Альтернативная терапия.

Микофенолат мофетил (ММ) − селективный иммуносупрессант - ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы

Rp. Tabl. Mycophenolatis mofetili 0,5

D.S. Внутрь натощак по 1-2 г/сут (в зависимости от активности процесса) в 1-2 приёма (в зависимости от переносимости препарата) в течение не менее 6 мес. в сочетании со стандартной дозой преднизолона. Обязателен контроль НР (мониторинг содержания лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, активности АлТА, АсТА).

Нормальный иммуноглобулин человека в/в из расчета 0,4- 2 г/кг 1 р./сутки продолжительностью курса от 3-х до 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством.

Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5 - 5% альбумина человека. Присоединяют при неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяжелого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с геморрагическим альвеолитом.

При неэффективности приведенной выше терапии подключается ГИБТ. Препаратом выбора является ритуксимаб. Можно выделить 2 группы пациентов, которым ритуксимаб назначается в качестве препарата первой линии при индукции ремиссии - молодые пациенты, у которых возможно развитие бесплодия при лечении ЦФ и пациенты с высоким риском инфекционных осложнений.

Схема 1

Rp. Concentrati Rituximabi 0,5/50,0

D.t.d. № 4 in flac.

D.S. В/в медленно 1 р./сут в 1 и 15-й дни терапии. Перед введением препарата содержимое двух флаконов (1000 мг в 100 мл) разводят в стеклянном флаконе или инфузионном пакете с 0,9% р-ром натрия хлорида для инъекции или 5% р-ром декстрозы, после чего немедленно начинают внутривенную инфузию ритуксимаба с начальной скоростью введения препарата 50 мг/ч, при отсутствии инфузионных реакций увеличивают скорость введения на 50 мг/ч каждые полчаса до достижения максимальной скорости введения – 400 мг/ч.

Схема 2

Препарат вводится в\в по той же методике, но из расчета 0,375 мг/ м² 1 раз в неделю на протяжении 4 недель.

Препарат совнутрь четают с назначением ГКС в стандартной дозе, поддерживающей терапией азатиоприном или микофенолата мофетилом.

Б. Схемы терапии отдельных васкулитов (УП и АНЦА-негативных):

• узелкового полиартериита (УП) в зависимости от конкретной клинической ситуации (ЛС выбора):

– ограниченное поражение сосудов и отсутствие признаков прогрессирования заболевания

Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут (не более 80 мг) в 2-3 приема в течение 7-10 сут. Далее, при положительной динамике переход на прием указанной дозы 1 р./сут до достижения стойкого клинического эффекта, как правило, не менее 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы.

– обострение УП на фоне снижения дозы ГКС

Циклофосфамид в/в - пульсовое введение из расчета 15 мг/кг (не более 1 г), далее:

Rp. Tab. Cyclophosphamidi 0,05

D.S. Внутрь, из расчета 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приёма п/еды в течение 10-14 сут с постепенным снижением дозы. Скорость снижения дозы определяется клинической картиной и показателями анализа крови.

– быстропрогрессирующее тяжелое поражение сосудов

Циклофосфамид в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели в течение 3 суток, далее каждые 3 недели.

+ Метилпреднизолон в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта постепенно снижают дозу (по 1,25 мг) на 25% в месяц до 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Далее возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.

или

Циклофосфамид внутрь 4 мг/кг/сутки в 2- 3 приема, 3 суток, затем внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в 2- 3 приема в течение 7 суток, с последующим постепенным снижением дозы на 25- 50 мг/месяц в течение 2- 3 месяцев. При повышении сывороточного креатинина (> 300 ммоль/л) или в пожилом возрасте пациента дозу снижают на 25- 50%.

+ Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы.

– поддерживающая терапия

Преднизолон внутрь в дозе 5-10 мг/сут в 1 прием длительно.

+

Азатиоприн внутрь 2 мг/кг 1 р./сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки через год с длительностью поддерживающей терапии не менее 24 месяцев.

При обнаружении маркеров активной репликации ВГВ возможно использование противовирусных ЛС (интерферона – альфа, видарабина) в сочетании со средними дозами ГКС и повторными процедурами плазмафереза. Применение высоких доз цитостатиков нецелесообразно.

• артериита Такаясу

На ранних этапах заболевания лечение ограничивается назначением ГКС.

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в 2-3 приема, 1 мес. с постепенным снижением по общепринятой схеме.

Длительность терапии ГКС зависит от динамики клинических проявлений, как правило, лечение продолжают не менее 2-5 лет. Подерживающая терапия не должна превышать 10 мг/сут.

Если на фоне полной отмены преднизолона наступает обострение процесса, то назначается пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с ЦФ.

Циклофосфамид в/в 500-700 мг/кг/ м² 1 р./мес. в течение 9-12 мес.

+

Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг/сут 1 р./мес., 9-12 мес.

Альтернативная схема

Метотрексат внутрь в дозе 0,3 мг/кг/сут. в 2 приема через 12 ч 1 р./нед. Начальная доза при этом не превышает 15 мг/нед., а максимальная − 25 мг/нед.

+

Преднизолон внутрь в дозе 5-10 мг 1 р./сут.

Продолжительность данным вариантом терапии определяется клиническим эффектом.

• геморрагического васкулита

Приналичии инфекции показана антимикробная химиотерапия, поражения кожи и суставов хорошо контролируются назначением НПВС (рецептуру см. в разделе по лечению РА).

Патогентически всем пациентам при отсутствии противопоказаний необходимо назначить гепарин или низкомолекулярные гепарины (рецептура приведена в разделе по лечению коллагенозов).

Варианты терапии в зависимости от клинической ситуации

Поражение внутренних органов, особенно тяжелого течения (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктуют назначение ГКС.

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в 1-2 приема, длительность определяется клиническим случаем, но не менее двух недель. Затем дозу препарата уменьшают (см. алгоритм снижения дозы выше)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: