Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больной С, 13 лет, студент ученик 7-го класса, при поступле­нии в клинику жаловался на боль в коленных суставах

Задача №1

Больной С, 13 лет, студент ученик 7-го класса, при поступле­нии в клинику жаловался на боль в коленных суставах, усиливающуюся при небольшом движении в постели, при­пухлость коленных суставов, общую слабость, повыше­ние температуры до 38,2 °С. Заболевание началось 3 дня назад после купания в реке. За 2 нед. до этого перенес ангину. В прошлом почти ежегодно болел ангинами.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,3 °С. Больной правильного сложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влаж­ные, горячие на ощупь. Мышцы развиты удовлетворитель­но. Коленные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника. Отмечается также болезненность при движении в тазо­бедренных суставах. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см смещена влево, I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систоли­ческий шум над верхушкой сердца, усилен II тон над ле­гочной артерией. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, АД 95/55 мм рт. ст. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Анализ крови: эр. 4,5- 10¹²/л, Нb 152 г/л, л. 9,8- 10⁹/л, э. 3 %, п. 10 %, с. 66 %, лимф. 17 %, мон. 4 %, СОЭ 40 мм/ч. Ан мочи без изменений.Сиаловая кислота 0,37 ед., Общий белок сыворотки крови 87 г/л, альбумины — 40,5%, глобу­лины—59,5%, а₁— 8,8%, а₂-14,8%, β—15,3%,γ — 20,8%, А/Г коэффициент-0,7, СРБ ++++.

Данные ЭКГ: P—-Q0,28 мм, высокие зубцы Т в V2—V4 отведениях.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Какой порок сердца формируется у пациента?

5. Дайте интерпритацию ЭКГ

Задача №2

Больной Р., 18 лет, учащийся техникума, поступил в клинику по направлению врача студенческой поликлиники. При поступлении жаловался на сильную боль во время движения в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры до 39 °С. Заболел вчера. За пол­торы недели перед этим перенес простудное заболевание, при котором болело горло. В прошлом почти ежегодно «простуживался»,не лечился.

При осмотре: состояние средней тяжести, температу­ра 38,5 °С. Правильного телосложения, удовлетворитель­ного питания. Отмечаются припухлость коленных и осо­бенно голеностопных суставов, резкая болезненность и ограничение движения в этих суставах. На передней поверхности левой голени в верхней трети ее и в области латеральной лодыжки левого голеностопного сустава определяются плотные болезненные пятна багрово-крас­ного цвета, горячие на ощупь.

Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены. Имеются кариозные зубы. Пульс 95 в 1 мин, ритмичный, мягкий. АД 190/60 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны слегка ослаблены, мягкий систоличе­ский шум над верхушкой, усилен II тон над легочной ар­терией. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. Ваша врачебная тактика?

4. С каким заболеванием следует дифференцировать?

5. Выделить синдромы заболевания

Задача №3

Больная Д., 25 лет, поступила в клинику по направле­нию участкового врача. При поступлении жаловалась на боль в области сердца ноющего характера, почти постоян­ную, сердцебиение, перебои в сердечной деятельности, изредка «замирание» сердца. Кроме того, беспокоили одышка при ходьбе, боль в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость.

В течение 8 лет наблюдалась по поводу ревматизма.

При поступлении состояние больной средней тяжести, температура 37,5 °С, суставы внешне не изменены, одышки в покое нет. Кожные покровы бледноватые, цианоз губ. Зев слегка гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые. Пальпируются увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы. Пульс 96 в 1 мин, неритмичный (частные экстрасистолы). АД 14/9,3 кПа (105/70 мм рт. ст.). Правая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя достигает второго межреберья, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичнои линии. I тон над верхушкой ослаблен, в V точке определяется добавочный III тон, продолжительный жестковатый систолический шум над верхушкой, слабый диастолический шум над вер­хушкой, над легочной артерией усилен II тон. Экстра­систолическая аритмия.

В нижне-задних отделах легких единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, мягкая, край закруглен, чувствительная при пальпации. Отеков нет.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Диагностические критерии ревматической лихорадки?

3. Какие необходимы методы обследования?

4. Ваша врачебная тактика?

5. Вторичная профилактика?

Задача №4

БольнаяК, 52 лет, поступила в клинику по направлению участкового врача. Жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои сердечной деятельности, отеки на ногах. В течение последних ­лет при регулярных профосмотрах диагностировали кардиомегалию. После перенесенного 2 мес. назад гриппа состояние ухудшилось: возросла одышка, появилось сердцебиение, затем отеки на ногах к вечеру. Ревматизм исключен.

При осмотре: состояние тяжелое, больная избыточного питания, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 96 в 1 мин, неритмичный, АД 150/90 мм рт. ст, ЧСС — 120 в 1мин. Сердце расширено во все стороны, систолический шум на верхушке и над основанием мечевидного отростка, мерцательная аритмия. В нижне-боковых отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот увеличен за счет асцита. Печень увеличена на 4 см. Выраженные отеки на голенях и тыле стоп.

Анализ крови: эр. 3,96- 10^!2/л, НЬ 118 г/л, л. 5,6- 10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч. СРБ отрицательный, титры антистрептококковых а/т в пределах нормы, диспротеинемия с увеличением до 25 % а-глобулинов. Рентгенологически: выраженные признаки пневмосклероза и эмфиземы легких, сердце увеличено за счет всех отделов. Данные ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца, четких признаков гипертрофии желудочков нет, снижение зубцаТв грудных отведениях, снижение вольтажа комплекса QRSво всех отведениях, мерцательная аритмия.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие заболевания нужно исключить?

3. Чем объяснить появление систолического шума на верхушке и у мечевидного отростка?

4. Группы препаратов для лечения ХСН

5. Возможно ли хирургическое лечение?

Задача №5

Больной Г., 27 лет, направлен в клинику участковым врачом в связи с появлением в мокроте примеси темной крови. При поступлении жалуется на небольшой кашель с умеренным выделением светлой мок­роты с примесью темной крови, также беспокоит одышка при не­большом усилии, отеки нижних конечностей.

В течение 5 лет наблюдается по поводу ревматизма. Весной и осенью проводил курс лечения бициллином. Последние полгода появились выраженная одышка, серд­цебиение, перебои в сердечной деятельности. В прошлом часто болел ангинами, но после удаления миндалин (2 года назад) ангины прекратились.

При осмотре: состояние средней тяжести, понижен­ного питания, цианотичный румянец на щеках. Цианоз губ. ЧД 28 в I мин. Пульс аритмичный до 120 в 1 мин, слабого наполнения. АД 100/75 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Правая граница сердца увеличена на 2 см, верхняя — во втором межреберье, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. 1 тон над верхушкой сердца усилен, протодиастолический и корот­кий систолический шумы над верхушкой, II тон усилен и расщеплен над легочной артерией. В прикорневых зонах легких притупление перкуторного звука, дыхание в задне-нижних отделах легких жесткое, здесь определяются еди­ничные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, уплотнена, немного болезненна при пальпации. Голени и тыл стоп отечны.

Вопросы

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. Диагностические критерии ревматической лихорадки?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Вторичная профилактика?

Задача №6

Больная А., 42 лет, жалуется на одышку при ходьбе и в ночное время (просыпается от ощущения недостатка воздуха, при этом появляется кашель с трудно отделяемой мокротой, 2 раза наблюдалось кровохарканье). 10 лет наблюдается по поводу ревматизма, лечится нерегулярно. Ухудшение самочувствия возникло 2 нед. назад после переохлаждения.

При осмотре: температура 37,2 °С, одышка в покое. ЧД 26 в 1 мин. Синюшность губ. Пульс слабый, арит­мичный, 116 в 1 мин. АД 105/80 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Правая граница относитель­ной тупости сердца смещена вправо на 2 см от правой грудинной линии, верхняя достигает второго межреберья, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон над верхушкой неодинаковой звучности, систолический и протодиастолический шумы над верхушкой, усиление и расщепление II тона над легочной артерией.В задне-нижних отделах легких жесткое дыхание и не­звучные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Печень на 3—4 см выступает из-под реберной дуги, уплот­нена, немного болезненна при пальпации. На голенях мягкие отеки.

Задание

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования и лечения?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Каковы механизмы ночной одышки и кровохарканья?

5. Определить стадию, функциональный класс СН?

Эталоны ответов

Задача №1

1. Острая ревматическая лихорадка, пер­вичный ревмокардит, полиартрит, СН – 0, хронический декомпенсированный тонзиллит.

2. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб в динамике, ревматоидный фактор, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рент­генография органов грудной клетки в двух проекциях.

3. Постельный режим, антибиотики пенициллинового
ряда 14 дней, затем — бициллин, преднизолон в средних
дозах (30—40 мг), ацетилсалициловая кислота 3г в сутки,
затем — индометацин по 0,1г в сутки, аскорутин, делагил
по 0,25 г вечером. Полоскание горла раствором фурацилина, каметоном, раствором натрия гидрокарбоната. В дальнейшем — онзилэктомия. Диспансерноенаблю­дение у ревматолога.

4. Недостаточность митрального клапана

5. Отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

Атрио-вентрикулярная блокада I степени.

Задача №2

1. Острая ревматическая лихорадка, пер­вичный ревмокардит, полиартрит; узловатая эритема, острое течение, СН 0.

2. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб в динамике, ревматоидный фактор, ЭКГ, ФКГ,ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

3. Постельный режим, антибиотики пенициллинового
ряда 14 дней, затем — бициллин, преднизолон в средних
дозах (30—40мг), ацетилсалициловая кислота 3 г в сутки, затем — индометацин по 0,1г в сутки, аскорутин, делагил
по 0,25 г вечером. Полоскание горла раствором фурацилина, каметоном, раствором натрия гидрокарбоната. В дальнейшем— тонзиллэктомия. Диспансерное наблюдение у ревматолога.

4. Инфекционный эндокардит

5. Кардиальный, суставной, астено-вегетативный, интоксикационный

Задача №3

1. Ревматизм, активная фаза, II ст. активности, возвратный, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, не­достаточность митрального клапана, формирующийся стеноз левого венозного устья, экстрасистолия, ХНК IIА; хронический тонзиллит.

2. Большие: Кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки. Малые: лихорадка, лабораторные (СОЭ, СРБ, повышение титра а/т, антистрптококковый БГСА)

3. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб, рев­матоидный фактор, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ в динамике, рент­генография грудной клетки. Рентгенологическое исследование сердца с контрастированным пищеводом, консуль­тация отоларинголога.

4. Постельный режим, диета № 10, малые дозы целанида и диуретики
в сочетании с препаратами калия. Антибиотики пенициллинового
ряда 14 дней, затем — бициллин, преднизолон в средних
дозах (30—40мг), ацетилсалициловая кислота 3 г в сутки, затем — индометацин по 0,1г в сутки, аскорутин, делагил по 0,25 г вечером.

5. Бензатин – пенициллин (экстенциллин) в/м 1 раз в 3 недели 2,4 млн Ед взрослым и подросткам. Детям до 25 кг веса 1,2 млн Ед, при массе менее 25 кг 600 тыс Ед, круглогодично.

Задача №4

1.Дилатационная кардиомиопатия, мерцательная аритмия. СН II Б (III ф.кл. по NIHA).

2. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз; ревматизм, недостаточность митрального клапана IV—V ст.; диффузный миокардит, синдром Пикквика.

3. Относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов

4. Ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы

5. Возможно хирургическое лечение — пересадка серд­ца.

Задача №5

1. Ревматизм, активная фаза, I ст. активности, воз­вратный ревмокардит, затяжное течение, комбинирован­ный митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза, IV стадия, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ХНК IIБ, кровохарканье.

2. Анализы крови, мочи, коагулограмма, анализ мокроты общий, на ВК, ревмопробы, в динамике ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование легких и сердца с контрастированным пищеводом, консультация отола­ринголога, кардиохирурга.

3. Большие: Кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки. Малые: лихорадка, лабораторные (СОЭ, СРБ, повышение титра а/т, антистрптококковый БГСА)

4. Постельный режим, диета № 10, активное проти­
воревматическое лечение (антибиотики пенициллинового
ряда 14 дней, затем — бициллин, ацетилсалициловая кислота 3 г в сутки,
затем — индометацин по 0,1 г в сутки, аскорутин, делагил
по 0,25 г вечером.). Кардиотонические средства, диуре­тики, препараты калия. Капельные вливания аминокапроновой кислоты, курантил.

5.. Бензатин – пенициллин (экстенциллин) в/м 1 раз в 3 недели 2,4 млн Ед взрослым и подросткам. Детям до 25 кг веса 1,2 млн Ед, при массе менее 25 кг 600 тыс Ед, круглогодично.

Задача №6

1. Хроническая ревматическая болезнь, активность I—II ст., возвратный рев­мокардит, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Мерцательная тахиаритмия, сердечная астма.

2. Анализ крови клинический, исследование крови
на С-реактивный протеин, белковые фракции, сиаловые
кислоты.

3. Противовоспалительные нестероидные препараты; мочегонные, препараты калия, сердечные гликозиды, антагонисты кальция (для снижения давления в легочной артерии). Консультация кардиохирурга, показано опера­тивное лечение порока.

4. Механизм ночной одышки и кровохарканья связан
с развитием легочной гипертензии.

5. СН IIБ (III ф.кл.)

11.Перечень и стандарты практических умений:

1.Уметь провести обследование больного (сбор анамнеза, объективное исследование больного – осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, артериальное давление).

2. Уметь охарактеризовать, участвовать при проведении рентгенографии сердца с контрастированным пищеводом, снятие ЭКГ и ФКГ и их чтение.

3. Уметь оценить анализы крови, биохимические анализы крови (сиаловая проба, С-реактивный белок, серомукоид, электрофоретическое исследование белков, титров антистрептококковых тел).

4. Уметь собрать жалобы и анамнез у больного с пороками сердца

5.Уметь владеть методами объективного обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

6.Уметь применять диагностический и тактический алгоритм при пороках сердца

7.Уметь выписать рецепты препаратов, назначаемых для лечения данной патологии

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: