ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ ТРАВМЫ И ПАТОЛОГИИ В ГЕНЕЗЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИИНеобходимость дифференцирования травмы и патологии постоянно возникает как при судебно-медицинской экспертизе трупа, так и при освидетельствовании живых лиц. И всякий раз, когда эксперту приходится решать эту задачу, он испытывает определенные трудности, причины которых становятся очевидными, если учесть, что теоретические разработки этой проблемы явно недостаточны, а текущая экспертная практика должным образом не обобщается [Попов В. Л., Шмидт В. К., Петлен-ко В. П., 1984; Калинка В. Д., 1984; Викснин Ю. С, Лапиня Б. Э., 1984]. Такое положение, с одной стороны, оставляет практического эксперта наедине лишь со своим личным опытом и способностями, а с другой стороны — вызывает жаркие споры, в которые вовлекаются нередко крупные ученые, придерживающиеся полярных точек зрения. Непримиримость этих споров во многом связана с тем, что полемизирующие стороны базируют свои суждения скорее на «здравом смысле», не прибегая к глубоким разработкам и теоретическим обобщениям судебно-медицинской практики. Субарахноидальные кровоизлияния могут иметь как травматическое, так и нетравматическое происхождение. Травматические субарахноидальные геморрагии обычно образуются в результате механического воздействия на голову. Вместе с тем кровоизлияния под паутинную оболочку головного мозга возникают при поражении электричеством, резких перепадах барометрического давления, странгуляционной асфиксии, действии высокой и низкой температуры, ионизирующей радиации, отравлениях рядом лекарственных препаратов (адреналином, эфедрином, эфиром, антикоагулянтами, некоторыми гор- метальными препаратами, сульфаниламидами, антибиотиками, наркотическими средствами и др.). Причины нетравматических субарахноидальных кровоизлияний не менее разнообразны. Чаще всего кровотечение развивается из разорвавшихся артериальных или артериовенозных аневризм, сосудистых опухолей и опухолеподобных изменений сосудов. В то же время кровоизлияния в подпаутинное пространство наблюдаются при заболеваниях крови (геморрагическом диатезе, гемофилии, тромбоцитопении, болезни Шенлейна — Геноха, лейкозах, апластической, пернициозной и серповидно-клеточной анемии и др.), атеросклерозе, гипертонической болезни, ряде инфекционных заболеваний (менингитах, эпидемическом энцефалите, гриппе, малярии, эпидемическом паротите, сифилисе, особо опасных инфекционных заболеваниях и др.). Описаны субарахноидальные кровоизлияния при общей физической перегрузке, алкогольной интоксикации, витаминной недостаточности, дефекации, половом акте и т. д. Несмотря на разнообразие причин, субарахноидальные кровоизлияния относятся к двум основным видам: травматическим и нетравматическим. Следует считать неудачной замену понятия «нетравматические» терминами «спонтанные», «эссенциальные», «идиопатические», так как они ни в какой мере не поясняют этиологической сущности кровоизлияния и обычно свидетельствуют лишь о том, что его причина осталась неизвестной. В этом отношении следует упомянуть классификацию базальных субарахноидальных кровоизлияний И. Е. Панова и В. Г. Науменко (1982), которые, наряду с травматическими и нетравматическими, выделяют группу кровоизлияний неустановленной этиологии. Обособление такой группы, возможно, было бы уместно при классификации состояния судебно-медицинской экспертизы базальных субарахноидальных кровоизлияний, когда в процессе экспертного исследования их этиология либо устанавливается, либо не устанавливается. А это может зависеть и от уровня научных знаний, и от условий, в которых работает конкретный эксперт, и от его профессиональных способностей. И если в силу неких объективных или субъективных причин этиология не устанавливается, то это не значит, что кроме травматического или нетравматического может быть еще и «третий» этиологический вариант кровоизлияния. В подавляющем большинстве наблюдений происхождение субарахноидального кровоизлияния не вызывает сомнений у клинициста и морфолога. Наряду с этим судебно-медицинские эксперты встречаются с серьезными трудностями диагностики, в особенности, когда целость костей черепа оказывается ненарушенной, последствия травмы ограничиваются повреждениями мягких тканей лица, а субарахноидальные кровоизлияния локализуются преимущественно на базальной поверхности мозга (так называемые базальные субарахноидальные кровоизлияния}. Одни судебные медики в таких случаях полагают достаточным, найдя сосудистую патологию, полностью исключить роль травмы, другие считают возможным судить о травматической природе таких кровоизлияний, базируясь только на самом факте травматического воздействия на голову, хотя этот факт подчас устанавливается только материалами дела. Естественно, что такое мнение, высказанное в заключении эксперта, играет решающую роль при квалификации действий подозреваемого, обвиняемого или подсудимого. Две полярные точки зрения (либо травма, либо патология) в отдельно взятом случае не могут быть верными. Кто же прав? Некоторые эксперты видят подтверждение своего мнения в приговоре суда, положившего судебно-медицинское заключение в основу своего решения. Получается удивительный парадокс: суд уверен в правильности своего решения, базируясь на заключении эксперта о причине смерти (травматической или нетравматической), а эксперт видит подтверждение своего мнения, ссылаясь на то судебное решение, в основу которого положено его собственное заключение. Правильность судебно-медицинского заключения можно было бы проверить результатами научных исследований. Но и здесь мы видим диаметрально противоположные суждения [Авдеев М. И., 1958, 1962, 1974; Прозоровский В. И., 1965; Карлов С. В., Карлова В. А., 1966, и др.]. К различным аспектам экспертной оценки субарахноидальных кровоизлияний обращались Ю. П. Будрин (1965), В. К. Шмидт (1966, 1968), В. С. Запорожцев (1970), И. Е. Панов (1970, 1972), А. А. Молодцова (1971), В. М. Баланчук (1973), Р. Ю. Мухамедов, В. Г. Ханов (1973), Т. Г. Кузнецова, В. С. За-миралов, В. А. Левков (1976), В. Г. Науменко, В. В. Грехов (1975, 1977), В. Г. Науменко, И. Е. Панов (1980), Е. Г. Колпа-щиков, Л. Б. Колыш (1985) и др. Обращает внимание то, что эти работы представляют собой описание единичных случаев из практики, либо обобщение актов экспертиз, выполненных разными экспертами и с разной степенью подробности. Анализ клинической, патоморфологической и судебно-медицинской литературы и собственный 15-летний (1968—1983) опыт изучения проблемы субарахноидальных кровоизлияний послужил основанием для попытки дать критерии судебно-медицинской оценки травмы и патологии в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть составным элементом тяжелой черепно-мозговой травмы и последствием некоторых выраженных патологических состояний. В таких случаях не возникает нужды обсуждать их этиологию. Она очевидна, и здесь не бывает двух мнений. Напротив, самым разноречивым образом оцениваются базальные субапахноидальные кровоизлияния, возникающие при бытовых конфликтах, когда из? травматическая или нетравматическая природа должна быть доказана в ходе судебно-медицинской экспертизы. Попытка оценить дифференциально-диагностические критерии происхождения субарахноидальных геморрагии может быть основана прежде всего на сопоставлении морфологии заведомо травматических и заведомо нетравматических кровоизлияний под паутинную оболочку головного мозга. Травматические субарахноидальные геморрагии представлены двумя основными морфологическими типами: пятнистым и ограниченно диффузным. Оба типа могут наблюдаться как при сохранении, так и при нарушении целости мягких мозговых оболочек. При черепно-мозговой травме подпаутинные кровоизлияния располагаются в основном в зонах удара и противоудара, что определяет асимметрию их топографии на поверхности головного мозга. Варианты симметричного расположения травматических субарахноидальных кровоизлияний редки. На нашем материале они наблюдались при переднезадних и заднепередних центральных ударах и располагались симметрично, преимущественно на основании и полюсах лобных и височных долей. При особых механизмах черепно-мозговой травмы, когда имело место непосредственное травматическое воздействие на центральные отделы основания черепа, также возникают симметричные субарахноидальные кровоизлияния. Пример. К., 19 лет, с целью покончить жизнь самоубийством произвел выстрел в упор в шею из карабина холостым патроном. Получил входную огнестрельную рану на правой боковой поверхности шеи. Раневой канал прямолинеен и слепо заканчивается под нижней поверхностью тела клиновидной кости. В полости черепа — симметричное базальное субарахноидальное кровоизлия- Травматические субарахноидальные кровоизлияния чрезвы-чайно редко заполняют межножковую цистерну — лишь в 1,7%1 черепно-мозговых травм [Попов В. Л., 19801. Пример. Н., 22 лет, получил удар в лицо удлиненным металлическим штырем. Рана располагалась на правой половине лица вблизи крыла носа. Раневой канал проходил через правую верхнечелюстную пазуху и тело клиновидной кости; его дно — отвернувшийся в полость черепа осколок спинки турецкого седла. Краем осколка разорван интракраниальный участок внутренней сонной артерии. Межножковая цистерна туго заполнена кровью. Типичным для травматических субарахноидальных кровоизлияний.бывает их сочетание с переломами черепа и ушибами коры "больших полушарий [Сингур Н. А., 1970; Кгаи1апс1 XV., 1950; игйегЬагпзсЬеШ Р., 1972, и др.], а также с эрозивными разрывами мягких мозговых оболочек [Попов В. Л., 1980]. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния могут иметь диффузный, очагово-диффузный или петехиальный характер [Бурчинский В. Г., 1964; \УаИоп О., 1956, и др.], их локализация определяется положением источника кровотечения [Богр-
лепов Н. И., 1963]. Если поврежденный сосуд находится вблизи межножковой цистерны, то она бывает заполнена свертками крови, а вокруг нее симметрично расположены диффузные под- Рис. 62. Типичное симметричнее нетравматическое базальное суб-арахноидалвное кровоизлияние. паутинные геморрагии, интенсивность которых постепенно убывает к периферии основания мозга (рис. 62). В некоторых случаях кровь проникает в субарахноидальное пространство выпуклой поверхности мозга [Лурье 3. А., 1953; Авдеев М. И., 1958; Попов В. Л., 1970; КаЫаи Р., 1938; ТпогпзЫ! Н., Уо1д1 С, 1960; :! I I I ' Не1с1псп К., 1970, и др.]. Однако некоторые авторы наблюдали и асимметричное расположение нетравматических субарахно-идальных кровоизлияний [Науменко В. Г., Грехов В. В., 1977, и др.]. В наших случаях асимметричные субарахноидальные кровоизлияния возникали лишь тогда, когда источник кровотечения При инфекционных заболеваниях [Во^аег! Ь., 1958; Нага-йа К., 1966, и др.] и отравлениях [ТНоггЫесй Н., Уо1§1 С, 1960; НаиззсЬПо1 Р., ОопзсЬ II., 1964, и др.] в субарахноидальном пространстве находят, как правило, геморрагии петехиального ха-
Рис. 63. Асимметричное базальное суСарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы правой средней мозговой артерии. располагался не ближе 2—2,5 см от артериального круга головного мозга. Эти данные о локализации и топографии субарахно-идальных кровоизлияний в основном справедливы для тех случаев, когда повреждается более или менее крупный сосуд. Пример.'Р., 19 лет, после утренней физической зарядки почувствовал слабость, головокружение. Через короткое время потерял сознание. Госпитализирован в коматозном состоянии. Смерть через 4 ч после поступления в стационар. Ранее за медицинской помощью не обращался. На секции: массивное субарахноидальное кровоизлияние, занимающее основание и выпуклую поверхность правых височной и лобной долей (рис. 63); жидкая кровь и свертки в желудочках мозга; крупная разорвавшаяся мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии, расположенная в 2,5 см от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (рис. 64). Рис. 64. Крупная аневризма правой средней мозговой артерии. рактера, что объясняют резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Мы наблюдали кровоизлияния такого характера при эпидемическом остром менингите, закончившемся смертельным исходом на 2-е сутки после начала заболевания. Пете-хиальные субарахноидальные кровоизлияния могут располагаться в любых отделах головного мозга. В нашем случае они занимали всю поверхность обоих полушарий мозжечка (рис. 65). Нетравматические подпаутинные геморрагии очень часто заполняют межножковую цистерну. Их, как правило, находят при разрывах аневризм сосудов артериального круга головного мозга [Золотовская В. А., 1955; Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1968; Шмидт Е. В., 1975; Калинка В. Д., 1985; НатЬу №., 1952-Вгазз К., 1957; УазагеП М., 1958; Азк-иртагк Е., 1960; Роо1 Л.; Роо4з О., 1966, и др.]. Кровь в межножковой цистерне может от* сутствовать, если при разрыве патологически измененного сосуда происходит прорыв крови либо в ткань с образованием вну-тримозгового экстравазата (рис. 66), либо —в желудочки мозга. В табл. 4 приведена сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.
Рис. 65. Петехиальные субарахноидальные кровоизлияния при остром менингите. Сопоставляя морфологические признаки, приведенные в табл. 4, следует обратить внимание н;а то, что лишь при наличии пятнистых и петехиальных субарахноидальных кровоизлияний, а также при их сочетании с ушибами коры и эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек можно определенно высказаться о происхождении кровоизлияний. Все остальные морфологические варианты могут быть проявлением как травматических, так и,нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. При отсутствии достаточного числа типичных морфологических признаков, позволяющих надежно дифференцировать травматические и нетравматические субарахноидальные кровоизлияния, суждение об их происхождении базируют на оценке условий и особенностей травматического воздействия на голову. Следует обратить внимание, что некоторые авторы прямо указывают на конкретные «особенности» механизма травмы головы, которые расцениваются ими как «особо опасные» для возникновения субарахноидальных кровоизлияний, и в частности базаль-ной локализации. К числу таких «особо опасных» вариантов механизма травмы головы относят: 1) удар в подбородок; 2) не-
Рис. 66. Прорыв в субарахноидальное пространство крупной йнутримозговой гематомы, образовавшейся в результате разрыва артериовенозной аневризмы. прямую травму позвоночника; 3) множественные подпороговые удары; 4) удары в рефлексогенные зоны. Приступая к оценке «особо опасных» вариантов, необходимо напомнить читателю, что в отечественной и зарубежной литературе нет сообщений о создании какой-либо адекватной модели базальных субарахноидальных кровоизлияний. Экспериментальные исследования в нашей стране и за рубежом позволили изучить в основном характер переломов черепа и позвоночника и в Таблица 4 Сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|