Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под влиянием центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это, в свою очередь, влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всей зубо-челюстной системы, т.е. всего комплекса мускулатуры. В этот момент он отражает интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит в основе функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей, который на сегодняшний день довольно успешно применяют для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие.

Для моделирования будущих нагрузок на слизистую оболочку и протезное ложе применяют портативный аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). В комплект входят:

• тензометрический датчик;

• усилительно-измерительный блок;

• блок аккумуляторов;

• зарядное устройство;

• детали внутриротового устройства:

– опорные пластины трех типоразмеров; – штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм; – штифты с заостренным концом и резьбой в основании; – имитаторы датчика. Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в 3 диапазонах.

В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей и получает оттиск с расширенными границами. Можно использовать и старые съемные протезы в качестве оттискных ложек.

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 257

Во второе посещение изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой. При этом на верхней индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нёба на верхней ложке располагается металлическая опорная площадка, которая занимает пространство от резцов до первых премоляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм и параллельна протетической плоскости и зрачковой линии.

В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвер-деющей пластмассы и располагают в области премоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней индивидуальной ложки. Следует отметить, что первоначальное дробление и раздавливание пищи в полости рта больных, пользующихся съемными протезами, чаще всего осуществляется в области премоляров.

Далее с помощью термопластической массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти.

Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхности опорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправо-влево. В процессе движения нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке его траектории. Точка пересечения линий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с аппаратом АОЦО особенно важен, так как у лиц с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти, что может привести к ошибке в определении конструктивного положения. Ложное центральное положение нижней челюсти является основной причиной неправильного определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом.

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейти на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 0,5–1,0 мм. Новые показания прибора заносят в таблицу карты обследования.

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением.

Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высоту штифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения можно провести серию измерений в противоположном направлении, т.е. последовательно изменяя высоту штифта от максимальной до минимальной. В этом случае абсолютное значение будет повторяться при одинаковой высоте штифта.

Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только в 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвеолярного расстояния.

Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика их измерений в процессе увеличения или уменьшения межальвеолярного расстояния являются сугубо индивидуальными характеристиками. Однако в этом динамическом процессе выявлены общие закономерности — по мере увеличения межальвеолярного расстояния усилия сжатия челюстей нарастают до определенного предела с последующим их снижением. При этом возникающее устойчивое плато максимума вариабельно в незначительных пределах.

Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью восковых прикусных валиков, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке, или с помощью силиконовых регистраторов. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под контролем штифта, фиксирующего конструктивное взаимоотношение челюстей. С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа.

После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом требуется 45–60 мин. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик и тем самым объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого больного независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы.

При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важным является характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей, поскольку он влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции.

Выявлены три типа распределения силовых характеристик и определения частоты их встречаемости:

• однопиковый;

• беспиковый;

• двухпиковый.

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 259

Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей.

Беспиковый тип характеризуется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвеолярного расстояния.

Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей.

Такие факторы, как возраст больных, причина утраты зубов, наличие съемных протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных отростков, не влияют на тип распределения силовых характеристик и их встречаемость. Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстей позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние в случае полной утраты зубов. Это создает предпосылки для реабилитации всех резервных возможностей зубочелюстной системы конкретного больного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: