Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)

Митральный стеноз, или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является наиболее частым ревматическим пороком. Изолированный митральный стеноз встречается в 1/3 случаев всех пороков митрального клапана. На 100 000 населения имеется 50-80 больных с митральным стенозом. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%). Крайне редко митральный стеноз является врожденным, и тогда он обычно сочетается с другими аномалиями сердца.

Клиническая картина. При повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Резкий подъем давления в легочных капиллярах (при наличии «венозной» легочной гипертензии) может вызвать приступы сердечной астмы. Повышенная утомляемость, быстро возникающая слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием в этих условиях адекватного прироста сердечного выброса (так называемая фиксация минутного объема), что обусловлено наличием «первого» (на уровне митрального клапана), а затем и «второго» (на уровне легочных артериол) барьеров. В период, предшествующий частому развитию у таких больных мерцательной аритмии, наблюдается предсердная экстрасистолия.

Внешний вид больных с умеренным митральным стенозом не имеет характерных особенностей. По мере нарастания степени стеноза, развития легочной гипертонии отмечается «митральный румянец» на фоне бледной кожи, а также акроцианоз. При физической нагрузке у больных с высокой легочной гипертонией цианоз усиливается, появляется сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный» цианоз), что связано с низким сердечным выбросом. У больных с выраженным стенозом и высокой легочной гипертензией отмечается пульсация в треьем-четвертом межреберье слева от грудины и в эпигастрии, обусловленная усиленными сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка. В области верхушки сердца при выраженном стенозе при пальпации определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), что объясняется низкочастотными колебаниями при прохождении крови через суженное митральное отверстие. Этот феномен усиливается при положении больного на левом боку и одновременной задержке дыхания на выдохе.

При перкуссии границы сердца расширены вверх (за счет ушка расширенного левого предсердия) и вправо (за счет увеличенного правого предсердия, что обычно наблюдается при высокой легочной гипертонии). Смещения границы сердца влево чаще не выявляют. Иногда это смещение возможно за счет того, что на левый контур сердца выходит резко дилатированный правый желудочек (при наличии высокой легочной гипертонии). При аускультации над верхушкой сердца в типичных случаях выслушивается усиление 1 тона(«хлопающий» тон) и «тон открытия» митрального клапана; данное сочетание аускультативных признаков создает характерную мелодию митрального стеноза – «ритм перепела». Тотчас за «тоном открытия» выслушивается протодиастолический шум низкого тембра и различной продолжительности, интенсивность которого постепенно уменьшается. При умеренном развитии стеноза и хорошей сократительной функции левого предсердия может определяться только пресистолический шум, нарастающий по интенсивности и заканчивающийся «хлопающим» 1 тоном. Иногда протодиастолический шум может переходить в пресистолический без всякого перерыва. При наличии грубых изменений клапанного аппарата (фиброз створок, кальциноз) усиления 1 тона может не быть. Тембр протодиастолического шума рокочущий, низкий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье». «Митральная» мелодия особенно хорошо слышна при положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. При таком положении больного эпицентр звучания смещается несколько латерально (к передней и даже среднеподмышечной линии). Диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на весьма ограниченной площади и никуда не проводятся. При высокой легочной гипертонии во втором межреберье слева от грудины определяется усиление и раздвоение П тона, а иногда нежный протодиастолический шум вследствие относительной недостаточности клапана легочной артерии.

Пульс нередко не имеет характерных изменений, однако при выраженном митральном стенозе вследствие уменьшения сердечного выброса он становится малым и мягким. С возникновением мерцания предсердий пульс становится аритмичным. АД обычно не изменяется или умеренно снижается (при выраженном стенозе). У больных пожилого возраста иногда может наблюдаться артериальная гипертония, что связывают с недостаточным кровоснабжением почек. Венозное давление повышается лишь при снижении сократительной функции правого желудочка. Скорость кровотока замедляется уже при развитии легочной гипертонии. По мере развития правожелудочковой недостаточности начинает определяться увеличение печени.

ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка и увеличения правого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: увеличение левого предсердия, иногда — обызвествление митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, правого желудочка и правого предсердия). Талия сердца сглажена.

Одномерная ЭхоКГ:

1. Увеличение плотности эхоструктур от митральных створок.

2. П-образное движение створок митрального клапана (вместо М-образного в норме).

3 Задержка закрытия митрального клапана (Q-C 70 мс).

4. Дилатация левого предсердия.

5. Дилатация правого желудочка.

6. Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой перегородки (этот феномен связан с более ранним наполнением правого желудочка).

7. Уменьшение полости левого желудочка (наблюдается только при изолированном стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

8. Уменьшение экскурсии аорты.

8. Вопросы по теме занятия:

1. Причины формирования пороков митрального клапана

2. Роль патогенетических механизмов воспаления при ревматической лихорадке при повреждении створок митральногоклапана

3. Основные жалобы у больных с пороками митральногоклапана

4. Клинические проявления митральнойнедостаточности

5. Клинические проявления стеноза атриовентрикулярного отверстия

6. Диагностика пороков сердца

7. Тактика врача-терапевта при подозрении на порок сердца

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.

001. ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО

1) ослабление 1 тона на верхушке

2) систолический шум на верхушке

3) акцент II тона на аорте

4) хлопающий 1 тон на верхушке

5) увеличение сердца влево

002. ПРЕПАРАТ КАЛИЯ НЕ ТРЕБУЕТСЯ ДОБАВЛЯТЬ К ДИУРЕТИКУ

1) фуросемид

2) гипотиазид

3) верошпирон

4) индапамид

003. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

1) увеличение левого желудочка

2) увеличение давления в левом предсердии

3) увеличение сердечного выброса

4) снижение давления в левом желудочке

004. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА

1) нарушения проводимости

2) подъем интервала sт

3) снижение интервала sт

4) снижение вольтажа зубцов r

5) высокие остроконечные т

005. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ СТЕНОЗА ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) увеличение левой границы сердца

2) facies mitrales

3) наличие мерцательной аритмии

4) наличие "щелчка открытия" митрального клапана

5) сглаженность талии сердца при рентгенологическом исследовании

006. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

1) иррадиирует в левую подмышечную область

2) лучше выслушивается в положении на правом боку

3) сопровождается третьим тоном

4) лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха

5) лучше выслушивается в вертикальном положении

007. ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА ВЛЕВО, УСИЛЕНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА, ВЫРАЖЕННЫЙ СИМПТОМ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДРОЖАНИЯ ВО 2- МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ И ТАМ ЖЕ ОСЛАБЛЕНИЕ 2-ГО ТОНА. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1) систолический шум на верхушке

2) диастолический шум на верхушке

3) систолический шум над аортой

4) диастолический шум над аортой

5) систолический шум у мечевидного отростка

008. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА, СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С ПРИЗНАКАМИ, ПОХОЖИМИ НА АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

1) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

2) дилятационная кардиомиопатия

3) рестриктивная кардиомиопатия

4) идиопатический миокардит абрамова - фидлера

5) тиреотоксическое сердце

009. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦА

1) экг

2) эхокардиография

3) рентгеноскопия грудной клетки

4) исследование крови на титры антистрептококковых антител

010. У БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ВОЗНИК ПАРОКСИЗМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ С ЧСС 190 В МИНУТУ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ ЗАСТОЯ В ЛЕГКИХ. С ЧЕГО НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ

1) дигоксин

2) кордарон

3) метопролол

4) лидокаин

5) электрическая дефибрилляция

011.ДЛЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАТОГНОМОНИЧЕН ПРИЗНАК

1) набухание шейных вен

2) асцит

3) увеличение печени

4) ортопноэ

5) отеки на ногах

012. ПРИЗНАК, ХАРАКТЕРЕНЫЙ ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

1) систолический шум на верхушке сердца

2) ослабленный 1-й тон на верхушке

3) протодиастолический шум во 2-м межреберье справа

4) пресистолический шум на верхушке

5) ослабленный 2-й тон во 2-м межреберье справа

013. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКУЮ ФОРМУ ШОКА ЛЕЧАТ:

1) сердечными гликозидами

2) эуфиллином

3) салуретиками

4) плазмозаменителями

014. СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1) ревматизма

2) инфаркта миокарда

3) травмы грудной клетки

4) инфекционного эндокардита

015. ПРОТОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ

1) активной систолы предсердий

2) появления мерцательной аритмии

3) увеличения градиента давления "левое предсердие - левый желудочек"

4) митральной регургитации

5) растяжения левого предсердия

016. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС БЫВАЕТ

1) при стенозе устья аорты

2) при недостаточности митрального клапана

3) при легочной гипертензии любого происхождения

4) при недостаточности трикуспидального клапана

5) при недостаточности клапана аорты

017. СРЕДНЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ

1) митральный стеноз

2) аортальный стеноз

3) трикуспидальный стеноз

4) пролапс митрального клапана

5) аортальная недостаточность

018. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПО ВСЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКЕ С ЭПИЦЕНТРОМ В 3-4 МЕЖРЕБЕРЬЯХ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

1) дефект межпредсердной перегородки

2) дефект межжелудочковой перегородки

3) открытый артериальный проток

4) коарктация аорты

5) стеноз легочной артерии

Эталоны ответов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: