Блокаторы (антагонисты) минералкортикоидных рецепторов (БМКР, АМКР)

Альдостерон (минералкортикоид), являясь мощным нейрогуморальным модулятором в прогрессировании СН, усиливает:

– абсорбцию натрия в дистальных канальцах;

– стимулирует коллагенообразование в миокарде, стимулирует ГЛЖ, что приводит к снижению коронарного резерва и приводит к систолической и диастолической дисфункции;

– вызывает потерю калия и магния вплоть до состояния гипокалиемии, гипомагниемии;

– предрасполагает к развитию желудочковых аритмий;

– снижает податливость сосудистой стенки;

– вызывает ишемию миокарда и возникновение ИМ;

– тормозит фибринолиз, увеличивая содержание ингибитора активатора плазминогена (РАИ-1).

При декомпенсации блокада эффектов с помощью БМКР в сочетании с иАПФ и БАБ позволяет нивелировать клинические проявления и контролировать течение ХНК и улучшить прогноз.

Терапия насыщения.

Rp. Tab. Spironolactoni 0,1 № 50

D.S. Внутрь, по 1-2 капсулы 1-2 р./сут утром и в обед после еды. Обязателен контроль уровня калия сыворотки крови и других НР.

Длительная поддерживающая терапия

Rp. Tab. Spironolactoni 0,025 № 50

D.S. Внутрь, по 25 мг 1-2 р./сут, после еды в первой половине дня. Среднесуточная доза 25-50 мг. Обязателен контроль уровня калия сыворотки крови и других НР.

Rp. Tab. Eplerenoni 0,025 № 50

D.S. Внутрь, начиная по 25 мг 1 р./сут независимо от приёма пищи.

Б. Применяемые в определенных клинических ситуациях:

Диуретики (I C)

Применяют для устранения отечного синдрома, улучшения клинического течения ХСН. При их применении снижается давление наполнения левого желудочка сердца, уменьшаются полости сердца, снижается степень клапанной регургитации – это приводит к уменьшению ишемии, улучшению перфузии миокарда и увеличению сердечного выброса. Препараты наиболее эффективны на фоне ИАПФ, БАБ, БМКР, при правильном назначении замедляют прогрессирование ХСН, уменьшают число госпитализаций, но не улучшают прогноз (кроме торасемида).

Основные положения дегидратационной терапии:

– основное значение имеют тиазидные и петлевые;

– лечение начинают с применения слабейшего из эффективных у больного;

– лечение начинают с малых доз с последующим их наращиванием при необходимости;

– по мере утяжеления застоя прибегать к комбинации диуретиков;

– чем тяжелее ФК застойной НК, тем более адекватной должна быть комбинация Д.

Тактика назначения

Современная схема лечения диуретиками включает две фазы:

1) активная – период форсированного диуреза, когда доза ЛС обеспечивает превышение диуреза на 800-1000 мл (на 1-2 литра в сутки) количество введенной (принятой) жидкости, снижение массы тела ежедневно около 1 кг;

2) поддерживающая, когда от оттитрованной дозой Д добиваются ежедневного диуреза, превышающего количество выпитой жидкости на 200 мл. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от ФК НК:

· ФК ХСН I-II

Rp. Tab. Torasemidi 0,01 № 20

D.S. Внутрь, в начальной дозе 2,5 мг (1 таб.) 1 р./сут утром независимо от приёма пищи. При необходимости суточная доза может быть увеличена для получения желаемого эффекта, среднесуточная доза −10 мг.

· ХСН ФК II (СКФ > 30 мл/мин)

Rp. Tab. Indapamidi СР 0,0015 № 50

D.S. Внутрь 1 р./сут в утренние часы независимо от приёма пищи. При необходимости возможно наращивание доз каждые 7-10 дней.и. Полный терапевтический эффект оценивается через 4-8 нед. В особых случаях допускается повышение суточной дозы до D max – 4,5 мг под строгим контролем НР. Фармакодинамические эффекты: антигипертензивное, диуретическое, сосудорасширяющее. Тормозит синтез тромбоксана и стимулирует синтез простациклина. В терапевтических дозах метаболически нейтрален. Раньше наступает антигипертензивный эффект нежели диуретический (обязателен контроль АД). Препарат повышает уровень ренина плазмы в 2-3 раза, альдостерона на 50%.петлевые диуретики.

Rp. Tab.Clortalidoni 0,025 № 20

D.S. Внутрь, в начальной дозе 12,5 мг (1/2 таб.) 1 р./сут утром после еды. При необходимости суточная доза может быть увеличена для получения желаемого эффекта. D max – 100 мг/сут. По достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию (приём препарата дробно, прерывисто) в минимально эффективной дозе. С острожность назначают пациентам с сахарным диабетом, при подагре, выраженном атеросклерозе, нарушении функции почек, у пожилых.противопоказан при тяжелой почечной и печеночнй недостаточности, гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, гиперурикемии,, гипохлоремическом алкалозе, повышенной чувствительности к сульфаниламидам.

· ХСН ФК II-III (СКФ > 30 мл/мин)