Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






ПАТОЛОГИЯ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ




Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ–10) различают следующие болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей:

К 80 желчнокаменная болезнь (холелитиаз);

К 81 холецистит;

К 82 другие болезни желчного пузыря;

К 82.8 другие уточненные болезни желчного пузыря (дискинезия пузырного протока или желчного пузыря);

К 83 другие болезни желчевыводящих путей;

К 83.0 холангит.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре, общем желчном протоке или во внутрипеченочных желчных протоках.

МКБ – 10 предусматривает следующие формы ЖКБ:

К 80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом;

К 80.1 камни желчного пузыря с другим холециститом;

К 80.2 камни желчного пузыря без холецистита;

К 80.3 камни желчного протока с холангитом;

К 80.4 камни желчного протока с холециститом;

К 80.5 камни желчного пузыря без холангита или холецистита;

К 80.8 другие формы холелитиаза.

Основными факторами, приводящими к возникновению ЖКБ, являются нарушение метаболизма в печени, вырабатывающей литогенную желчь (Шоффар), застой желчи (Ашоф) и воспаление желчевыводящих путей (С.П. Боткин).

Нарушение метаболизма в печени в основном касаются холестерина, билирубина, фосфолипидов и желчных кислот. Синтез и выделение первых двух при ЖКБ увеличивается, двух последних – уменьшается. Основными причинами этого являются генетические факторы, избыточное, богатое жирами питание, наличие таких заболеваний как ожирение с гиперлипопротеинемией II А, II Б, III и IV типов, атеросклероз, сахарный диабет, подагра, гемолитическая анемия и т.п.

Застой желчи вследствие нарушения моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей довольно часто способствует возникновению ЖКБ у женщин во время беременности, у лиц с малоподвижным образом жизни, а также при нерегулярном и нечастом употреблении пищи, и наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП).

Воспаление в желчном пузыре или желчевыводящих путях способствует образованию желчных камней вследствие сдвига реакции желчи в кислую сторону, возникновения кристаллизационного центра из микробных тел, отторженных при воспалении эпителиальных клеток, кровяного сгустка или слизи. Кроме того, микроорганизмы выделяют фосфолипазы, расщепляющие лецитин желчи, что приводит к уменьшению ее стабильности.

Желчные камни образуются вследствие кристаллизации главных составных элементов желчи и выпадения их в осадок. В норме коллоидная устойчивость желчи определяется достаточным количеством веществ белковой природы, желчных кислот и их солей, фосфолипидов и электролитов. Снижение выше перечисленных компонентов при одновременном увеличении холестерина или билирубина повышает литогенность желчи, инициируя образование камней. Последние могут быть холестериновыми, билирубиновыми, известковыми (это так называемые гомогенные или однородные камни) и смешанными, на долю которых приходится 75% всех желчных камней.

Холестериновые камни образуются, главным образом, у лиц с нарушенным жировым обменом, чаще всего без предшествующего воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В асептической среде возникают и пигментные (билирубиновые) камни. Они образуются вследствие усиленного гемолиза и повышенного поступления в печень свободного билирубина, который в большом количестве превращается в гепатоцитах в связанный билирубин, в основном в виде глюкуронидов билирубина, избыточное количество которых в желчи является строительным материалом для пигментных камней. Известковые камни в чистом виде встречаются редко, но соли кальция, наряду с холестерином и билирубином, обязательно присутствуют в составе смешанных камней, ядро которых состоит из микробных тел, эпителиальных клеток, комочков слизи или сгустков крови, т.е. имеет воспалительное происхождение, а на него уже наслаиваются липиды, пигменты и различные соли. Ядро камня может быть и холестериновой природы, формирование которого происходит в результате соединения отрицательно заряженного липидного коллоидного комплекса, состоящего из холестерина, желчных кислот и мыл, с положительно заряженной протеиновой группой, состоящей из мукоидных и белковых веществ, чаще всего воспалительного происхождения. При взаимодействии отрицательного заряженного липидного комплекса с положительно заряженными белками происходит капельное выпадение нейтрализованного соединения, из которого выкристаллизовывается холестерин и другие вещества, составляющие суть желчных камней.

Клиника и лабораторно–инструментальная диагностика желчнокаменной болезни. А.М. Ногаллер (1969) с клинической точки зрения выделяет следующие формы ЖКБ: 1) латентную, 2) диспептическую, 3) болевую приступообразную и 4) болевую торпидную.

Латентная форма ЖКБ представляет собой бессимптомное камненосительство, при котором образовавшиеся камни клинически себя ничем не проявляют и обнаруживаются случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании, мануальной ревизии органов брюшной полости во время оперативного вмешательство или на аутопсии.

Диспептическая форма ЖКБ характеризуется призраками печеночной (билиарной) диспепсии. Больные отмечают горький вкус во рту, отрыжку воздухом или желудочным содержимым с прогорклым привкусом, непереносимость жирной или жареной пищи, поташнивание после приема такой пищи, иногда рвоту, не приносящую облегчения больному, ощущение тяжести в правом подреберье, вздутие и урчание живота. Иногда отмечается неустойчивый стул с выделением трудно смывающегося кала из–за наличия в нем нейтрального жира, недостаточно эмульгированного желчью и потому плохо обработанного липолитическими ферментами – главным образом панкреатической липазой. Объективное исследование таких больных очень часто выявляет гиперстенический тип телосложения, иногда ожирение, умеренное вздутие живота, перкуторно тимпанический звук, пальпаторно болезненность или легкую чувствительность в правом подреберье, в частности, в точке проекции желчного пузыря.

Болевая приступообразная форма ЖКБ проявляется внезапно появляющимися и нередко часто повторяющимися приступами желчной колики, которые возникают после погрешностей в диете (употребление жирной или жареной пищи), приема спиртных напитков, физического или психического перенапряжения. Боли, как правило, локализуются в правом подреберье, носят чрезвычайно интенсивный, колющий, режущий или раздирающий характер, сопровождаются ощущением горечи и сухости во рту, тошнотой и рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения больным, вздутием живота. Во время приступа желчной колики больные ведут себя довольно беспокойно: мечутся в постели, кричат от боли или глухо стонут. Для снятия болей применяют грелку, обезболивающие или спазмолитические препараты. Последние предпочтительно вводить парентерально из–за рвоты, которая нередко становится неукротимой. Продолжительность желчной колики колеблется от 1 до 6 часов. Боли при ЖКБ чаще всего иррадиируют в правую ключицу, лопатку, правую половину шеи, нижней челюсти, иногда за грудину, в область сердца (холецистокардиальный синдром Боткина). В последнем случае могут появляться клинические признаки, характерные для ИБС.

Объективно при общем осмотре больных с данной формой ЖКБ довольно часто выявляется гиперстенический тип телосложения, избыточный вес, субиктеричность склер глаз, ксантелазмы в области век.

Помимо субиктеричности склер глаз у больных ЖКБ во время приступа желчной колики отмечается эфемерная (преходящая – длящаяся от 1 до 33 дней) лихорадка и желтуха с потемнением мочи и некоторым посветлением кала.

Местный осмотр выявляет обложенность и сухость языка, умеренное вздутие живота, при многократных приступах пятнистое потемнение кожи в области правого подреберья от применения грелки («тигровая» кожа) и здесь же ограничение участия живота в акте дыхания.

Пальпаторно выявляется выраженная болезненность в области правого подреберья (максимально – в точке желчного пузыря) с резистентностью или напряжением мышц передней брюшной стенки. Пальпация желчного пузыря на вдохе во время приступа желчной колики резко болезненна (положительный симптом Кера). Удар ульнарным краем кисти по краю реберной дуги над зоной проекции желчного пузыря у больных ЖКБ также очень чувствителен (положительный симптом Ортнера). Во время приступа желчной колики нередко отмечается усиление отраженной боли из правого подреберья в надключичную область, что находит свое выражение в появлении боли при надавливании между ножками m.sternoclaidomastoideus (положительный симптом Мюсси).

Легкое прикосновение кончиком иглы на симметричных участках кожи правого и левого подреберья плеча, лопаток и паравертебральных точек от VIII до IX грудных позвонков выявляет явления гиперестезии справа соответственно зонам Захарьина–Геда.

Болевая торпидная форма ЖКБ характеризуется неинтенсивными, почти постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, появляющимися или усиливающимися после нарушения диеты (употребления жирной или жареной пищи), интенсивных физических или психоэмоциональных нагрузок, тряской езды в транспорте. Боли нередко отдают в правую лопатку, плечо ключицу, охватывая заднюю и верхнюю части правой половины грудной клетки.

Наряду с болевым синдромом при торпидной форме ЖКБ очень часто выявляются признаки билиарной диспепсии, как–то сухость и горечь во рту, отрыжка воздухом или горьким желудочно–дуоденальными содержимым, тошнота и непереносимость жирной пищи.

Объективное исследование больных с торпидной болевой формой ЖКБ выявляет признаки аналогичные приступообразной формы, однако выраженные в меньшей степени. Нередко отмечается трансформация торпидной формы в приступообразную и наоборот.

При ЖКБ возможно развитие астено–невротического или ипохондрического синдромов, которые проявляются неустойчивостью настроения, раздражительностью нарушением сна, общей слабостью, снижением интереса к жизни, иногда безразличием к своему состоянию здоровья.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных