Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН.

А. Применяемые у всех больных:

1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

2) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при непереносимости иАПФ;

3) бета-адреноблокаторы (БАБ, b-адреноблокаторы);

4) блокаторы минералкортикоидных рецепторов - антагонисты альдостерона (БМКР);

5) ивабрадин (при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС >70 уд/мин);

Б. Применяемые в определенных клинических ситуациях:

1) диуретики (при застойных явлениях ≥ II ФК;

2) сердечные гликозиды (при ФП, при синусовом ритме);

3) ивабрадин (при синусовом ритме и ЧСС >70 уд/мин);

4) эфиры w-3 полиненасыщенных жирных кислот (w-3 ПНЖК) (при ПИК или ФВ <35%);

5) гепарин или НМГ (при венозных тромбозах);

6) оральные антикоагулянты (при ФП или внутрисердечном тромбозе);

Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях:

1) статины (при ИБС);

2) блокаторы медленных кальциевых каналов - антагонисты кальция (БМКК, АКК) для контроля АД;

3) антиаритмические препараты III класса (ААП) (при ЖНРС);

4) ацетилсалициловая кислота (АСК) (при ОКС ≤ 8 недель и после стентирования);

5) негликозидные инотропные средства (артериальная гипотония, ОДСН);

6) в/в железо (при Hb меньше 12 г/л и дефиците железа);

7) цитопротекторы (при ишемической этиологии);

8) ПВД (нитраты).

А. Применяемые у всех больных

Ингибиторы АПФ

Показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Они улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование заболевания, снижают заболеваемость, улучшают прогноз и предотвращают наступление декомпенсации. Эти препараты эффективны при начальных стадиях ХНК, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка.

Только 5 иАПФ с позиции доказательной базы могут быть рекомендованы в первую очередь для профилактики и лечения ХНК: каптоприл, эналаприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А), лизиноприл, периндоприл и фозиноприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В).

Rp. Tab. Сaptoprili 0,00625 № 30

D.S. Внутрь, начальная доза 6,25 мг (при гипотонии – 3,125 мг) 3 р./сут за 1 ч до еды каждые 8 ч. При необходимости суточную дозу увеличивают до 75 мг в 2-3 приема. D max – 150 мг/сут в 2-3 приёма. Начальная разовая доза подбирается в зависимости от состояния гемодинамики, состояния функции печени и почек, пожилым доза снижается вдвое. Обязателен контроль нежелательных реакций (НР): риск развития нейтропении, агранулоцитоза, анемии, гиперкалиемии (особенно в сочетании со спиронолактоном), протеинурия, нарушение функции почек, сухой кашель, расстройства ЖКТ, головокружение, парастезии, слабость, фотосенсибилизация, аллергические реакции.

Rp. Tab. Еnalaprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, независимо от приёма пищи по 2,5 мг 2 р./сут каждые 12 ч (при гипотонии – 1,25 мг) с постепенным повышением на 2,5-5 мг каждые 3-4 дня до среднесуточной по 10 мг 2 р./сут. D max – 40 мг/сут в 2 приёма. При низком систолическом АД (менее 110 мм рт. ст.) увеличение доз проводится каждые 2-4 нед. до средней поддерживающей – 5-20 мг/сут.

Rp. Tab. Perindoprili 0,002 № 28

D.S. Внутрь, 1 р./сут до еды в одно и то же время (лучше утром) в начальной дозе 2 мг (при гипотонии 1 мг (1/2 таб.). При необходимости дозу увеличивают каждые 1-2 нед. до среднесуточной – 4 мг в 1 приём. D max – 8 мг в 1 приём. Выведение препарата замедляется у лиц пожилого возраста, у больных с ХПН. При снижении клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин требуется коррекция доз, т.е. снижение в зависимости от уровня креатинина. Печеночная недостаточность не требует коррекции доз (препарат мало метаболизируется).

Rp. Tab. Fosinoprili 0,01 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 5 мг 1-2 р./сут независимо от приема пищи. При гипотонии – 2,5 мг 1-2 р./сут. Титрация доз до среднесуточных 10-20 мг – в 1-2 приема. D max – 40 мг/сут в 1-2 приёма. У пожилых, а также пациентов со значительно нарушенной функцией печени и почек (КФ менее 10 мл/мин) существенно замедляется клиренс препарата, что требует снижения доз на половину от рекомендуемых.

Rp. Tab. Lisinoprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, по 2,5 мг 1р./сут с постепенным повышением на 2,5-5 мг каждые 3-5 дней независимо от приема пищи в одни и те же утренние часы. Средняя терапевтическая доза составляет 10 мг, возможно увеличение дозы до 20 мг под контролем АД. При гипотонии (АД сист. менее 110 мм рт. ст.) дозы уменьшаются вдвое и титруются каждые 2-4 нед. Средние поддерживающие дозы – 5-10 мг/сут.

Rp. Tab. Ramiprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 2,5 мг 2 р./сут. независимо от приёма пищи (при гипотонии, при нарушении функции печени и почек, в пожилом возрасте с 1,25 мг 2 р./сут) каждые 12 ч. Возможно увеличение доз каждые 1-2 недели до среднесуточной – 10 мг в 2 приёма. У пациентов с печеночной недостаточностью, с ХПН увеличение доз начинают с 1/4 от рекомендуемых и повышают каждые 3-4 недели до D max – 5 мг/сут.

Rp. Caps. Trandolaprili 0,002 № 28 (Gopten)

D.S. Внутрь, с начальной дозы 1 мг (1|2 таб.) 1-2 р./сут независимо от приема пищи в одни и те же часы. Увеличение доз проводят не ранее, чем ч/з 2-4 недели. При нарушении функции печени начинают с 0,5 мг утром.

Rp. Tab. Zofenoprili 0,0075 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 7,5 мг 1 р./сут, при хорошей переносимости 2 р./сут независимо от приёма пищи. При гипотонии по 3,75 мг 1-2 р./сут. Возможно увеличение дозы на 3,75-7,5 мг каждые 2-3 нед. до среднесуточной – 15 мг в 1-2 приёма. D max – 30 мг/сут в 1-2 приёма. Пожилым пациентам, при умеренном и тяжелом нарушении функции почек дозы снижаются на 50%, диализным больным – на 75%, при легком и умеренном нарушении функции печени доза снижается на 50%, при тяжелой печеночной недостаточности препарат противопоказан.

Rp. Tab. Spiraprili 0,006 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 3 мг (1/2 таб.) 1 р./сут, независимо от приема пищи (при гипотонии 1,5 мг 1 р./сут) утром. Титрация доз производится до 6 мг 1 р./сут. Больным с заболеваниями почек (при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин), с заболеваниями печени, пожилым пациентам коррекции дозы не требуется.

Rp. Tab. Quinaprili 0,005 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 5 мг 1 р./сут, независимо от приёма пищи, (при гипотонии с 2,5 мг 1 р./сут) утром. При необходимости возможно постепенное повышение доз каждые 3-4 нед. до среднесуточной – 10-20 мг 1-2 р./сут, D max – 40 мг/сут в 1-2 приема. Больным с заболеваниями почек (при клиренсе креатинина – 30-60 мл/мин, пожилым пациентам необходимо уменьшение дозы вдвое).

2. Антагонисты рецепторов к агиотензину II (АРА- сартаны, показаны как при непереносимости иАПФ, так и самостоятельно).

Rp. Tab. Candesartani 0,004 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 4 мг 1 р./сут независимо от приема пищи, при гипотонии – 2 мг/сут. Титрация доз каждые 2-4 нед., рекомендуемая средняя суточная доза 16 мг. D max – 32 мг/сут. У пациентов с нарушенной функцией почек проводится более медленная титрация доз, D max 8 мг/сут.

Rp. Tab. Losartani 0,05 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 50 мг 1 р./сут независимо от приёма пищи. При гипотонии с 25 мг 1 р./сут. Повышение доз каждые 3-5 дней до среднесуточной – 100 мг, D max – 150 мг/сут.

Применение лозартана в дозе 150 мг/сут достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных с ХСН в сравнении с дозой 50 мг/сут. В дозе 100 мг/сут можно предупреждать развитие ХСН, в том числе у больных с СД и нефропатией.

Rp. Tab Valsartani 0,04 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 40 мг 2 р./сут независимо от приема пищи. При гипотонии – 20 мг 2 р./сут. Титрация доз каждые 3-5 дней до рекомендуемой среднесуточной – 80 мг в 2 приёма каждые 12 часов. D max – 320 мг/сут в 2 приёма.

В первую очередь кандесартан, а также вальсартан и лозартан не уступают иАПФ, поэтому их можно применять для лечения ХСН наравне с ними.

Общие противопоказания для ИАПФ и сартанов: двусторонний стеноз почечных артерий, односторонний стеноз единственной почки, тяжелые нарушения функции почек, гиперкалиемия, состояния после трансплантации почек, внутрисердечные стенозы, наследственный отек Квинке, беременность, период лактации. При нарушении функции почек для указанных препаратов требуется коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (уровня креатинина).

3. Бета-адреноблокаторы (β-АБ, БАБ)

Блокируют активность симпатоадреналовой системы (САС), которая прогрессивно возрастает параллельно увеличению тяжести ХСН. При этом начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов, что способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирующей декомпенсации. Назначение БАБ (метопролол-ЗОК, бисопролол, карведилол) сопровождается улучшением прогноза заболевания, качества жизни, снижением риска ВСС и уменьшением числа госпитализаций. По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ. У пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) можно применять небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает число госпитализаций и заболеваемость. Ретроспективный анализ показывает, что и другие БАБ, рекомендованные для лечения ХСН - бисопролол и метопролола сукцинат замедленного выведения также снижают риск госпитализаций и улучшают прогноз больных ХСН старше 65 лет. Применение атенолола и метопролола тартрата короткого действия при ХСН противопоказано. Перед назначением БАБ пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии (без признаков выраженных застойных явлений) на подобранных дозах иАПФ или БРА и Д. В редких клинических случаях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД), можно начинать лечение с бисопролола с последующим присоединением иАПФ. Такой подход наиболее оправдан при исходно низкой ФВ ЛЖ (менее 28%). Конечная цель – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс БАБ или БАБ плюс иАПФ.

Rp. Tab. Bisoprololi 0,005 № 50

D.S. Внутрь, начальная доза 1,25 мг (1/2 таб.) 1 раз утром, натощак, либо во время завтрака, в одни и те же часы, не разжевывая. При необходимости дозу постепенно увеличивают с недельными интервалами по 1,25 мг под контролем ЧСС и гемодинамики. С 4 и 8-й недели наращивание доз производят по 2,5 мг однократно, до достижения среднесуточной дозы 10 мг. Пожилым и пациентам со сниженной функцией печени и почек назначается в половинных дозах от рекомендуемых.

Rp. Tab. Metoprololi succinatis 0,025 № 30

D.S. Внутрь, с начальной дозы 12,5 мг (1/2 таб.) 1 р./сут во время или после завтрака, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Титрация доз каждые 2 нед. до среднесуточной – 100 мг в 1 приём. D max – 200 мг/сут.

Rp. Tab. Сarvediloli 0,00625 № 30

D.S. Внутрь по 3,125 мг (1/2 таб.) 2 раза в сутки через 12 ч., независимо от приема пищи либо во время завтрака в течение 14 дней. Возможно увеличение доз каждые 2 нед. до среднесуточных до 25 мг в 2 приёма. D max – 50 мг/сут в 2 приёма (для больных с массой тела до 85 кг) и D max – 100 мг/сут в 2 приёма (для больных с массой тела более 85 кг). Дозу подбирают индивидуально при тщательном мониторировании состояния пациента (риск развития гипотонии и усугубления проявлений ХНК). Пожилым, а также пациентам с нарушением функции печени и почек назначаются половинные дозы от рекомендуемых. В случае усугубления отечного синдрома на фоне лечения препаратом рекомендуется увеличить дозу диуретиков. Отмена препарата в случае необходимости должна проводиться постепенно – в течение 1-2 нед. (синдром отмены). Препарат выбора при сопутствующей высокой артериальной гипертензии.

Rp. Tab. Nebivololi 0,005 № 30

D.S. Внутрь, с начальной дозы по 1,25 мг (1/4 таб.) 1 р./сут в одни те же часы, независимо от приема пищи. Увеличение доз по 1/2 таб. каждые 2-4 нед. до D max – 10 мг/сут. Пожилым и пациентам со сниженной функцией печени и почек назначается в половинных дозах от рекомендуемых. 4. Ивабрадин.

Показан при непереносимости БАБ у больных ХСН II-IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом с ЧСС более 70 уд/мин (класс II A, уровень доказанности С). Ивабрадин – селективный блокатор F- каналов в клетках синусового узла, урежающий ЧСС без других гемодинамических эффектов.

Rp. Tab. Ivabradini 0,005 (0, 0075) № 28

D.S.Внутрь, в начальной дозе 5 мг (1 таб.) 2 р./сут (утром и вечером), во время еды. В зависимости от терапевтического эффекта через 3–4 нед суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 7,5 мг 2 раза в сутки или по 5 мг 3 раза в сутки). Если на фоне терапии ЧСС снижается менее 50 уд./мин или возникают симптомы, связанные с брадикардией (головокружение, усталость или снижение АД), необходимо использовать более низкую дозу препарата. Если при снижении дозы ЧСС не нормализуется и остается менее 50 уд./мин, препарат отменяют. У пожилых пациентов лечение следует начинать с дозы 2,5 мг (1/2 таблетки по 5 мг) 2 р./сут, возможно увеличение суточной дозы в зависимости от состояния пациента.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: