пространства, симметрич­ность, морфологический тип (пятнистые, диффузные, очагово-диффузные, петехиальные), сливной или обособленный харак­тер, соотношение с повреждениями мягких мозговых оболочек, переломов черепа и мест приложения силы. Локализацию ■ и характер субарахноидальных кровоизлияний заносят на специ­альные схемы {рис.~48). В тех случаях, когда субарахноидаль-ные кровоизлияния в зонах удара и, в особенности, прогивоуда^

ра имеют слиёной вид, их истинный морфологический тип мож­но установить, рассматривая геморрагии через красный светофильтр. При этом окружающий кровоизлияния краснова­тый фон поверхности мозга нивелируется и представляется воз-

Рис. 48. Схематическое изображение поверхностей головного мозга для графической фиксации лока­лизации и площади субарахноидальных кровоиз­лияний и очаговых ушибов мозга.

можным дифференцировать пятнистый или диффузный харак­тер кровоизлияний.

Исследовав характер субарахноидальных кровоизлияний, на­чинают изучение очаговых ушибов коры, отмечая сохранение целости или нарушение анатомического строения мозговой тка­ни, его локализацию, площадь, соотношение с местами распо­ложения повреждений мягких мозговых оболочек и субарахно­идальных кровоизлияний, переломов черепа, мест приложения силы, характером кровоизлияний в подпаутинное пространство, наличием и морфологическим типом поверхностных кровоизлия­ний в коре (единичные или множественные, точечные, очаговые,

диффузные). Локализацию ушибов коры со стороны поверх­ности мозга заносят на схемы (см. рис. 48).

Завершают наружное исследование головного мозга изуче­нием состояния сосудов и нервов. Последовательно рассматри­вают внутренние сонные, переднюю и задние соединительные, передние, средние и задние мозговые, базилярную, позвоночные артерии и отходящие от них ветви. Обращают внимание на вариант анатомического строения артериального круга боль­шого мозга, наличие, локализацию и степень патологических изменений (аневризмы, сосудистые опухоли, атеросклероз и др.). Найдя повреждения, определяют их локализацию, морфологи­ческий тип (отрыв, разрыв, надрыв), характер краев, наличие кровоизлияний в стенке сосуда вблизи краев повреждения, рас­положение повреждения по отношению к переломам черепа. Детальное исследование сосудистой патологии и повреждений проводят, используя комплекс лабораторных и инструменталь­ных методов.

Полноценное исследование черепных нервов (черепные нервы относятся к периферической нервной системе, но, будучи тесно связаны с головным мозгом, они подлежат совместному с ним исследованию) обеспечивается осмотром внутричерепных участ­ков каждой пары в следующем порядке: обонятельная луко­вица, обонятельный тракт и обонятельный треугольник, зри­тельные нервы, их перекрест и зрительный тракт, глазодвига­тельный; блоковой, тройничный, отводящий, лицевой, преддвер-но-улитковый, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы. Обращают внимание на наличие и локали­зацию повреждений нервов, морфологический тип повреждений (отрыв, разрыв, надрыв оболочек), соотношение расположения повреждений нервов и локализации переломов черепа, разрывов твердой оболочки.

Исследование головного мозга на разрезах может быть осу­ществлено у секционного стола и в лабораторных условиях после фиксации мозга в консервирующих растворах. Хорошие результаты получают после помещения мозга целиком в боль­шую емкость с 5% раствором формалина на 1 сут. Через сутки раствор меняют на 10% и оставляют в нем мозг на 5—7 дней. Мозг не должен касаться дна и стенок емкости. Для этого его помещают основанием вверх в марлевый гамак, который укреп­ляют па, верхнему краю емкости (рис. 49). Не следует подве­шивать мозг за базилярную артерию, так как из-за натяжения могут возникать отрывы тонких сосудов артериального круга большого мозга или надрывы интимы крупных артерий. Зафик­сированный мозг обычно исследуют на фронтальных срезах. Перед исследованием извлеченный из раствора формалина мозг следует ополоснуть водой с тем, чтобы уменьшить раздражаю­щее влияние испарений формалина на слизистые оболочки ис­следователя.

Но

Для вскрытий мозга предложены различные способы. При­менение каждого из них определяется частными целевыми за­дачами отдельного секционного случая.

Способ Флексига. Мозг укладывают на основание и смочен* ным в воде длинным секционным ножом или специальным моз­говым ножом Вирхова выполняют горизонтальный разрез через оба больших полушария так, чтобы разрез прошел непосред­ственно под мозолистым телом и в то же время выше червячка мозжечка. Отделив верхний фрагмент мозга, осматривают его внутренние структуры (центральные ядра, III и боковые же­лудочки), кору и белое вещество. Затем исследуют мозговое вещество на фронтальных срезах нижнего и верхнего фрагмента

Рис. 49. Емкость и приспособление для фиксации головного мозга целиком.

рассеченного мозга. По срединной линии рассекают червь, ос­матривают стенки и содержимое IV желудочка. Горизонтально рассекают полушария мозжечка, а стволовой отдел — фронталь­но. Способ Флексига позволяет составить наглядное представле­ние об объемных процессах во внутренних структурах мозга. В то же время он менее пригоден для исследования очаговых ушибов коры, чаще всего располагающихся на полюсах и вен­тральной поверхности лобных и височных долей. Способ Флек­сига мало целесообразен и при исследовании стволовых отделов мозга, поскольку их разрез проходит в косом направлении, что в определенной степени затрудняет восприятие строения и вза­имного положения ядер первичных пучков.

Способ Фишера. Мозг укладывают основанием вверх и рас­секают семью последовательно выполняемыми фронтальными разрезами: на уровне задних краев обонятельных луковиц, у переднего края перекреста, зрительных нервов, через сосковые тела, у переднего края моста, по переднему краю продолгова­того мозга, через середину олив (рис. 50, а). Способ Фишера позволяет одинаково хорошо ориентироваться в дислокацион­ных изменениях мозга и повреждениях его глубинных структур, а также коры и ближайшей подкорковой зоны. В меньшей степени способ удобен для составления полного представления о характере содержимого желудочковой системы.

Способ Питре можно считать вариантом предыдущего спо­соба. Он предусматривает вначале отсечение стволового отдела мозга вместе с мозжечком, а затем проведение 6 фронтальных

срезов, которые выполняют при положении мозга основанием вниз: в 5 см кпереди от центральной борозды и параллельно ей, через задние концы лобных извилин, через передние централь» ные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли и кпереди от затылочно-теменной борозды (рис. 50, б). Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно на поперечных срезах, выполняемых с вентральной поверхности. Сохраняя в целом преимущества способа Фишера, способ Питре

Рис. 50. Схематическое изображение серийных разрезов

головного мозга по способу: Фишера (а); Питре (б);

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: