Дифференциальная диагностика. Эклампсическую кому следует дифференцировать от уремической комы, для которой характерно анамнестическое указание на длительно текущее заболевание почек либо

Эклампсическую кому следует дифференцировать от уремической комы, для которой характерно анамнестическое указание на длительно текущее заболевание почек либо наличие острых ситуаций типа отравления медикаментами, грибами, состояние гемолиза на фоне переливания несовместимой крови, шока. До наступления эклампсии беременная женщина, как правило, наблюдается в женской консультации с тяжелой формой гестоза, о чем будет зафиксировано в обменной карте (материнском паспорте).

Для уремии характерны следующие объективные признаки:

· бледно-желтая, сухая кожа со следами расчесов и кровоизлияний; при эклампсической коме кожа может характеризоваться бледностью, следы расчесов на теле не характерны;

· при уремии запах аммиака изо рта, для эклампсии он не характерен;

· при уремии дыхание шумное (Куссмауля), но чаще типа Чейн-Стокса, при эклампсии – чаще шумное дыхание;

· при уремии артериальное давление может быть повышено, при эклампсии артериальная гипертензия обязательна, часто высоких степеней, за исключением присоединившихся осложнений типа кровоизлияния в мозг (в последнем случае появляется очаговая неврологическая симптоматика, признаки сдавления мозга, асимметрия рефлексов);

· при уремии нередко выслушивается шум трения перикарда, для эклампсии это не характерно;

· для уремической комы характерна азотемия (высокие значения мочевины, креатинина, остаточного азота), анемия, для эклампсической комы – повышение креатинина, возможно мочевой кислоты, трансаминаз, ЛДГ (при HELLP-синдроме), может быть гипопротеинемия;

· при уремии обнаруживается низкий удельный вес мочи, при эклампсии нормальная или даже повышенная плотность мочи, протеинурия.

Эклампсию нужно дифференцировать с эпилепсией. Эпилептические припадки возникают среди полного благополучия и без предшествующих признаков. В анамнезе у таких больных выявляется наличие аналогичных припадков в прошлом (информацию можно получить от больного после выхода из эпиприпадка или от родственников больного, которые хорошо осведомлены о его болезнях). При этом важным опорным критерием является отсутствие артериальной гипертензии, отеков и протеинурии. При эклампсической коме в настоящее время отеки хоть и не являются 100% признаком, но, тем не менее, довольно часто сопутствуют тяжелому гестозу. При эклампсии обнаруживают повышенное АД и белок в моче. Кроме того, эпилептический припадок часто сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, которые практически никогда не наблюдаются при эклампсических припадках. После эпилептического припадка больные сонливы, оглушены, но вступают в контакт.

Нарушения мозгового кровообращения могут характеризоваться внезапным появлением головной боли, судорог, а затем – гемиплегии и комы. В большинстве случаев ранним клиническим признаком является сильная головная боль. Иногда ей могут предшествовать психотические расстройства в виде депрессивного состояния, афазии или дисфазии. Судороги могут быть локальными или генерализованными. Часто обнаруживают явления гемипареза или гемиплегии, моноплегию либо парез одной из конечностей, что указывает на очаговую неврологическую симптоматику. Единственным неврологическим симптомом этого осложнения может быть афазия или корковая слепота (редко). Диагностику следует базировать на данных неврологического обследования и специализированных исследований головного мозга (РКТ, МРТ), при которых выявляются тромбозы синусов твердой мозговой оболочки. Окклюзия синусов может быть частичной или полной. Для ОНМК не характерны протеинурия и отеки нижних конечностей (эти признаки могут быть обнаружены только в случае осложнения тяжелой эклампсии беременных кровоизлиянием в мозг).

Лечение.

В дородовом периоде:

· необходимо оценить проходимость дыхательных путей,

· повернуть на левый бок,

· обеспечить ингаляции кислорода,

· мониторирование АД, ЧСС, SpO₂, диуреза.

Для медикаментозной коррекции судорожного синдрома назначаются:

· Магния сульфат 5 г на 15 мл физ.раствора в/в струйно в течение 5-10 мин, затем через дозатор 2 г/ч в/в капельно. Противопоказан при индивидуальной непереносимости, миастении, анурии, тяжелых расстройствах печени; с осторожностью используют при олигурии.

· Диазепам 20 мг в/м или в/в.

Помимо противосудорожного эффекта эти препараты оказывают седативное, миорелаксирующее, анксиолитическое действие. При неэффективности указанного лечения, отсутствии сознания, сохранении судорожной активности используют тиопентал натрия в дозе 100-200 мг в/в капельно и переводят на ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких является непременным и приоритетным компонентом 1 уровня в интенсивном лечении и должна обеспечивать сатурацию артериальной крови не менее 97%. ИВЛ продолжают до стабилизации САД не выше 105 мм рт. ст., исчезновения судорожной активности на энцефалограмме и восстановления сознания.

Назначают инфузии кристаллоидных растворов («Дисоль», «Трисоль», 5 % глюкоза, р-р Рингера и др.) в объеме 40-45 мл/ч под контролем диуреза (адекватный диурез 50 и более мл/ч).

Антигипертензивная терапия. Единых стандартов не существует. Преимущества какого-либо одного препарата в настоящее время не доказаны. Следует ориентироваться на региональные стандарты лечения артериальной гипертензии у беременных. Не следует использовать диазоксид, кетансерин, атенолол, диуретики; противопоказаны ингибиторы АПФ и АРА. При этом необходимо учитывать, что в настоящее время не существует методов мгновенного воздействия на артериальную стенку при ее спазме, и резкое снижение САД является одной из ведущих причин прогрессирования перфузионно-метаболических нарушений головного мозга. Гипотензивную терапию проводят при повышении ДАД более 90 мм.рт.ст.

· С гипотензивной целью может быть рекомендовано введение магния сульфата в дозах, указанных выше.

· Заслуживает внимания блокатор кальциевых каналов (нимодипин), который в настоящее время хорошо изучен и эффективность его доказана при спазме мозговых сосудов. Нимодипин обладает прямым церебральным эффектом, который проявляется в способности снижать сопротивление резистентных сосудов мозга, увеличивать мозговой кровоток, уменьшать гипоксические проявления. Препарат вводят в центральную вену под контролем артериального давления до восстановления сознания в дозе 0,05±0,1 мг/кг/час.

· Лабеталол (200 мг-2 мл ампулированного раствора развести в 200 мл 5% раствора глюкозы) внутривенно капельно.

· Метилдофа 0,25 г в/в, растворив предварительно в 150-200 мл 5% р-ра глюкозы.

· Клофелин 1-2 мл 0,01% р-ра в/в струйно медленно, растворив на 20,0 физ.р-ра либо в/м.

Выбор конкретного гипотензивного препарата определяется его наличием в клинике, имеющимися противопоказаниями к введению того или иного лекарственного средства, собственным опытом врача.

В дородовом периоде также необходимо постоянное мониторирование сердцебиения плода и уточнение показаний к срочному родоразрешению.

Следует отметить, что за последние 20 лет не было проведено рандомизированных исследований по применению таких средств, как дроперидол, альбумин, свежезамороженная плазма, пентоксифиллин, диуретики, наркотики, гепарин. В тоже время они используются в клинической практике, как препараты, улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток, воздействующие на ЦНС, с антиоксидантной целью.

В послеродовом периоде

· Интенсивная терапия будет заключаться в проведении продленной ИВЛ.

· Медикаментозная поддержка в виде повторяющихся введений магния сульфата в дозе 1-2 г/ч не менее суток.

· При диастолическом АД более 90 мм.рт.ст. гипотензивная терапия (препараты и дозы см выше).

· В/в окситоцин (10 ЕД до 2-3 ч); метилэргометрин с целью профилактики послеродового кровотечения противопоказан.

· Низкомолекулярные гепарины через 12 ч после родов с целью профилактики тромбоэмболий.

· При гипоальбуминемии введение 10% р-ра альбумина по 100-200 мл в/в капельно.

· Профилактика тромбоза вен нижних конечностей (бинтование ног, эластические чулки).

· Питание через назогастральный зонд. Суточный калораж 2000 ккал/сут.

· При необходимости введение антибактериальных препаратов в среднетерапевтических дозах (цефалоспорины III и IV поколения).

· Инфузии кристаллоидов, модифицированного желатина и 6% гидроксиэтилкрахмала. Особую осторожность следует проявлять в том случае, если ИВЛ проводят на фоне отека мозга или острого респираторного дистресс-синдрома, т.к. есть опасность гипергидратации и усугубления на этом фоне имеющейся симптоматики.

· Необходимо оценить степень неврологических нарушений – при отсутствии судорожной готовности отменяют седативные препараты, продолжают введение магния сульфата. Если сознание не возвращается в течение суток, то оставляют на ИВЛ до уточнения диагноза (РКТ, МРТ головного мозга).

· Постоянный мониторинг гемодинамических показателей, частоты дыхания, диуреза.

Профилактика.

Своевременная диагностика гестоза беременных и взятие их на диспансерный учет. Коррекция повышенного уровня АД препаратами, разрешенными к использованию у этой категории больных, регулярный контроль прибавки массы тела пациенток, фиксация отеков на ногах, в т.ч. оценка их в динамике. Исследования лабораторных показателей (уровня общего белка, альбумина крови, протеинурии) должны быть обязательными в программе регулярного наблюдения за беременными, особенно с отягощенным анамнезом по нефрологической патологии, артериальной гипертензии. С особой внимательностью следует отнестись к возрастным пациенткам (старше 40 лет), страдающим сахарным диабетом и к женщинам с многоплодной беременностью. При появлении признаков преэклампсии необходима срочная госпитализация пациенток в акушерский стационар с целью проведения адекватной интенсивной терапии.

Диабетические комы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: