Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит

Задача 1

Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет – ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен 0,2 х раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс 80 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка. Анализ крови: Нв 78, лейк 1,8, эоз 1%, баз 1%, нейтр. 19%, лимф. 77%, мон. 2%, ретикул. 7%, тромб. 120, анизопойкилоцитоз, СОЭ 80.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию?

5) Какие исследования нужно сделать?

Задача 2

Больная, 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращение и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ 45, Ваалер-Роуза – 1/64, латекст – тест – 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

Задача 3

Больная, 29 лет, жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительные ограничения объема движений в конечностях, особенно до полудня, больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них.Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до пступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: Нв 90,СОЭ 41, реакция Ваалера-Роуза 1:32.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера-Роуза?

4) Какое лечение показано?

Задача 4

Больной, 16 лет, поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39,0 С, общую слабость, потливость. Три недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.

Анализ крови: Нв-140г/л, лейк. – 16,5, нейтроф. – 78%. СОЭ – 60.

1) Дайте характеристику заболевания сустава

2) Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтвердить?

3) Роль перенесенной ангины

4) Какие изменения могут быть на ЭКГ?

5) Какое лечение назначите?

Задача №5

Пациенту 40 лет, в течение 27 лет наблюдаются боли в пяточно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, голеностопных и плюсне-фаланговых суставах, утренняя скованность в суставах обеих рук, фаланговых суставов стоп. При осмотре ограничение объема движения в указанных суставах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В анализе крови СОЭ 30 мм/час. На R-граммах кистей рук выявляется эрозии пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3)Какие препараты следует назначить больному?

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Задача №6

Мужчина 28 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, позвоночнике, длящиеся в течение 1 года. Отмечает утреннюю скованность, которая уменьшается к полудню после выполнения ряда гимнастических упражнений. Отец пациента страдал подобным заболеванием с болями в спине. При осмотре суставы нормальной конфигурации, движение в них в полном объеме. Движения в позвоночнике ограничены (сгибание, разгибание, наклоны).

1)О каком заболевании следует думать в данной ситуации?

2)Какое диагностическое исследование необходимо провести?

3)Факторы, способствующие развитию данного заболевания

4)Критерии РА

5)Рентгенологические стадии РА

Задача №7

У больного 44 лет внезапно ночью появилась боль в первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит. За последний год было 3 таких эпизода болей. При осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренне стороны болезненное округлое образование.

1)О каком заболевании следует подумать?

2)Какие исследования необходимо проводить?

3)Что следует ожидать при рентгенологическом исследовании сустава?

4)С чего начать лечение?

5)Критерии РА

Задача №8

Больного с 17 лет, беспокоят боли в крупных суставах (локтевых, плечевых, коленных). Боли носят ''летучий'' характер.

В анамнезе: частые ангины. Подобный эпизод полиартрита наблюдался 2 раза за последний год. Лечился амбулаторно напроксеном.

При осмотре: на верхушке сердца систолический шум. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин., температура 37,8°С. Суставы правый коленный и левый локтевой опухшие, кожа над ними гиперемирована. В анализе крови лейцкоцитов 11х10⁹, СОЭ 30 мм/час, С-реактивный протеин +++. На ЭКГ умеренная гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Дальнейшая тактика по ведению больного?

3)Какие исследования помогут в постановке диагноза?

4)Критерии диагностики

5)Рентгенологическая картина

Эталоны ответов

№1

1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (синдром Фелти), активная фаза. Анемия средней степени тяжести.

2.Гиперспленизм.

3.Побочные действия НПВС.

4.Возможно гемолитическая:

5. билирубин, железо в крови, осмотическая стойкость эритроцитов.

№2

1.Ревматоидный артрит, суставная форма, 3 стадия, активность 2.

2.Следует исключить: 1.кожные заболевания (экзема, дерматит); 2.заболевание зубов и десен (риск стоматита); 3.болезни крови (полный анализ крови), реакции на другие медицинские препараты; 4.заболевания почек (анализ мочи общий и по Нечипоренко, креатинин); 5.заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы,билирубин).

3.Кризалон по 2, 0 мл 5% в/м 1 раз в неделю, 3 месяца, затем по 1, мл так же, 1-1,5 года амбулаторно.

4.Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!), лабораторные: анализ крови, анализ мочи.

5.Через 2 – 3 месяца.

№3

1.Ревматоидный артрит, суставная форма, 4 стадия, активная фаза.

2.Остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов костей.

3.Ревматоидный фактор (антитела к IgG)/

4.Нестероидные препараты.

№4

1.Острый моноартрит (гонит).

2.Ревматизм. Мазок из горла, АСЛ-О, пункция сустава.

3.Стрептококковая инфекция, сенсибилизация.

4.Например, удлинение интервала РQ

5.Пенициллин, НПВС.

№5

1)У пациентки РА, что подтверждается постепенным симметричным поражением кистей рук и пальцев стоп ног, их припухлость, скованность по утрам. Диагноз подтверждается имеющимися рентгенологическими данными

2) Провести тест на ревматоидный фактор, исследовать мочевую кислоту в крови, определить титры стрептококковых антител, острофазовые реакции (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловую кислоту)

3) Назначить НПВС

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

№6

1)У пациента анкилозирующий спондилоартрит, что подтверждается такими клиническим проявлениями, как стойкие боли в спине, длительная утренняя скованность, уменьшающаяся после гимнастических упражнений, снижением объема движения в спине, тазобедренных суставах. В анамнезе подобные заболевания наблюдались в семье (болел отец, что может быть сцеплено с геном HLA - B27)

2)Сделать рентгенографию позвоночника.

3)Наследственность

4) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

5) Околосуставной остеопороз, остеопороз+сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, остеопороз+сужение суставной щели, множественные узуры, остеопороз + костные анкилозы

№7

1)Об остром подагрическом артрите

2) Исследовать мочевую кислоту в крови

3) При рентгенологическом исследовании первого плюсне-фалангового сустава стопы могут быть эрозии со склеротическим краями и нависающими кромками, кистозные изменения, тофусы мягких тканей.

4) С назначения колхицина

5) Утренняя скованность суставов, артрит не менее, чем в трех суставах, симметричность артрита, подкожные ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (остеопороз, узуры, сужение суставной щели)

№8

1)Ревматизм, активная фаза активность II возвратный ревмокардит, непрерывно рецидивирующее течение, порок сердца: недостаточность митрального клапана, ревматический полиартрит, СН₂

2) Госпитализировать больного в стационар. Сделать эхографию сердца, ЭКГ в динамике.

3) Назначить постельный режим, антибиотики, НПВС.

4) Поражение крупных суставов, «летучий» характер артралгий, отсутствие утренней скованности

5) На R-грамме признаки воспаления, после стихания болевого синдрома изменений в суставе не наблюдается.

11.Перечень и стандарты практических умений:

1. Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями суставов.

2. Уметь провести объективное обследование больного с заболеваниями суставов: осмотр и пальпация суставов (наличие воспалительных изменений в суставах, ограничение подвижности, активной и пассивной, нарушение функции суставов, наличие деформации и контрактур).

4. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови клинические, биохимические (фибриноген, СРБ, серомукоид, РФ, LE – клетки и т.д.), уровень мочевой кислоты, серологическая диагностика.

5. Уметь на основании данных клинического обследования поставить предварительный и заключительный диагноз

6. Уметь выписать рецепты на лекарственные препараты курируемым больным

7.Уметь собрать анамнез у больных с СКВ.

8.Уметь грамотно интерпретировать результаты анализов периферической крови.

9.Уметь владеть навыками составления оптимального плана обследования больных с СКВ для выяснения природы имеющегося патологического процесса и постановки верного диагноза.

10.Уметь грамотно подобрать терапию.

11.Уметь выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения СКВ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: