ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Субарахноидальные крзво злиянияМорфологические признаки
Травматические Морфологический тип
Пятнистые Ограниченно-диффузные
Характерно асимметричное расположение. Субарахноидальные кровоизлияния локализуются преимущественно в зонах удара и противо-удара. Симметричные варианты крайне редки и встречаются при особых механизмах травмы
Встречается редко: при непосредственной и узко локальной - травматиза-ции центральных отделов основания черепа (огнестрельным снарядом, удлиненным колющим предметом и т. п.); при повреждении крупной артерии основания мозга отломком кости
Наблюдаются часто, имеют эрозивный или разрывной характер
Имеются в подавляющем числе наблюдений значительно меньшей степени морфологические особенности повреждений оболочек и ткани головного мозга при различных вариантах травматического воздействия на голову [Громов А. П. и др., 1968—1977; Крюков В. Н. и др., 1969—1977; ЗеНег К-, Ш- 1егпагп5сЬеШ Р., 1963, и др.]. «Опасность» ударов в подбородок. Когда делают попытки обосновать особую опасность возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний при ударах в подбородок, обычно ссылаются на: а) наличие повреждений в этой области (ссади- 1(1111 ! I ны, кровоподтеки, раны, переломы); б) действие травмирующей силы под углом к основанию черепа; в) возможность повреждения средней мозговой артерии в результате резкого смещения нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в подбородок; г) возможность «хлыстообразного» повреждения шейного отдела позвоночника с разрывом позвоночных артерий. Первый аргумент — наличие повреждений в области подбородка и затылка — указывает лишь на факт травматического воздействия, которое по времени может как совпадать, так и не совпадать с моментом начала кровотечения в подпаутинное пространство. В таких случаях неправильно отождествлять простое, временное, одно вслед за другим, следование явлений с их причинно-следственной зависимостью. Сам факт возникновения базального субарахноидального кровоизлияния после травмы головы ни у кого, в том числе у следователя и суда, не вызывает сомнений. Основные трудности сопряжены как раз с необходимостью доказать наличие причинной связи между травмой и возникновением кровоизлияний. Попытка эксперта использовать установленный материалами дела факт следования одних явлений за другими в качестве доказательства наличия причинной связи между этими явлениями — грубая методологическая ошибка, равносильная попытке решить задачу с помощью вопроса, который сам по себе подлежит разрешению. Роз* Ьос поп ез(; ргор!ег Ьос —это простое, но кардинальное диалектическое правило всегда должно напоминать о том, что «после того, не значит вследствие того». Объясняя происхождение базальных субарахноидальных кровоизлияний, иногда указывают на то, что «подоболочечные» кровоизлияния являются характерными последствиями ударов в челюсть при поединках боксеров [Прозоровский В. И., Лев-ченков Б. Д., 1964]. Однако это верно лишь отчасти, так как при занятиях боксом возникает в основном такой вид подобо-лочечных геморрагии, как субдуральные гематомы. Что же касается кровоизлияний в межножковую цистерну мозга, как следствия занятий боксом, то они в литературе не описаны. Этот факт еще раз представляет возможность убедиться в издержках терминологии, еще часто встречающихся в судебно-медицинской литературе. Второй аргумент — удар в подбородок приводит к опасному направлению травмирующей силы, под углом к основанию черепа. Но констатация удара в подбородок еще не предполагает определенного однозначного направления действующей силы. При ударе в подбородок сила может быть направлена не только под углом, но и параллельно, и перпендикулярно к плоскости основания черепа. Не удивительно, что некоторые авторы [ТНогпз^есИ Н., \тО1д1 С, 1960], обращая внимание на опасность ударов в подбородок, связывают ее с тем, что действие силы параллельно плоскости основания черепа. Следует I '! I I I |! подчеркнуть, что сегодня нет еще достаточно надежных объективных судебно-медицинских данных, позволяющих по особенностям повреждений мягких тканей подбородка высказывать обоснованное суждение о конкретном направлении удара. К тому же, как правило, неизвестно положение головы и подбородка в момент удара (подбородок опущен на грудь или выдвинут вперед, голова наклонена вперед, откинута назад или склонена в сторону), что при одной и той же локализации удара приведет к разным направлениям действия силы. Следовательно, наличие повреждений в области подбородка может расцениваться только как признак, являющийся основанием для вывода о месте приложения силы, но никак не о ее направлении. Третий аргумент — резкое смещение нююней челюсти в сторону основания черепа может привести к разрыву здоровой средней мозговой артерии. Если при наличии переломов основания черепа и разрывов твердой мозговой оболочки прямое травмирование сосуда краем перелома вполне допускается, то предположение о возможности разрыва здоровой средней мозговой артерии при сохранении целости основания черепа требует обсуждения. Так, Е. Д. Кузьменко и Г. С. Коваль (1973) пишут о возможности возникновения переломов основания черепа при ударах в нижнюю челюсть. К сожалению, авторы не приводят данных о характере поражений оболочек и ткани головного мозга. Возможность травматизации внутричерепного содержимого при движении нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в подбородок допускают М. 36гк1, Е. СИакаг (1957). Они сообщают о повреждении средней мозговой артерии после удара кулаком в подбородок. Однако есть ряд оснований сомневаться в корректности такого предположения. Во-первых, имеющиеся в литературе сведения о разрывах здоровых крупных артериальных стволов, лежащих в глубине мозговой ткани, при закрытых травмах головы без переломов основания черепа немногочисленны и мало убедительны [5ааг-ЬоН, 1905; Ргаепке1 Р., 1927; М)1ГГ К., 1928; НагЬИг Р., 1932; РгНг Е., 1935; 1поиуе Т., Зтоёа К., 1940; ЕззеИег А., 1946; Кгаи1апй №.. 1949; Шаз1 Н., 1960; ЗоттеппИе А., 1961; ВоНг \У., 1965; 5тгП Н., Запйег Е., 1981, и др.]. Изучение этих публикаций показывает, что приведенные в них наблюдения носят единичный характер, описаны весьма неполно (одни авторы не приводят гистологической картины, другие не описывают локализацию источника кровотечения, почти никто не исследовал шейный отдел позвоночника, рефлексогенные зоны и т. д.), принадлежат разным авторам и охватывают период более чем 70 лет, т. е. когда медицина находилась на качественно разных уровнях «воего развития. Большинство отечественных публикаций [Смирнов М. М., 1936; Андрианов Л. Д., год 1957; Будрин Ю. П., 1965; Молодцова А. А., 1971, и др.] не содержат необходимых сведений об источнике кровотечения. Все это затрудняет судебно-медицинскую оценку приведенных в этих сообщениях наблюдений. Данные обстоятельства побудили нас в 1968 г. провести целенаправленное исследование состояния сосудов головного мозга при черепно-мозговой травме. Выполнен комплекс экспериментальных и секционных исследований, в ходе которого применялись: посмертная рентгенография, коррозионный метод, гистологическое изучение сосудов мозга на продольных срезах, оригинальный метод сосудистых слепков и др. Основной вывод по результатам проведенных исследований следующий: магистральные здоровые сосуды основания мозга не разрываются при закрытой травме головы без переломов основания черепа. Этот вывод согласуется с данными V. Кгаи1ап(1 (1950), Р. 1МегЬагпзсЬе1(П (1972) и др. Во-вторых, некоторые исследователи обращают внимание на защитные амортизирующие свойства лицевого скелета, ослабляющие непосредственное воздействие травмирующей силы на содержимое полости черепа [Ромодановский О. А., 1975; Ро'и/егкшзк! Н., 1968, и др.]. Внимательное изучение взаимного анатомо-топографического соотношения различных элементов строения лицевого, мозгового черепа, головного мозга и его крупных сосудов показывает, что средние мозговые артерии находятся вне проекции суставных отростков нижней челюсти и отделены от основания черепа 1,5—2-сантиметровым массивом мозговой ткани, амортизирующим удар в направлении средней мозговой артерии. Если допустить возможность разрыва средней мозговой артерии от удара суставными отростками нижней челюсти по основанию черепа, то в первую очередь следовало бы ожидать возникновения контактных повреждений мозговой ткани и лишь потом — разрыва сосуда. Следовательно, и это предположение о механизме повреждения крупных артерий основания мозга исключается нормальным анатомо-топографиче-ским соотношением черепа и содержимого его полости. В-третьих, обширная практика челюстно-лицевой хирургии располагает десятками тысяч наблюдений, при которых травматическое воздействие в области лица ограничивается повреждением мягких тканей и костей лицевого скелета и не сопровождается серьезными последствиями для головного мозга. В этом отношении заслуживает внимания серьезная работа В. Ф. Чистяковой (1971), специально посвященная анализу челюстно-ли-цевых повреждений, сочетающихся с ЧМТ. Обследовав 1097 больных и 295 трупов, автор приходит к выводу, что, повреждаясь, кости лицевого скелета амортизируют удар, поэтому челюстно-лицевые повреждения, в подавляющем большинстве случаев, сочетаются с легкой ЧМТ (83%). Тяжелые ЧМТ В. Ф. Чистякова наблюдала только в 6%, причем эти повреждения отличались разрушением не только костей лица, свода и 20! основания черепа, но и тяжелыми повреждениями головного мозга, т. е. являлись типичными черепно-лицевыми или лице-черепными травмами (терминология В. Г. Науменко и В'. В. Гре-хова, 1975), при которых травматическое происхождение внутричерепных кровоизлияний никем не оспаривается. Только при множественных переломах костей лица наблюдались ЧМТ средней и тяжелой степени. При единичных переломах скуловой кости, верхней и нижней челюсти встречалась ЧМТ чаще легкой и реже средней степени, а тяжелые поражения головного мозга вовсе не возникали. В тех случаях, когда повреждения ограничивались переломами костей носа или ушибами мягких тканей, автор наблюдала только легкую степень травмы головы. Четвертый аргумент — удары в подбородок опасны потому, что могут привести к «хлыстообразной» травме шейного отдела позвоночника и разрыву позвоночных артерий. Механизм и па-томорфология «хлыстообразных» повреждений подробно изучены в экспериментальных работах Н. П. Пырлиной (1967), А. П. Громова и соавт. (1970—1975) и др. Они установили зависимость патоморфологии повреждений позвоночника от силовых, угловых и скоростных нагрузок в продольном и поперечном направлениях по отношению к оси позвоночного столба. Авторы наблюдали самые разнообразные повреждения: от разрывов отдельных мышечных пучков до переломов тел позвонков и разрывов таких прочных образований, как передняя и задняя продольные связки. Они обратили внимание на то, что комплекс различных повреждений ограничивается уровнем (лу—Тщ, причем повреждения спинного мозга и его оболочек не возникают. В. П. Громов и соавт. (1975) показали, что при статических дозированных правых боковых наклонах головы позвоночные артерии, как правило, не повреждаются. Лишь в одном случае, при максимальной нагрузке, они наблюдали разрыв атероскле-ротически измененной левой позвоночной артерии и в двух случаях, при такой же нагрузке — надрывы интимы интактной левой позвоночной артерии. Результаты этих экспериментов соответствуют данным, полученным еще в конце прошлого века С. Н. Делициным (1889) при опытах на замороженных трупах. А. П. Громов и соавт. (1975) приходят к тому же выводу: позвоночные артерии весьма устойчивы к растяжению и сжатию. Следует обратить особое внимание и на то, что в литературе нет сведений об образовании базальных субарахноидальных кровоизлияний при транспортных происшествиях, изобилующих «хлыстообразными» повреждениями. Хотя приведенные данные и указывают на небольшую вероятность повреждения позвоночных артерий, нет основания полностью исключить возможность разрыва этих сосудов при прямой или опосредованной травме шейного отдела позвоночника, Так, 1. Г. Кузнецова и соавт. (1976), и. Уо^г (1961), и. Соп5-1оз1ау1оз (1971), Е. Сатегоп, А. Маи1 (1972), Е. Зппопзеп (1976) находили базальные субарахноидальные кровоизлияния при повреждениях позвоночных артерий краем перелома поперечного отростка атланта. Н. ОгоЬ (1971) приводит подробный перечень повреждений при «хлыстообразных» травмах и включает в него разрывы позвоночных артерий с поражением шейного отдела спинного мозга. Возможность травматизации стволового отдела мозга при «хлыстообразных» травмах допускают ^. Ке1тапп (1961), Р. ип1егЬагп5сНе1ё1, Ь. Шд^Шб (1969), Ь. Ыа§у, \У. На1ег1апс1 (1969), Р. 5ра815, А. Кезю (1970) и др. А. Е. Дмитриев, О. А. Малахов (1972) утверждают, что компрессия позвоночных артерий может возникать при взаимных смещениях атланта и затылочной кости. Об ударном внутрисосудистом гидродинамическом воздействии при «хлыстообразном» повреждении шейного отдела позвоночника пишут О. Ф. Салтыкова и Н. П. Пырли-на (1979) и связывают с ним образование внутричерепных субарахноидальных кровоизлияний. Однако суждение о возможности образования повреждений позвоночных артерий при смещении в атлантозатылочном сочленении допустимо только в том случае, если имеются морфологические доказательства, подтверждающие факт такого, реально имевшего место, перерастяжения. Анатомическим доказательством смещения прежде всего является нарушение целости суставных капсул и связочного аппарата атлантозатылочного и атлантоосевого сочленения. 3. СаШшеге и др. (1972), выполнившие экспериментальное рентгеноанатомическое исследование, приводят в этом отношении следующие морфологические критерии: 1) смещение атланта невозможно без повреждения поперечной связки; 2) стабилизацию С1-11 обеспечивает капсула атлантоосевого сочленения; 3) при переломах зуба осевого позвонка смещения не наступает до тех пор, пока не повреждены капсула и связочный аппарат. К. РчОу-СатШ и соавт. (1972), отдельно исследуя возможность смещений в блоке Сщ, нашли, что смещение между ними может быть лишь при повреждении связочного аппарата позвоночника на этом их уровне. Следует иметь в виду, что при перерастяжении шейного отдела позвоночника повреждение позвоночных артерий отнюдь не неизбежно, так как имеется компенсация за счет анатомо-то-пографического положения этих сосудов в виде полупетли пе ред входом в полость черепа. Компенсирующее значение полупетли и эластичных свойств сосудов настолько велико, что описаны наблюдения, в которых при полных разрывах атлантозатылочного сочленения и стволового отдела мозга целость позвоночных артерий была сохранена [Ра^зсЬеМег Н., 1961]. Отсюда можно сделать вывод: разрывы экстракраниальных участков позвоночных артерий возникают лишь при чрезмерных перерастяжениях шейного отдела позвоночника и не могут не сочетаться с повреждениями его связочно-суставного аппарата. Итак, возникновение базального субарахноидального кровоизлияния допускается вследствие разрыва позвоночных артерий, который может образоваться либо при смещении шейного отдела позвоночника в атлантозатылочном сочленении с повреждениями фиксирующего аппарата этих образований, либо при прямом повреждении позвоночных артерий краями переломов поперечных отростков атланта. «Опасность» непрямых травм позвоночника. Описаны отдельные случаи базальных субарахноидальных кровоизлияний при непрямых повреждениях позвоночного столба, вызванных огнестрельными ранениями грудной клетки с огнестрельными переломами позвоночных концов ребер [Баланчук В. М., 1973]. Такие же кровоизлияния отмечены нашим сотрудником Л. В. Беляевым при посмертных экспериментальных исследованиях огнестрельной травмы грудной клетки. В1 опытах, сопровождавшихся огнестрельными переломами позвоночных концов ребер, он получил такие же внутричерепные геморрагии спустя 8—12 ч после смерти. Немалый интерес представляет и следующее наблюдение. Пример. Г., 20 лет, избит двумя нетрезвыми гражданами. Во время избиения лежал на земле, закрывая голову руками. Били ногами по туловищу. Увидев подходившего милиционера, убежали. Милиционер, подойдя к Г., помог ему сесть на землю. Г. был вял, адинамичен, пожаловался на сильные боли в спине. Дыхание было частым и поверхностным. Примерно через 2—3 мин потерял сознание. Спустя 15 мин врач скорой помощи констатировал смерть. На секции: множественные ссадины и кровоподтеки на тыльной поверхности кистей и предплечий; наружные повреждения на голове отсутствуют; в мягких покровах головы и мягких тканях лица кровоизлияний нет; кости лица и черепа целы; в подкожном жировом слое и мышцах спины разлитые кровоизлияния, наиболее выраженные в паравертебральных отделах; позвоночник и его связочный аппарат целы; прямой неполный поперечный перелом VIII правого ребра в 6 см от его суставного отростка; спинной мозг тотально окутан муфтообразным субарахноидальным кровоизлиянием, достигающим наибольшей толщины на уровне Тш-х; под мягкими мозговыми оболочками головного мозга симметричное темно-красное крозоизлияние, наиболее интенсивное в области межножковой цистерны и постепенно светлеющее к периферии основания головного мозга; других повреждений, в том числе кровоизлияний в мышцах конечностей и ягодичных мышцах, не обнаружено. Сосудистой патологии не найдено. Гистологически выявлена нормальная структура головного, спинного мозга, других внутренних органов; обширное кровоизлияние под паутинную оболочку головного и спинного мозга, без выраженных реактивных изменений и с четкими контурами внесосудисто расположенных эритроцитов. Случай„расценен как первичная травма грудьой клетки и позвоночника с тотальным кровоизлиянием в субарахноидальное пространство спинного мозга и распространением его под паутинную оболочку головного мозга. Кровоизлияние в подпаутинное пространство спинного мозга, по-видимому, было связано с множественными сильными ударами по спине, один из которых привел к перелому позвоночной части VIII правого ребра. В этой связи представило бы интерес изучение возможности возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний при сильной тупой травме грудной клетки, сопровождающейся переломами задних участков ребер, т. е. при нередко встречающихся обстоятельствах бытовых конфликтных ситуаций. «Опасность» множественных подпороговых ударов по голове. Некоторые авторы придают определенное значение в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний множественным подпороговым ударам, наносимым один за другим в короткий промежуток времени [Прозоровский В1. И., 1965; Панов И. Е., 1971; Науменко В. Г., Грехов В. В., 1975, 1977; Науменко В. Г., Панов И. Е., 1980, и др.]. Они связывают опасность таких ударов с явлениями «резонанса» и «кумуляции». Такое сравнение, носящее не более чем гипотетический характер, нельзя считать приемлемым по следующим причинам: а) с теоретической точки зрения нельзя без поправок переносить на живые биологические ткани закономерности, свойственные материальным телам и явлениям неживой природы; б) с практической точки зрения эта аналогия также несостоятельна, так как «резонансный эффект» обычно возникает при ритмичном и регулярном по времени ударном воздействии, чего в условиях конфликтных ситуаций, предшествующих возникновению кровоизлияния в базальную цистерну мозга, практически не случается. Трудно, например, согласиться с таким утверждением авторов: «Известно, что при совпадении частоты колебаний травмирующей силы и повреждаемой ткани в последней возникает резонанс с увеличением амплитуды колебаний ткани» [Науменко В. Г., Панов И. Е., 1980]. Во-первых, совершенно неясно, откуда это «известно», так как авторы не дают никаких ссылок на источник литературы, а сами, судя по тексту статьи, собственных исследований в этом направлении не проводили. Во-вторых, неясно, что подразумевается под «частотой колебаний травмирующей силы»: волно-вый характер единичного воздействия, частота множественных ударных воздействий или что-то иное? Эта неясность усугубляется тем, что авторы не раскрывают содержание понятия «травмирующей силы». В-третьих, явление резонанса допускается «при неоднократных ударах кулаком», хотя ясно, что эти удары, как уже было отмечено, способны привести к резонансу лишь при условии последовательных ритмичных воздействий, что практически полностью исключается в условиях бытовых конфликтов. И все-таки несомненно, что многократные удары, при прочих равных условиях, приведут к более тяжелым последствиям, нежели единичный удар такой же силы. К каким же последствиям они могут привести? Здесь уместно сослаться на экспериментальные исследования на кошках и кроликах, проведенные Р. 1_1п1егЬагп5спеШ (1972). Он изучил поведение животных и морфологические изменения в их головном мозге после 1-, 5-, 10-и 15-кратной субкоммоционной травмы головы (табл. 5). Если после однократного подпорогового воздействия каких-либо изменений в поведении животных не было, то уже после 5-кратного подпорогового воздействия появля- трактовкой можно согласиться, если иметь в виду, что еще в 1919 г. Л. Шскег убедительно показал, что множественные кровоизлияния в ткани и под оболочки головного мозга имеют диа-педезное происхождение и являются выражением вторичных общих расстройств внутримозгового кровообращения. Все изложенное показывает, с одной стороны, вариабельность возможных оценок роли травмы и патологии в генезе ба-зальных субарахноидальных кровоизлияний, а с другой стороны — отсутствие однозначного понимания роли травмы в генезе этого вида внутричерепных геморрагии. Такое положение определяет возможность правильной оценки отдельно взятого случая только после всестороннего изучения влияния всех возможных факторов на возникновение и развитие выявленного ба-зального субарахноидального кровоизлияния. Здесь необходимо обратить внимание на то, что судебно-медицинская экспертиза трупа не может считаться полноценной в случаях смерти от ба-зальных субарахноидальных кровоизлияний без выполнения следующего комплекса обязательных частных исследований; а именно: а) всестороннего исследования черепа, оболочек и ткани, головного мозга, желудочковой системы и подоболочечных пространств; б) комплексного исследования сосудистого русла головного мозга с применением посмертной рентгеноангиографии, стереомикроскопии, препарирования с применением окрашенных инъекционных растворов и выделением препарата артерий основания головного мозга; в) тщательного исследования сосудистой системы организма в целом в целях выявления признаков системной сосудистой патологии; г) целенаправленного исследования шейного отдела позвоночника, включая препарирование связочно-суставного аппарата; д) исследования грудной клетки с целью выявления переломов ребер для обоснования суждения о возможности непрямого воздействия на позвоночный столб; е) детального исследования мягких тканей лица, ж) макро- и микроскопического исследования признаков непосредственного травматического воздействия на рефлексогенные зоны; з) гистологического исследования ткани головного мозга; и) гистологического исследования патологических находок, в частности стенки аневризмы. Подчеркивая важность комплексного исследования, необходимо отметить особую важность посмертного контрастного рент-геноангиографического исследования. Проведение такого исследования позволяет заподозрить сосудистую патологию и выявить источник кровоизлияния еще до вскрытия трупа и тем самым придать всем последующим мероприятиям определенную целенаправленность. Обязательным условием при проведении всего комплекса исследований должно быть документирование результатов их в виде фотоснимков, микропрепаратов, кусочков внутренних органов, макропрепарата головного мозга. Травматические и патоло- гические изменения должны быть занесены на пояснительные схемы. Однако схема не заменяет фотографию, гистологический препарат и т. п., ее основное значение ограничивается пояснительной функцией. Подводя итог изложенному, можно предложить следующие варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и патологии в генезе базального субарахноидального кровоизлияния (табл. 6). Использование рекомендаций, содержащихся в табл. 6, предполагает критическое отношение к анамнезу, обстоятельствам дела и объективным клиническим данным, изложенным в истории болезни. Приведем примеры неполноценного анализа этих сведений. Пример. Е., 31 года, 23.03.77 г. в нетрезвом состоянии боролся с приятелем. При этом ударился головой об пол. Сознания не терял. В течение 4 дней ходил на работу. 28.03.77 г. появились слабость в левых конечностях, судороги, нарушилась функция дыхания. 29.03.77 г. потерял сознание и в тот же день госпитализирован. При поступлении: АД 32/18,7 кПа (240/140 мм рт. ст.), пульс 100 уд/мин, симптомы поражения стволового отдела мозга. В день поступления оперирован — удалена внутримозговая гематома из правой теменной доли объемом 50 см3. В послеоперационном периоде состояние постепенно ухудшалось. На 10-й день после операции пациент умер при явлениях быстро развившейся мозговой комы. Клинический диагноз: тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно базальных отделов, ствола и правой гемисферы, внутримозговая гематома правой теменной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Гипертоническая болезнь II стадии. При судебно-медицинском исследовании трупа: выраженные признаки гипертонической болезни (гиалиноз арте-риол головного мозга, сердца и почек, масса сердца 425 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 2 см, аргсриолонефросклероз), кровоизлияние в правую гемисферу, преимущественно в области серых узлов основания, кровоизлияние во все желудочки и субарахноидальное пространство головного мозга, двусторонняя пневмония; признаков травмы головы (повреждений мягких покровов головы, переломов черепа, очаговых ушибов коры больших полушарий и т. п.) не установлено. Пример. А., 49 лет, 09.01.78 г. поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту и головную боль. За два дня до этого получил удар по голове каким-то предметом, свалившимся на него во время разгрузки автомобиля. При поступлении состояние удовлетворительное, неврологический статус без изменений. Переведен в психиатрическое отделение с диагнозом: легкий ушиб головного мозга, алкогольный делирий. Через неделю развилась левосторонняя очаговая симптоматика. Возвращен в хирургическое отделение: произведена правосторонняя трепанация черепа с удалением старой инкапсулированной плащевидной субдуральной гематомы объемом 200 см3. Смерть через 4 сут после операции. Клинический диагноз: ушиб головного мозга, под-острая субдуральная гематома, двусторонняя пневмония, хронический алкоголизм. На секции типичная морфологическая картина внутреннего геморрагического пахименингита. хроническая зеленовато-бурая правосторонняя субдуральная гематома с явлениями организации, отек и дислокация головного мозга, двусторонняя пневмония. Анализ обоих случаев показывает явную переоценку анамнестических данных. В первом наблюдении высокие показатели артериального давления в сочетании с тахикардией определяли необходимость собрать более подробный анамнез, запросить и изучить медицинскую амбулаторную документацию, обеспечить
Таблица (5 Продолжение табл. 6
Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и сосудистой патологии головного мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|