Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов.

Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщательное выполнение следующих основных этапов:

1) обезболивание;

2) подготовка зуба к реставрации:

2)а – профессиональная гигиена полости рта: тщательная очистка всех поверхностей реставрируемого и рядом стоящих зубов от назубных образований – пелликулы и зубного налета, которые исключают прямой контакт композита с эмалью, ухудшают адгезию.

Удаление проводят механическим путем: щетками, зафиксированными в наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты, без содержания фтора (например, «Klint» «Voco»);

2)б – выбор цвета реставрации. Требует опыта и внимательности. Правильный подбор цвета является сложной и ответственной задачей, от успешного решения которой во многом зависит конечный эстетический результат.

Лучше проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 часов у окна, выходящего на северную сторону. Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенового светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка.

Зуб при определении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы.

Расцветка также должна быть смочена водой. Определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. В комплект пломбировочного материала, как правило, входит собственная расцветка, которая наиболее полно отражает его цветовую гамму.

Универсальной считается расцветка «Vita Shade» (Vita). Согласно этой шкале зубы могут иметь 4 варианта цвета:

– красновато-коричневый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет

обозначение А1; А2; А3; А3,5; А4;);

– красновато-желтый (в зависимости от «насыщенности» цвета, имеет

обозначение В1, В2, В3, В4;);

– серый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение С1,

С2, С3, С4;);

– красновато-серый (в зависимости от «насыщенности цвета имеет

обозначение Д2, Д3, Д4;);

Зубы не являются одноцветными. Различные участки имеют свой определенный цвет и прозрачность.

В зависимости от прозрачности реставрационные материалы выпускаются в следующих вариантах:

а) «эмаль» (Enamel, Schmelz) – прозрачность и цвет соответствуют эмали

зуба;

б) «дентин» (Dentin, Opak, Opaque) – имитирует непрозрачность и цвет

дентина зуба; применяется для блокирования просвечивания пломбы,

маскировки пятен, ретенционных устройств (штифтов и пр.);

в) «режущий край» – прозрачный (Incisal, Inzisal), обладает высокой прозрачностью и просвечиваемостью; применяется при реставрации режущих краев, а также в тех случаях, при которых предъявляются высокие требования к прозрачности. Также может применяться для восстановления незначительных дефектов, когда не требуется изменять оттенок.

При обширных реставрациях дентин восстанавливается непрозрачным опаковым материалом (Dentin), режущий край – прозрачным (Incisal). Затем форма зуба восстанавливается материалом, имитирующим эмаль, с учетом перехода цветов.

Зубы имеют 3 цветовые зоны:

– придесневая зона зуба. Эта область имеет, как правило, более темный

цвет (желтоватый или сероватый);

– тело зуба, соответствует основной окраске эмали; именно по этому

участку производится подбор необходимого оттенка пломбировочного

материала;

– режущий край, как правило, эта зона более светлая и прозрачная; может

иметь сероватый или голубоватый оттенок.

Для определения переходов цветов при использовании расцветки «Vita Shade» можно пользоваться данными специальной таблицы:

Необходимо также учитывать, что интенсивность окраски пломбы зависит от ее толщины. Поэтому многие фирмы делают цветовые шаблоны различной толщины. Если цвет подобран с использованием цветовой шкалы для глубокого пломбирования, а дефект зуба поверхностный, то конечный результат будет неудовлетворительным.

Для полноценной эстетической реставрации обычно требуется 1-2 опаковых цвета (дентин), один прозрачный для восстановления режущего края, 3-4 оттенка – для восстановления эмали. Как правило, достаточно всего 3-7 композитных составляющих различных цветов и степеней прозрачности.

3) Препарирование кариозной полости. Оно существенно отличается от принципов препарирования по Блеку. Препарирование кариозных полостей по Блеку подразумевает в основном чисто механическую ретенцию пломбы в полости. При пломбировании композитами в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, «ящиков» и ретенционных пунктов при препарировании полостей.

Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации композитными материалами является щадящее препарирование: проводится удаление некротизированного, пигментированного дентина, но при этом помнить, что лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, поэтому не нужно проводить слишком радикальное препарирование дентина.

Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, т.к., фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т.е. прилипания композитного материала к тканям зуба).

При щадящем препарировании кариозные ткани удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным, или ступенчатым для максимального сохранения дентина.

При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы выполняется скос края эмали под углом 41⁰ по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода «эмаль-композит».

Особенно важен скос (фальц) при восстановлении фронтальной группы зубов. Для выполнения фальца лучше использовать конусы и копьевидные боры.

При пломбировании композитом полостей на жевательной поверхности моляров делать скос не рекомендуется, или делать скос менее 45⁰. Это позволяет наложить на линию фальца более толстый и прочный слой композита.

При адгезивной технике на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается оставление эмали без подлежащего дентина.

4) Изоляция зуба от ротовой жидкости

Бывает относительной и абсолютной. Для относительной изоляции пломбируемого зуба от ротовой жидкости применяют ватные или бумажные валики.

Применение современной системы слюноотсосов, пылесосов, прокладок Dry Tips и коффердама позволяет исключить попадание слюны к операционному полю.

Прокладка Dry Tips (компания Molnlycke Health Caze, Sweden) полностью закрывает устье протока околоушной железы, она абсорбирует и удерживает жидкость массой в 30 раз превышающей собственную массу изделия. Выпускается 2 размера прокладок Dry Tips: голубая коробка содержит большие прокладки (для взрослых), зеленая – маленькие (для детей). Прокладка обеспечивает сухость при таких видах лечения, как пломбирование композитами, герметизация фиссур, аппликации фторидами, при ортодонтическом лечении. Прокладка Dry Tips эффективно впитывает в течение, по крайней мере, 15 минут.

Одним из наиболее действенных способов, обеспечивающим изоляцию зуба от слюны, является использование набора рубердама (коффердама), который состоит из резиновой пластинки (размер 15х15 см), кламмерных щипцов, рамки и специальных нитей (кордов) для удерживания коффердама. После накладывания рубердама его натягивают на специальную рамку.

Рубердам позволяет препарировать зуб, подлежащий лечению, от влажной среды полости рта. Рабочее поле остается сухим и удобным, губы и язык не мешают во время работы. Кроме того, рубердам предотвращает попадание в полость рта инструментов и сильнодействующих растворов, используемых при промывании.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

Цель этого этапа – удаление из полости дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание ее стенок. В настоящее время считается достаточным промывание полости водой и высушивание ее теплым воздухом. Воздух, подаваемый пистолетом, не должен содержать примесей масла (в этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало, или лист чистой белой бумаги).

Спирт и эфир применять не рекомендуется из-за раздражающего действия и достаточно низкой высушивающей способности.

Применение раствора перекиси водорода может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита.

6 ) Наложение прокладки

При глубоких кариозных полостях на участках, ближайших к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например, «Dycal» «Dentsply») и покрывается изолирующим материалом, лучше – гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Наложение изолирующей прокладки мотивируется тем, что адгезивные системы содержат компоненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно, без перехода на стенки.

При среднем кариесе наложение изолирующей прокладки необходимо при реставрации зуба композитами химического отверждения.

В настоящее время при применении адгезивных систем отношение к наложению прокладок изменилось (в том числе и лечебным): при кариесе, в том числе и глубоком, если есть уверенность в диагнозе – прокладки (в том числе лечебную) не применять.

Е. Иоффе (2000) считает, что любая прокладка, включая и прокладку из стеклоиономерного цемента, ослабляет реставрацию. По его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя.

7) Применение адгезивной системы – в соответствии с инструкцией фирмы-производителя и в зависимости от способа отверждения используемого материала.

8) Внесение композитного пломбировочного материала в полость

Композиты химического отверждения вносятся в полость одной-двумя порциями, моделируются окончательно (из-за дефицита «рабочего» времени) уже после отверждения материала.

Светоотверждаемые «традиционные» композиты вносятся в полость послойно с учетом возможности направленной полимеризации каждой порции; либо производится послойное заполнение полости при применении техники слоеной реставрации.

9) Окончательная обработка пломбы

Важным этапом является обработка поверхности реставрации путем шлифовки и полировки. Шлифовка и полировка пломбы проводится обязательно, даже если пломба удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус, т.к. полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он также обладает повышенным абразивным износом (стираемостью).

Шлифовка и полировка позволяют также добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Краевое прилегание считается удовлетворительным, если зонд свободно, не задерживаясь, скользит по всей поверхности реставрации, включая области перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент».

Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше во 2-е посещение (через сутки).

Считается, что время, затраченное на отделку пломбы, должно быть равно времени, затраченному на ее наложение.

Этот этап осуществляется с целью обеспечения пломбе износо– и цветостойкости.

Этап окончательной обработки пломбы объединяет 3 операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирование.

Коррекция окклюзии предусматривает снятие участков раннего (преждевременного) контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого используют боры с алмазным покрытием различной формы, цветокодируемые красной полосой (риской). В процессе удаления избытка материала обязательно осуществлять восстановление контуров окклюзионной поверхности: бугры, фиссуры боковой группы зубов – макроконтурирование (коррекция формы зубов с учетом окклюзионных соотношений).

Критерием качественно созданной реставрации служит соблюдение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переход пломба/ткань зуба без заметной границы при зондировании.

Для обработки поверхности реставраций применяют специальные финишные боры, имеющие красную, желтую и белую маркировки.

1) Боры с красной риской (алмазная крошка алмазного бора размером 50

мкм или 8 лопастей карбидного бора) – для грубой обработки

поверхности реставрации и удаления излишков.

2) Боры с желтой риской (алмазная крошка алмазного бора размером 30

мкм или 16 лопастей карбидного бора) – для шлифования поверхности

реставрации.

3) Боры с белой риской (алмазная крошка размером 15мкм или 30 лопастей карбидного бора) – для создания идеальной поверхности, готовой к

полированию пластиковыми головками и пастами.

Препарирование с водяным охлаждением бора продлит срок его службы.

Использованные боры нужно очистить от органических загрязнений в ультразвуковом аппарате типа «Серьга», затем стерилизовать в глассперленовом («Termo Ceramic Est») или в другом стерилизаторе или в Терминаторе.

Затем проводится этап микроконтурирования – создание гладкой поверхности пломбы, осуществляется финишными алмазными борами с мелким зерном (с желтой риской) при водяном охлаждении. Поверхности из композита можно обрабатывать как алмазными, так и карбидными финишными борами. При обработке перехода «эмаль-композит» предпочтительнее использовать карбидные боры.

Лопасти карбидных боров, скользя по эмали, не оставляют на ней штрихов, тогда как алмазная крошка красных и желтых финишных боров способна повредить поверхность эмали, оставив на ней штрихи.

Заключительным этапом финишной обработки является придание пломбе идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали. Проводится финишным бором с белой риской (этот бор абсолютно не травмирует эмаль, но эти боры быстро теряют свое алмазное напыление при стерилизации и портят поверхность реставрации, оставляя на ней серые полосы), а также с помощью полировочных дисков, штрипс, губок и полировочных паст.

Хороший результат полирования достигается применением системы для шлифовки и полировки – 3М^тм SOF-LEX (FINJHJNG AND POLISHING SISTEM). Диски выпускаются разной степени жесткости – грубые, средние, мягкие и супермягкие.

Дисками работают без воды и пасты – всухую, и только, пройдясь 3-4 дисками, достигается эффект. Чтобы легче справиться с краевой полоской, диск необходимо поставить на реверс (обратный ход).

Кроме гибких полировочных дисков контактные поверхности полируются с использованием полировочных полосок (штрипс) и флоссов. Штрипс – это полоска для шлифовки и полировки. Штрипсы изготавливаются из различных материалов (металла, пластика, текстиля) с нанесением на них абразивной крошки. Полоски Sof-Lex (3М) имеют зазор по центру для облегчения использования в интерпроксимальных областях. Наиболее экономичными являются штрипсы на металлической основе, так как их можно стерилизовать и использовать много раз.

Стоматологические нити (флоссы) отличаются от индивидуальных. Они имеют большую общую длину и упаковываются в устройство, исключающее загрязнение находящейся внутри неиспользованной нити. Нередко такая нить с нанесенной на нее полировочной пастой применяется для полирования аппроксимальных поверхностей пломб.

При окончательной обработке с помощью губок и полировочных паст каждую поверхность реставрации следует полировать в течение 60 секунд при умеренном давлении – до достижения «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск необходимо восстанавливать примерно через 5-6 месяцев.

Распространение получили такие полировочные пасты, как «Prisma Gloss» («Dentsply»), «Enamelise» («Cosmedent»), «Lustes Paste Micro J» («Kerr») и др.

Отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом, не содержать пор. Диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линию перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент».

Флосс с усилием вводится в межзубной промежуток, без задержек скользит по контактной поверхности и выводится с большим усилием. Флосс не должен рваться и застревать.

10. «Ребондинг» (« постбондинг »)

На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу поверхностного герметика («Surfase sealant») с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, возникших в результате полимеризационной усадки.

В качестве поверхностных герметиков могут использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Некоторые фирмы выпускают специальные поверхностные герметики. Фирма «Bisko» выпускает композитный поверхностный герметик «Fortify», он предоставляет собой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объему. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую щель, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и развитие «рецидивного» кариеса, а также он на 50% уменьшает скорость абразивного износа композитной пломбы (истираемости).

Фирма «Kerr» выпускает специальный поверхностный герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» кариеса. Он улучшает также эстетические результаты композитных реставраций.

Методика проведения постбондинга: после окончательной обработки пломбы на ее поверхность и на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травления на 30 секунд.

Затем проводится смывание водой в течение 15 секунд и поверхность высушивается. На протравленные поверхности наносится герметик тонким слоем кисточкой или специальным аппликатором, затем отверждается светом активирующей лампы.

После нанесения герметика на поверхность композита он приобретает сильный, но недолговечный глянец. Нанесение герметика не служит альтернативой финишной обработки пломбы.

11). Флюоризация участков эмали, прилегающей к пломбе

Данный этап преследует следующие цели: ускорить восстановление искусственно деминерализованной эмали, предотвратить гиперестезию твердых тканей зуба, исключить возникновение вторичного кариеса. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих лаков, гелей, растворов. При применении системы постбондинга (например, «OptiGuard» «Kerr») необходимость в этом этапе отпадает.

Следует помнить, что отечественный фторлак в данном случае использовать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.

12. Рекомендации пациенту

В момент облучения полимеризация композита происходит лишь на 50%, в последующие 24 часа еще на 40%, остальные 10% – в течение 7 дней (Петрикас А.Ж.,1994г.). Исходя из этого, пациенту следует рекомендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток – воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи.

Следует предупредить пациента о возможности появления резких, «простреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризационной усадки, недостаточной адгезии композита к дентину и со временем исчезают. Если боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно.

Кроме того, цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т. д.) в первые сутки хуже, чем в последующее время. Поэтому пациенту следует рекомендовать воздержаться в первые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод.

Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение суток после наложения пломбы.

Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до 6 месяцев необходимо явиться на прием для осмотра и полирования поверхности реставрации.

Также необходимо рекомендовать пациенту строгое соблюдение правил гигиены полости рта.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: