Общие принципы терапии

Цели терапии:

– достижение и поддержание ремиссии;

– снижение риска обострений;

– предотвращение поражения жизненно важных органов;

– снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

– увеличение продолжительности жизни.

Этапы терапии:

- индукция ремиссии (3-6 мес.) ® поддержание ремиссии (2-5 лет);

- эскалационная терапия (при невозможности индукции ремиссии).

Медикаментозная терапия. Основные группы ЛС: ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез), иммунокоррекция - введение иммуноглобулина человека нормального (ИГЧН).

ГКС являются основными базисными препаратами в лечении гигантоклеточного артериита (ГКА) и артериита Такаясу (АТ), а также некоторых форм некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например болезни (синдрома) Чардж-Стросса (ЧС) и криоглобулинемического васкулита.

ЦФ является препаратом выбора при следующих состояниях:

- системные некротизирующие васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопичес-кий полиангиит, узелковый полиартериит при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В);

- тяжелые формы геморрагического васкулита и синдрома ЧС с серьезным и быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на терапию ГКС.

Азатиоприн (АЗТ) используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах (реже вызывает НР). Оптимальная доза составляет 1-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза составляет 50 мг/сут.

Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП)используется при неэффективности монотерапии ГК, в случаях с высокой активностью СВ, наличием поражения жизненно- важных органов и неблагоприятных прогностических признаков, в сочетании с инфузионной терапией циклофосфаном (ЦФ).

Комбинированная терапия циклофосфамидом и ГК показана при АНЦА-ассоциированных васкулитах, тяжелых формах ГВ, классическом УП, крио-глобулинемическом васкулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Лечние ЦФ продолжается в течение 3- 12 месяцев.Более длительный прием ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, в первую очередь инфекционных. Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранении терапевтического эффекта и уменьшить частоту побочных реакций.

Таблица Модификация дозы в/в Циклофосфана в зависимости от возраста пациента и уровнякреатинина сыворотки крови.

До начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лабораторные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсолютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.

АЗТ в сочетании с ГК назначают в качестве индукционной терапии при ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрексата (МТ), при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-ассоциированных васкулитах, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите.

В период лечения АЗТ ежемесячно мониторируют лабораторные показатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Метотрексат (МТ) применяют в сочетании с ГКС при лечении гранулематоза Вегенера (ГВ) без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости ЦФ или для поддержания ремиссии заболевания, а также при лечении артериита Такаясу (АТ). Применение при АТ метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с низкими дозами ГКС позволяет достичь ремиссии у подавляющего большинства пациентов.

Ритуксимаб применяют при АНЦА-ассоциированных васкулитах, при этом клинически выраженный эффект на их применения развивается к концу 3-го месяца терапии.

Микофенолат мофетил (ММ) применяют для поддержания ремиссии у больных с ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрексата (МТ) при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-ассоциированных васкулитах, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите.

Циклоспорин применяют для поддержания ремиссии при ГВ при неэффективности других схем терапии или при наличии противопоказаний к их использованию, а также для подавления активности и лечения увеита при болезни Бехчета. Ограничения применения препарата связаны с его потенциальной нефротоксичностью.

А. Лечение АНЦА-позитивных (некротизирующих) васкулитов зависит от тяжести состояния.

Индукция ремиссии - комбинированная пульс-терапия ЦФ и ± ГКС или ритуксимабом.

Схема 1.

Rp. Pulv. Cyclophosphamidi 0,2

D.S. В/в кап, медленно из расчета 15 мг/кг (не более 1 г) (предварительно растворенного препарата) каждые 2 нед. (первые 3 инфузии), а затем с интервалом 3 нед. Максимальная доза для в/в введения не должна превышать 1500 мг, а суммарная доза в течение жизни не должна превышать 25 г. Контроль безопасности и НР.

+

Rp. Pulv. Methylprednisoloni 0.25

D.S. В/в медленно 0,5-1 г/сут 3 дня, а далее приём препарата внутрь (в остальные дни месяца) в дозе 1 мг/кг/сут до достижения эффекта,с последующем снижением дозы по на 25% в месяц до достижения 20 мг/сут, затем снижение на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сут. В дальнейшем возможно снижение дозы на 1,25 мг каждые 4 недели.

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь из расчета 1 мг/кг в утренние часы с 6-8 ч утра, после еды до достижения ремиссии с постепенным снижением в течение 12 нед. суточной дозы до 15 мг/сут (поддерживающая доза).

Поддерживающая терапия (не менее 24 мес.): азатиоприном или лефлуномидом в сочетании с ГКС. При их непереносимости или недостаточной эффективности возможно применение ММ или циклоспорина.

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь по 5-10 мг однократно в утренние часы с 6-8 ч утра.

+

Rp. Tabl. Azathioprini 0,05

D.S. Внутрь из расчета 2 мг/кг/сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год.

или:

Rp. Tab. Leflunomidi 0,02 № 30

D.S. Внутрь по 20-30 мг (1-1,5 таб.) 1 р./сут. Таблетки следует глотать целиком, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи. Терапию препаратом следует проводить под контролем общеклинического (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и биохимического (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) анализов крови каждые 2 нед. в течение первых 6 мес. лечения, в последующем – 1 раз каждые 6-8 нед., функции почек (уровни креатинина и мочевины крови каждые 8 нед.), измерения и оценки артериального давления (каждые 8 нед.).

В нетяжелых случаях при отсутствии признаков поражения внутренних органов (прежде всего легких и почек) предпочтение отдают МТ, а при его непереносимости – ММ.

Rp. Sol. Methotrexati 0,5 % - 1,0

D.S. В/м в начальной дозе 10 мг (2 амп.) вводится 1р./нед в вечернее время длительно (не менее 12 мес.) под контролем НР. Для достижения стойкой ремиссии возможно увеличение дозы до 25-30 мг/сут.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: