Лабораторно–инструментальная диагностика гастритов

Общий анализ крови – чаще всегда нормальный, иногда у больных хроническим гастритом с повышенной секрецией наблюдается увеличение количества эритроцитов и гемоглобина (за счет повышенной продукции гастромукопротеина) и склонностью СОЭ к замедлению, а у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью – анемия.

Анализ мочи – без отклонений от нормы.

Исследование желудочной секреции и кислотопродуцирующей функции желудка.

Исследование желудочной секреции и кислотопродуцирующей фукции желудка может быть произведено посредством желудочного зондирования или внутрижелудочной ph–метрии.

Желудочное зондирование выполняется при помощи тонкого резинового или полихлорвинилового зонда, который вводится больному натощак и извлекается полностью содержимое желудка. В норме оно не должно превышать 50 мл. Затем в течение 1 часа без стимуляции желудка извлекаются 4 порции по 15 минут, которые составляют базальную секрецию. В норме она составляет 50–100 мл. После этого производится стимуляция желудка подкожным введением пентагастрина в дозе 6 мкг/кг или гистамина в дозе 0,008 мг/кг при субмаксимальной стимуляции (при весе человека 60 кг приблизительно 0,5 мл 0,1% раствора) или 0,024 мг/кг при максимальной стимуляции (приблизительно 1,5 мл 0,1% раствора) с предварительным введением десенсибилизирующих препаратов типа димедрола 2 мл 1% р–ра, супрастина 2 мл 20% р–ра или пипольфена 1 мл 2,5% р–ра. При отягощенном аллергологическом анамнезе вместо гистамина можно воспользоваться введением 10–12 ЕД инсулина или не вводить стимуляторов желудочной секреции вообще, ограничившись исследованием только базальной секреции.

Величина желудочной секреции при субмаксимальной стимуляции, в норме составляет 100 – 140 мл, при максимальной – 180–220 мл.

Кислотопродуцирующая функция желудка оценивается по величине свободной соляной кислоты в мэкв/час (натощак до 1,5; при базальной секреции 1,5 – 5,5; субмаксимальной стимуляции 8–14 и максимальной – 18 – 26), либо в общепринятых титрационных единицах (натощак 0 – 20; субмаксимальной – 60 – 80 и максимальной – 80 – 100). Учитывается также общая кислотность, которая составляет 20 – 40 титрационных единиц натощак; 40 – 60 – при базальной секреции; 80 – 100 – при субмаксимальной и 100 – 120 = при максимальной секреции.

Содержимое желудка натощак малоинформативно в плане оценки желудочной секреции. О ее повышении можно думать, если цифры базальной секреции превышают 100 мл, субмаксимальной – 140 мл и максимальной – 220 мл, о снижении – соответственно менее 50 мл, 100 и 180 мл при базальной, субмаксимальной и максимальной секреции.

О повышении кислотопродуцирующей функции желудка (гиперацидитас) можно думать, если величина свободной соляной кислоты натощак превышает 20 титрационных единиц; при базальной секреции – свыше 40; субмаксимальной – свыше 80 и максимальной – свыше 100 титрационных единиц.

О снижении кислотопродуцирующей функции (гипацидитас) можно думать, если величина свободной соляной кислоты при базальной секреции ниже 20 титрационных единиц, субмаксимальной – ниже 60 и максимальной – ниже 80 титрационных единиц. Если свободная соляная кислота отсутствует во всех порциях, говорят об анацидитас.

Кислотопродуцирующую функцию желудка можно оценивать также электрохимическим способом измерением ph в просвете желудка, т.е. при помощи внутрижелудочной ph–метрии. При этом степень кислотности или щелочности выражается или концентрацией ионов водорода (ммоль/л) или в единицах ph. Поскольку концентрация ионов водорода в растворах, с которыми чаще всего приходится иметь дело в повседневной практике очень мала (например, концентрация водородных ионов в чистой воде составляет 0,0000001 ммоль/л или 10 в минус 7 степени), Sorensen (1990) предложил обозначить ph как логарифм водородных ионов, взятый с обратным знаком: ph= –lg[H+]. В нейтральной среде, где концентрация водородных ионов составляет 10 в минус 7 степени, ph равна 7,0 единицам. Внутрижелудочную ph– метрию впервые провел Mecedon в 1915 году.

Согласно данным Е.Ю.Линара (1968) и Ю.Я.Лея (1971) кислотопродуцирующая функция тела желудка в базальных условиях может быть оценена следующим образом: ph 1,5 и ниже – как гиперацидность; ph 1,5 – 2,0 – нормацидность; ph 2,1 – 6,0 – гипоацидность; ph 6,0 и выше – анацидность.

Существуют также беззондовые методы изучения секреторной функции желудка – определение кислотности с помощью ионообменных смол (ацидотест) по степени окрашивания мочи, однако из–за низкой его информативности он может быть использован лишь для ориентировочной оценки у лиц, которым введение зонда в желудок противопоказанно.

Исследование желудочной секреции не является методом диагностики воспалительного процесса в желудке, оно позволяет лишь оценить его функциональное состояние и определить форму гастрита (с повышенной, сохраненной или пониженной секрецией), что, однако, имеет исключительно важное значение при определении лечебной тактики.

Основную роль в диагностике хронического гастрита играет эндоскопическое исследование с выполнением прицельной биопсии, которые и определяют ту или иную форму гастрита, которые изложены в сиднейской классификации.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее с циклическим течением заболевание, характеризующееся локальным повреждением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в виде язвенного дефекта.

Распространенность язвенной болезни (ЯБ) составляет 2–3%. Городское население страдает этим заболеванием чаще, чем сельское. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1. Язвенная болезнь 12–перстной кишки (ЯБ 12 ПК) наблюдается чаще, чем желудка, особенно в молодом возрасте.

Этиология. Основными причинами возникновения ЯБ являются стресс, генетическая предрасположенность, гастрит или дуоденит, ассоциированный с пилорическими геликобактериями, нарушение режима питания, курение, алкоголь, медикаменты.

Для ЯБ характерна патогенетическая гетерогенность, суть которой состоит в том, что различные этиологические факторы при этом заболевании реализуются посредством самых разнообразных патологических механизмов, к которым относятся желудочная гиперсекреция (1), инфицированность пилорическими геликобактериями (2), нарушение микроциркуляции (3), снижение цитопротекции (4), дисмоторика (5), дуоденогастральный рефлюкс (6), психосоматическая дезадаптация (7).

Для ЯБ12ПК характерно провалирование или сочетание 1,2,3,5 и 7 патогенетических механизмов, для язвенной болезни желудка (ЯБЖ) – 2, 3, 4 и 6.

Возникновение язвенного дефекта чаще всего связывают с нарушением баланса “защитных” и “агрессивных” факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К “защитным” факторам факторам относятся слизь, бикарбонаты, фосфолипиды, эпителий, простагландины и микроциркуляция, к “агрессивным” – соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, никотин, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, нарушение моторики и пилорические геликобактерии.

Классификация язвенной болезни

1. Групповое определение – язвенная болезнь.

2. Локализация – (по МКБ–10 язва желудка, дуоденальная язва)

Для желудка (кардиальная, медиогастральная, антральная, пилорическая)

Для 12–перстной кишки (пилоробульбарная, бульбарная, постбульбарная)

3. Характеристика размеров:

Для желудка (до 1,0 см – обычная, 1,0– 2,5 см – большая, свыше 2,5 см – гигантская)

Для 12–перстной кишки: до 0,5 см – обычная, 0,5–1,0 см – большая, свыше 1,5 см – гигантская.

4. Характеристика фазы процесса: обострение, затухающее обострение, неполная или полная ремиссия.

5. Течение язвенной болезни: латентное, легкое, средней степени тяжести, тяжелое, обычное, рецидивирующее, осложненное.

6. Характеристика осложнений или угрозы их развития. Если было ранее, то указывается их наличие в прошлом: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, рубцово–язвенная деформация желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, малигнизация.

7. Характеристика сопутствующей патологии: гастрит, перигастрит, периульцерит, дуоденит, перидуоденит.

Клиника. Основным клиническим признаком ЯБ является боль. Детализация этой жалобы включает такие параметры как локализация, характер, периодичность, причина появления болевых ощущений, связь с приемом пищи, как себя ведет больной при болях, чем они снимаются, куда иррадиируют.

Чаще всего боли при ЯБЖ локализуются в эпигастральной области, при ЯБ12ПК – в эпигастральной области и чуть вправо от срединной линии в зоне проекции пилорического отдела желудка и луковицы 12–перстной кишки. Характер болевых ощущений в основном ноющий, тупой, иногда жгучий, режущий, схваткообразный.

Боли при ЯБ имеют четкую периодичность, ритмичность и сезонность.

Периодичность характеризуется чередованием болевых ощущений с периодами их отсутствия. При этом выявляется четкая связь болей с приемом пищи и определенным ритмом, характерным для болевого синдрома с локализацией язвы в 12–перстной кишке или желудке. Мойниган(1912) вывел характерную кривую болевых ощущений для этих двух локализацией язвенного процесса.

Для ЯБ12ПК характерна следующая кривая. Голод – боль – прием пищи – облегчение – снова боль и постепенное угасание болей, для ЯБЖ: прием пищи – боль – постепенное нарастание с последующим уменьшением болевых ощущений.

В первом случае имеют место так называемые голодные боли, обусловленные интенсивным выделением желудочного сока в межпищеварительный период. Облегчение болей после приема пищи обусловлено первоначальным антацидным действием, а их возобновление спустя некоторое время – последовательным активным желудочным сокоотделением.

Во время болей больные ищут и занимают наиболее удобную позу, определяемую как вынужденное положение – согнутое туловище с притянутыми к животу локтями рук и коленями ног (коленно–локтевое положение ничком вниз или лежа на боку), в котором больные находятся более или менее продолжительное время.

Облегчение наступает иногда при надавливании руками подложечной области, но чаще при приеме соды (содофагия), прикладывании тепла или применении антихолинэргических или спазмолитических препаратов (атропин, но–шпа). В некоторых случаях больные для уменьшения болей каждые 2 часа принимают пищу, используя его антацидные свойства. Иррадиация болевых ощущений при ЯБ может быть в область сердца, за грудину или слева от нее – при гастрокардиальном синдроме с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка, в правую подлопаточную область – при постбульбарных язвах 12–перстной кишки, в спину – при пенетрации (распространении) язвы в подложечную железу, в правое подреберье – при пенентрации в печеночно–дуоденальную связку.

Если боли не носят характер голодных, а возникают после приема пищи, то, следует уточнить, от какой пищи появляются боли и через какое время. Чаще всего неприятные ощущения связаны с употреблением грубой, соленой, кислой или резкой пищи с добавлением различных специй в виде перца, лаврового листа, уксуса, горчицы и т.п.

Временной анализ позволяет выделить ранние боли (до 30 мин.), средние по времени возникновения (до 1 часа) и поздние (около 1,5 часов после приема пищи). Ранние боли чаще наблюдаются при язвах верхних отделов желудка, средние–антрального отдела, поздние – при язвах пилорического отдела желудка или луковицы 12–перстной кишки.

Отличительной особенностью ЯБ является также сезонность, суть которой состоит в том, что осенью и весной больные чувствуют себя гораздо хуже, нежели летом или зимой. В хорошее время, т.е. во время ремиссии, больные чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой – либо диеты. Во время же обострения даже строгое соблюдение диетического режима не избавляет больных от болей.

Кроме болевого синдрома в клинической картине ЯБ большое место занимают диспептические расстройства, к которым относятся изжога, тошнота, рвота, отрыжка, кислый вкус во рту и изменение аппетита. Изжога является одним из частых и наиболее ранних симптомов ЯБ. Проявляется она ощущением жжения за грудиной в нижней ее трети на границе с мечевидным отростком. Иногда изжога предшествует появлению болей (инициальная изжога) или бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных и качественных соотношениях с приемом пищи, как и боли. Основную роль в возникновении изжоги играет реакция слизистой оболочки пищевода на заброс желудочного содержимого при длительном спазме пилорического отдела желудка и возникновении желудочно–пищеводного рефлюкса.

Тошнота и рвота как две составные части единого диспептического синдрома также могут наблюдаться при ЯБ, хотя и с меньшей частотой, нежели изжога.

Тошнота – это тягостное ощущение подкатывания комка к горлу с возможным наступлением рвоты, которая возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, уменьшающегося после рвоты и приносящего облегчение больному.

Последнее характерно именно для синдрома желудочной диспепсии при язвенной болезни. Нередко больные сами искусственно вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений. Рвотные массы при этом имеют кислое содержимое с примесью съеденной пищи. Если у больного рвота появляется самопроизвольно, то следует уточнить время ее появления, характер рвотных масс, их количество, запах и возможные примеси в виде слизи, крови или желчи, а также стало больному легче после рвоты или нет. Большое количество рвотных масс с наличием в них пищи, съеденной накануне, говорит о нарушении эвакуаторной функции желудка, что бывает при возникновении стеноза на почве рубцово–язвенной деформации выходного отдела желудка или луковицы 12–перстной кишки. Примесь крови (явной или в виде кофейной гущи) указывает на кровотечение, желчи – на возникновение дуоденогастрального рефлюкса, слизи – наличие воспалительного процесса в виде гастрита, сопутствующего или предшествующего язвенной болезни.

Отрыжка не является специфическим признаком ЯБ. Она может быть в виде воздуха или желудочным содержимым с кислым привкусом. В возникновении отрыжки ведущая роль отводится недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой в желудке при длительном спазме его выходного отдела. Кислая отрыжка при ЯБ нередко сопровождается срыгиванием, саливацией и появлением кислого вкуса во рту.

Аппетит у больных ЯБ обычно сохранен, иногда даже повышен, однако больные довольно часто ограничивают себя в еде из–за боязни появления или усиления болей после приема пищи (ситофобия). Последняя нередко является причиной похудания больных при обострении ЯБ.

Очень часто больные ЯБ отмечают нарушение опорожнения кишечника в виде запоров, причиной которых является спазм кишечника (кишечноспастический синдром). Последнее подтверждается повышением тонуса анального сфинктера и уменьшением диаметра толстого кишечника, определяемого при глубокой пальпации живота.

Объективное исследование больных ЯБ выявляет при осмотре астенический тип конституции, повышенную влажность кожных покровов, выраженный красный дермографизм, холодные влажные ладони, блеск глаз с широкими зрачками. Это общеклинические признаки астено–вегетативного синдрома, которые подтверждаются брадикардией и снижением АД.

Местный осмотр выявляет обильную саливацию (значительное увеличение слюны в полости рта) и насыщенного красного цвета язык с отчетливо выраженными сосочками. Осмотр живота при выраженном болевом синдроме выявляет некоторое ограничение дыхательной подвижности передней брюшной стенки в подложечной области. При стенозировании привратника отмечается возвышение эпигастральной области.

Пальпаторно отмечается болезненность в подложечной области и некоторое сопротивление передней брюшной стенки при поверхностной пальпации при отсутствии мышечного напряжения. Последнее характерно для перфорации язвы, т.е. ее прободения.

При глубокой пальпации выявляется спазм толстого кишечника, а также болезненность при пальпации большой кривизны желудка и его привратника. При стенозе пилорического отдела желудка отмечается усиление шума плеска во время ощупывания желудка по методу В.П.Образцова.

При обострении язвенной болезни отмечается также локальная болезненность при непосредственной перкуссии передней брюшной стенки в зоне расположения язвенного дефекта (симптом Менделя).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: