Дифференциальная диагностика.

Уремическую кому следует дифференцировать от диабетической (табл. 13)

Таблица 13.

Дифференциальная диагностика уремической и диабетической (гипергликемической) ком.

Уремическую кому следует дифференцировать и с печеночной комой. Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картине. Наиболее частыми причинами печеночных ком являются вирусные гепатиты, циррозы печени, отравления гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, нитрат толуола, ядовитые грибы) и медикаментами (антидепрессанты, сульфаниламиды, туберкулостатики и др.). При хронической алкогольной интоксикации формируется своеобразное поражение печени с чертами хронического гепатита или цирроза печени, часто заканчивающимися печеночной комой. Также следует учитывать наличие в анамнезе следующих факторов:

· повышенное потребление белка, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, длительная задержка стула и в результате повышенное поступление в кровоток из кишечника продуктов распада белка;

· обильная рвота и понос, избыточный прием диуретиков или частый парацентез с последующим нарушением кислотно-щелочного баланса и электролитными сдвигами;

· обширные операции, желудочно-кишечное кровотечение;

· интеркуррентные инфекции;

· избыточный прием седативных и снотворных.

Диагностические трудности возникают при невозможности адекватного сбора анамнеза и отсутствии возможности объективной оценки клинической динамики состояния (если пациента привезли в стационар без сопровождения близких и родственников, в случае быстрого развития комы на фоне остро развивающихся причин). В случае уремической комы в анамнезе чаще всего будет указание на длительно текущее заболевание почек хронического характера, возможный факт употребления грибов, передозировки медикаментов. В случае невозможности контакта с пациентом ориентироваться придется лишь на объективные данные.

Предвестниками и угрожающими симптомами развития печеночной комы являются нарастание желтухи, нарушения дыхания, сна, печеночный запах изо рта (при уремии – запах аммиака), нарастающий геморрагический синдром, тахикардия, повышение температуры тела, снижение АД, уменьшение размеров печени, усиление неврологической симптоматики, особенно хлопающий тремор и нарушение психической деятельности. При первичном осмотре пациента в коме можно обнаружить признаки хронического заболевания печени (телеангиэктазию, пальмарную эритему, гинекомастию, асцит, желтуху, кровотечение из варикозно-расширенных вен). Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга. При остром массивном некрозе паренхимы возникает боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается в размерах. Однако если кома развивается при хроническом процессе, печень может оставаться увеличенной. Довольно часто отмечается присоединение инфекции с развитием сепсиса. Функция почек при печеночной недостаточности прогрессивно ухудшается, однако уровень азотемии всегда ниже, чем при уремической коме, для которой характерны очень высокие значения креатинина, мочевины, остаточного азота. Кроме того при печеночной коме повышенный уровень азотемии сочетается с повышением уровня желчных кислот и билирубина. При снижении общего белка и альбуминов отмечается высокое содержание гамма-глобулинов. Понижаются свертываемость крови, уровень холестерина и калия в крови (для уремии характерна гиперкалиемия). Определяется билирубино-ферментная диссоциация – нарастание уровня общего билирубина и снижение активности аминотрасфераз и холинэстеразы. В моче снижается концентрация натрия, повышается ее плотность, в то время как при уремии удельный вес мочи всегда низкий. Нарастают лейкоцитоз, анемия, повышается СОЭ. Цвет мочи темно-желтый (при уремии моча светлая с низкой плотностью). Диагностическое значение имеет снижение содержания в крови в 3-4 раза факторов свертывания (протромбина, проакцелерина, проконвертина).

Лечение.

Пациенты госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебные мероприятия направлены в первую очередь на дезинтоксикацию организма больного и, по возможности, замещение функции пораженных почек. Комплекс мер, используемых при уремической коме, также будет определяться теми водно-электролитными и метаболическими нарушениями, которые в той или иной степени присутствуют всегда, независимо от причин, приведших к уремической коме.

· В прекоме ограничивают введение белка, хлорида натрия.

· С дезинтоксикационной целью проводят в/в инфузии 5% раствора глюкозы в объеме 300-600 мл.

· При гиперкалиемии неотложные мероприятия будут складываться из введения антагонистов калия – препаратов кальция. Так в практике довольно часто прибегают к использованию 10% р-ра кальция глюконата по 10-30 мл в/в струйно или быстро капельно, гипертонического р-ра глюкозы (40%) до 300 мл совместно с инсулином (8-12 Ед на 100 мл) после введения препаратов кальция; 4% р-ра натрия гидрокарбоната в объеме 100-300 мл.

· При метаболическом ацидозе рекомендовано введение 4% р-ра натрия гидрокарбоната до 100 мл в/в капельно (следует иметь ввиду, что нагрузка натрием ведет к усилению артериальной гипертензии), при нестабильной гемодинамике – гемофильтрация.

· Для коррекции артериальной гипертензии показано постепенное снижение Д, в/в введение лабеталола или нитропруссида натрия (в/в капельно по 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы).

· При судорогах – в/в вальпроевая кислота в дозе 10 мг/кг или диазепам (реланиум).

· При перикардите показано проведение гемодиализа без гепарина натрия или с использованием его в низких дозах, скорейший перевод на перитонеальный диализ (ПД); при тампонаде перикарда – дренирование полости перикарда, проведение гемодиализа или ПД.

· При анемии – эпоэтин бета по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю п/к или эпоэтин альфа по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю (только внутривенно!!!) до достижения уровня гемоглобина 120 г/л. Кроме того на диализной стадии добавляют препараты железа – железа (III) гидроксид сахарозный комплекс по 100-200 мг в/в 1 раз в неделю 3 мес. под контролем ферритина крови.

· Промывание желудка щелочными растворами: 3% р-ром натрия гидрокарбоната (только при наличии сознания).

· Сифонные клизмы, солевые слабительные.

· Гемодиализ. Экстренное начало ГД показано при снижении СКФ <20-25 мл/мин в сочетании с одним из ниже перечисленных состояний:

o тошноте, рвоте и других гастроинтестинальных симптомах;

o изменениях в ментальной сфере;

o геморрагическом синдроме;

o рефрактерной гипергидратации;

o уремическом перикардите;

o быстропрогрессирующей белково-энергетической недостаточности, обусловленной уремией;

o тяжелом метаболическом ацидозе;

o при стойкой гиперкалиемии (6,5 ммоль/л и выше);

o при отеке легких.

o при тампонаде перикарда (показан как можно более ранний перевод на перитонеальный диализ, ежедневный ГД по 2 ч).

Противопоказания к гемодиализу – кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Профилактика.

Своевременное адекватное лечение заболеваний, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности. Необходимо проводить адекватную этиологическую и патогенетическую терапию хронических почечных заболеваний, а также острых состояний, таких как отравления грибами, медикаментами, гемолиз, резкая дегидратация организма. При острых ситуациях, сопровождающихся резким нарушением функции почек, первоочередными задачами являются восстановление ОЦК, почечной перфузии, проведение противошоковых мероприятий, дезинтоксикационной терапии, плазмафереза, при необходимости использование заместительной почечной терапии. При хронических заболеваниях почек необходимо своевременно выявлять уремические осложнения, контролировать скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина, мочевины и калия крови, чтобы вовремя направлять пациентов на ГД и ПД.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: