Лабораторно–инструментальная диагностика ЖКБ

Желчнокаменная болезнь в своем развитии проходит 3 стадии: 1) физико–химическую, 2) латентную и 3) клинически выраженную. Выше были представлены клинические проявления диспептической, болевой приступообразной и болевой торпидной форм ЖКБ, а также принципиальные условия распознавания латентной ее формы.

Физико—химическая стадия ЖКБ, протекающая бессимптомно, распознается, главным образом, лабораторно у лиц с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию, либо при наличии клинических или лабораторных признаков нарушенного обмена веществ, в основном, липидного, у лиц с гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом, ксантоматозом и т.п., а также при целенаправленном исследовании желчи на предмет ее литогенности. Последнее характеризуется увеличением в желчи, главным образом, в порции В холестерина и уменьшением желчных кислот, фосфолипидов и лецитина, что изменяет мицеллярные свойства желчи, нарушает ее устойчивость, способствуя кристаллизации холестерина. У здорового человека за сутки выделяется от 500 до 1000 мл желчи, которая концентрируется и накапливается в желчном пузыре и расходуется по мере надобности после каждого приема пищи, содержащей то или иное количество жиров. В желчи оттекающей из печени содержится от 7 до 15 г/л желчных кислот, от 1 до 6 г/л лецитина и от 1 до 2 г/л холестерина, в пузырной желчи содержание желчных кислот колеблется от 75 до 150 г/л, составляя в среднем 110 г/л, лецитина – соответственно 25–50 г/л (в среднем 35 г/л), холестерина – 3–5 г/л (в среднем 4 г/л).

Холато–холестериновый коэффициент у здоровых людей колеблется от 20 до 30, но считается сниженным менее 10. Лецитин–холестериновый коэффициент в норме колеблется от 5 до 10. Величины менее 5 считаются сниженными, что указывает на повышением литогенности желчи.

В случае образования пигментных камней в желчи обнаруживают повышенное количество билирубина, содержание которого в печеночной желчи колеблется от 0,3 до 0,6 г/л, составляя в среднем 0,45 г/л, в пузырной – от 1 до 2 г/л, в среднем 1,5 г/л.

Дуоденальное зондирование с целью получения пузырной и печеночной желчи на предмет исследования и литогенности на раннем этапе формирования желчных камней целесообразно проводить у лиц с повышенными факторами риска возникновения ЖКБ даже при отсутствии клинических признаков последней. При клинически выраженной ЖКБ дуоденальное зондирование противопоказано, так как оно может провоцировать появление приступа желчной колики либо усиливать уже имеющиеся болевые ощущения.

Из инструментальных методов диагностики ЖКБ следует отметить рентгенологическое и ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости не относится к специальным методам исследования билиарной системы, тем не менее она нередко позволяет обнаружить рентгеноконтрастные камни в зоне проекции желчного пузыря или желчевыводящих путей.

К специальным рентгенологическим методам исследования желчевыводящих путей, позволяющим обнаружить ЖКБ, относятся пероральная холецистография и внутривенная холеграфия.

Пероральная холецистография выполняется приемом внутрь перед сном (в 21–22 часа) рентгеноконтрастного препарата холевида (6–8 капсул) или его аналогов типа билитраста, йодогноста и др., которые запивают стаканом чая или минеральной водой. Через 12 часов после приема контрастного вещества производят рентгенографию желчного пузыря в горизонтальном и вертикальном положении больного. При обнаружении камней в желчном пузыре исследование прекращается. Если конкременты не выявляются, больному дают выпить 20,0 г пищевого сорбита, растворенного в 100–200 мл воды, или 2 сырых яичных желтка в качестве стимулятора моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря и через 30 и 60 минут производят рентгенограммы желчного пузыря. Нередко мелкие камни становятся более заметными после опорожнения желчного пузыря.

В норме желчный пузырь до приема желчегонного завтрака имеет форму вытянутого овала с ровными контурами и однородной тенью при интенсивном заполнении пузыря контрастным веществом. При наличии конкрементов выявляются зоны просветления различной формы (чаще всего округлой или овальной) и величины. Камни могут быть единичными и множественными, заполняя часть пузыря или (изредка) полностью весь его объем.

Иногда при пероральной холецистографии желчный пузырь не выявляется. Отрицательная холецистография может быть при стенозе привратника, затруднении всасывания контраста в тонком кишечнике, снижении экскреторной функции печени, нарушении проходимости пузырного протока при закупорке его камнем, облитерации выраженным процессом, нефункционирующем (отключенном) желчном пузыре.

Внутривенная холецистография проводится в случае отрицательной пероральной холецистографии либо когда с самого начала возникает необходимость исключения калькулеза протоковой системы, так как она дает четкое изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Рентгеноконтрастное вещество, содержащее йод, (билигност, билиграфин, биливистан или холеграфин) вводят внутривенно капельно в дозе 0,5–1,0 мл/кг массы тела больного в 150–200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20–30 минут или внутривенно струйно в количестве 20 мл 30% или 50% рентгеноконтрастного вещества. Перед осуществлением исследования необходимо провести пробу на чувствительность к йоду для чего накануне вводят внутривенного 1 мл контрастного вещества.

При капельном введения рентгеноконтрастного вещества заполнение желчных протоков наступает через 10–20 минут, желчного пузыря – через 1,5–2 часа, при струйном введении – соответственно через 10–20 и 20–40 минут.

Исследование проводится натощак после тщательной подготовки больного очистительными клизмами (вечером накануне и рано утром в день исследования).

При нормально работающей паренхиме печени 90% контрастного вещества выделяется в желчные пути, а остальные 10% покидают организм через почки. При этом у здоровых людей контрастируются как желчный пузырь, так и внепеченочные желчные пути. При нарушении экскреторно–поглотительной функции печени не происходит ни того, ни другого. У лиц с отключенным желчным пузырем контрастируются только желчные протоки, но не контрастируется желчный пузырь. Камни в функционирующем желчном пузыре и желчных протоках определяются как ограниченные участки просветления различной формы и величины («дефекты» просветления).

В настоящее время наиболее распространенным высокоинформативным методом диагностики ЖКБ является УЗИ, при котором камни в желчном пузыре или протоковой системе имеют вид плотных образований, смещающихся при перемене положения тела больного. УЗИ позволяет не только обнаружить конкременты, но и определить их количество, размер и объем занимаемый в желчном пузыре, что имеет определенное значение в выборе метода лечения, в частности при назначении камнерастворителей. Наименьший размер камней, выявляемых при УЗИ, составляет около 1 мм. Иногда в желчном пузыре определяется эхопоглощающий осадок в виде загустевшей желчи или песка, что является характерным для физико–химической стадии ЖКБ. УЗИ позволяет выявить конкременты даже при полном заполнении ими желчного пузыря отключенном его состоянии, когда желчь не поступает в него и он не контрастируется при рентгенологическом исследовании.

Холецистит

Холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее при проникновении в него инфекции (кишечной палочки, стрептококков, стафилококков, энтерококков, вульгарного протея или других микроорганизмов) восходящим (энтерогенным), нисходящим (гематогенным) или лимфогенным путем.

Причиной холецистита может быть также вирусный гепатит, сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, нарушение режима питания (редкий прием пищи), употребление продуктов неблагоприятно влияющей на желчный пузырь (жирная или жареная пища), миграция камней при ЖКБ. В последнем случае возможно как бактериальное, так и асептическое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря. Иногда возникновение холецистита возникает при рефлюксе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

По клиническому течению холециститы делят на острые и хронические.

Острое воспаление желчного пузыря, протекающее в виде катарального, флегманозного или гангренозного холецистита, требует неотложного оперативного вмешательства и потому рассматривается в разделе хирургических заболеваний.

Хронический холецистит (некалькулезный) – это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, продолжающееся более 6 месяцев и сочетающееся с нарушением моторно–эвакуаторной функции желчевыводящий путей (дискинезией) и изменением физико–химических свойств желчи (дисхолией).

Нередко хронический холецистит возникает после перенесенного острого холецистита.

Развитию хронического холецистита, помимо указанных выше этиологических факторов, способствуют застой желчи, рефлекторные влияния со стороны патологически измененных органов брюшной полости (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический колит, панкреатит и др.) и дисбактериоз.

В некоторых случаях возникновению хронического холецистита способствуют дискинезии желчевыводящих путей, в основе которых лежит хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) с недостаточностью пилорического клапана и большого дуоденального соска, забросом дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Рефлюкс дуоденального содержимого является основой развития также ферментативного холецистита.

Клиническая картина. Хронический холецистит характеризуется длительным, монотонным течением с периодическими обострениями, которые проявляются болевым, диспептическим и общевоспалительным синдромами.

Болевой синдром характеризуется появлением периодически в правом подреберье ноющих, иногда довольно резких схваткообразных болей, которые возникают после обильного приема жирной, жареной, острой пищи, спиртных напитков, психоэмоционального или физического перенапряжения, а также интеркурентных инфекций.

Характер болевых ощущений при этом зависит от вида дискинезии желчного пузыря, который сопутствует воспалительному процессу. При гипотоническом варианте он ноющий и не достигает большой степени выраженности, при гипертонической – резкий, приступообразный и довольно интенсивный.

Чаще всего во время появления болей, особенно первого типа, больной занимает активное положение, при втором варианте болевых ощущений больной ограничивает свое положение на спине или на правом боку, прибегая иногда к грелке или спазмолитическим препаратом для облегчения своего состояния. Продолжительность болей – от 1 до 3 часов. Ноющие боли при этом более длительные, схваткообразные – более короткие, требующие более интенсивных мер для их устранения. Боли при хроническом холецистите могут иррадиировать в правую лопатку, иногда в ключицу или плечо, чаще, однако, они распространяются на нижнюю часть соответствующей половины грудной клетки.

Иногда воспалительный процесс в желчном пузыре сопровождается постоянными болевыми ощущениями, что связано чаще всего с перипроцессом. Характерным признаком последнего является усиление болей при наклоне или резком повороте туловища.

Диспептический синдром при обострении хронического холецистита встречается практически у каждого больного, хотя частота каждого из составляющих его симптомов разнится в довольно значительных пределах. Чаще всего больных беспокоит горечь во рту, отрыжка горьким содержимым и снижение аппетита, несколько реже – отрыжка «тухлым» воздухом, тошнота и рвота, которая не облегчает состояния больного. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезий желчного пузыря больные предъявляют жалобы на ощущение полноты или распирания и тяжести в правом подреберье.

Общевоспалительный синдром проявляется повышением температуры тела в пределах 37–38⁰ С, познабливанием, ощущением жара, головной болью или тяжестью в голове, повышенной потливостью, сердцебиением, общей слабостью, быстрой утомляемостью.

Объективно при общем осмотре довольно часто выявляется гиперстенический тип телосложения, субиктеричность кожи и склер глаз, легкая гиперемия кожи лица, увлажненность ладоней и тела, нередко больные занимают вынужденное положение на правом боку со слегка согнутыми ногами. Местный осмотр полости рта выявляет обложенность языка сероватым налетом, некоторую его сухость. На животе в области правого подреберья иногда видна пятнистая пигментация от частого применения грелки. Отмечается также ограничение подвижности передней брюшной стенки в этой зоне во время глубокого вдоха.

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет болезненность в точке проекции желчного пузыря. Особенно четко это позволяет обнаружить перкуссия одним пальцем по методу Яновского.

При поверхностной пальпации определяется локальная болезненность и резистентность передней брюшной стенке в зоне расположения желчного пузыря – в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Глубокая пальпация этой зоны выявляет довольно значительную болезненность, особенно на вдохе (положительный симптом Кера). При обострении хронического холецистита отмечаются также положительные симптомы Ортнера, Мерфи и зоны кожной гиперстезии Захарьина–Геда на уровне X–XI грудных позвонков от точки Боаса по правой паравертебральной линии до пузырной точки спереди.

При длительном течении и частом обострении хронического холецистита в патологический процесс нередко вовлекаются солнечные сплетение и развивается вторичный солярит, основными признаками которого являются жгучие боли в области пупка с иррадиацией в спину, пальпаторная болезненность в области пупка и выше его по направлению к мечевидному отростку, а также болевая реакция при надавливании на последний (симптом Пекарского).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: