Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит, или "энцефалит с вирусны­ми включениями" — редкое заболевание, связанное с длительным перси­стированием в организме вируса кори и встречающееся преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Подострый склерозирующий панэнцефа­лит был впервые описан J. R. Dawson в 1933 г. под названием "энцефалит с внутриклеточными включениями". В последующем сходные состояния описывались под названием "нодулярный панэнцефалит" [Pette, Dorrin, 1939], "подострый склерозирующий лейкоэнцефалит" [van Bogaert, 1945]. С 50-х годов XX в. наиболее употребительным становится термин "подост­рый склерозирующий панэнцефалит".

Этиология и патогенез. В настоящее время доказана этиологическая роль вируса кори. Противокоревые антитела обнаруживаются в очень вы­соких титрах в крови и ЦСЖ. В ткани мозга с помощью реакции флюорес­ценции можно выявить вирусные антигены. При первичной инфекции ви­рус попадает в ЦНС, но в норме устраняется из нее под действием иммун­ной реакции. В силу неясных причин у больных подострым склерозирую-щим панэнцефалитом происходит мутация генома вируса кори, в результа­те которой он приобретает способность к длительному персистированию в нейронах и олигодендроцитах головного мозга. Образующие частицы обла­дают многими биохимическими и иммунологическими свойствами вируса кори, но из-за неполной транскрипции генома возникают дефицит неко­торых белков (в частности, М-протеина) и нарушение процесса реплика­ции вируса, в результате чего он не покидает клетку, а персистирует внут­ри нее. Заражение новых клеток может происходить через прямой контакт пораженной клетки со здоровой, в том числе, возможно, транссинаптиче-ским путем (показана способность вирусных частиц перемещаться вместе с аксоплазматическим током в аксоны и дендриты нейронов). Вирусные частицы, накапливаясь в ядрах и цитоплазме, формируют характерные для подострого склерозирующего панэнцефалита эозинофильные включения в нейронах и олигодендроцитах. Неполные и заключенные в клетку вирус­ные частицы не устраняются иммунной системой. Исключительно высо­кий титр противокоревых антител отражает гипериммунный, но не эффек­тивный ответ организма на инфекцию. В отличие от больных корью у больных с подострым склерозирующим панэнцефалитом отсутствуют ан­титела к матричному протеину (М-протеину), что отражает нарушение его синтеза. Прямое повреждающее действие антител на клетки головного мозга маловероятно ввиду отсутствия в ЦНС значительного количества комплемента. Но антитела могут способствовать устранению с поверхно­сти нейронов антигенов вируса и тем самым снижать эффективность кле­точного иммунного ответа. В то же время иммунный ответ может индуциция, свойственная подострому склерозирующему панэнцефалиту, может быть опосредована иммунными механизмами и возникать вследствие по­вреждения олигодендроцитов или вторично — в результате поражения нейронов.

Патоморфология. Патоморфологические изменения соответствуют кар­тине хронического энцефалита, вовлекающего как серое, так и белое ве­щество мозга. Основные изменения включают уменьшение числа нейро­нов, эозинофильные внутриядерные и цитоплазматические включения в нейронах и олигодендроцитах, периваскулярную и паренхиматозную лим-фоцитарную инфильтрацию, демиелинизацию, глиоз. В наибольшей степе­ни изменения выражены в коре, особенно в затылочно-теменных областях. В меньшей степени вовлечены базальные ганглии, ствол, мозжечок, спин­ной мозг. По мере прогрессирования развивается тотальное поражение больших полушарий и ствола. Помимо тел нейронов, вирусные антигены или геном обнаруживаются в аксонах и дендритах и могут способствовать уменьшению плотности синапсов. Вследствие взаимодействия вирусных частиц с системой микротрубочек, образующих цитоскелет клеток ЦНС, возможно формирование нейрофибриллярных клубочков, напоминающих клубочки при болезни Альцгеймера.

Эпидемиология. Заболевание встречается по всему миру со средней час­тотой 1 случай на 1 тыс. детей в год. Чаще всего возникает у лиц, пере­болевших в детстве корью, причем у детей, переболевших корью в раннем возрасте (до 2 лет), заболевание принимает особенно тяжелое течение, что указывает на роль незрелости иммунной системы. Средний инкубацион­ный период между корью и началом энцефалита 6—7 лет. Риск подострого склерозирующего энцефалита после противокоревой прививки снижается более чем в 10 раз [Houff, 1995J, что привело к существенному снижению заболеваемости. Но отмечены случаи развития подострого склерозирующе­го панэнцефалита и после вакцинации детей живой противокоревой вак­циной. В части случаев развивается у детей, у которых не отмечены ни за­болевание корью, ни прививка. Заболевание чаще всего возникает в воз­расте 5—15 лет, но имеются случаи и до 1 года или после 30 лет. У лиц мужского пола болезнь развивается в 2,5 раза чаще, чем у лиц женского пола, чаще страдают лица, проживающие в сельской местности.

Клиника. В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает в первые два десятилетия жизни. В течении заболевания условно выделяют четыре стадии.

I стадия обычно начинается исподволь с выраженной асте­нии и личностных изменений, которые часто неправильно интерпетируются как переутомление, результат психологического стресса или просто как лень. Больные могут становиться подавленными, молчаливыми, апатичны­ми или, наоборот, гиперактивными и раздражительными. Нередко отмеча­ются вспышки гнева или агрессивное поведение. Могут появляться легкие неврологические симптомы, такие как дизартрия, нарушение координа­ции, изменение почерка, дрожание, мышечные подергивания. Продолжи­тельность стадии не превышает несколько недель или месяцев. Правиль­ный диагноз на этой стадии устанавливают исключительно редко.

II стадия характеризуется усилением неуклюжести и появлением непро­извольных движений, в результате чего органическая природа перестает вызывать сомнения. Особенно характерны миоклонии продолжительно­стью 1—2 с, вовлекающие конечности и туловищную мускулатуру. Распре­деление миоклонического гиперкинеза индивидуально. Первоначально они возникают редко, 1 раз в день, часто при пробуждении или в началь­ной фазе сна. По мере прогрессирования заболевания они становятся все более частыми, ритмичными (возникая каждые 3—10 с) и массивными. Иногда миоклонии следуют друг за другом вспышками. Миоклонии быва­ют причиной внезапных падений, которые могут быть первым проявлени­ем болезни. Обычно они усиливаются при сенсорной стимуляции.

Прогрессирование заболевания характеризуется дальнейшим снижени­ем интеллекта, присоединением эпилептических припадков, чаще всего атонических, реже судорожных (генерализованных или парциальных), гиперкинезов (по типу хореоатетоза или дистонии), атаксии, пирамидных нарушений. Часто отмечаются нарушения праксиса (особенно апраксия одевания) и зрительно-пространственных функций, что отражает преиму­щественное вовлечение задних отделов полушарий большого мозга. Нару­шения зрения могут быть обусловлены фокальным хориоретинитом, атро­фией зрительных нервов (II), корковой слепотой. Позднее присоединяются нарушения речи, затрудняющие контакт с больным. В среднем через 6 мес после начала развиваются деменция, спастический тетрапарез, слепота.

В III стадии больной прикован к постели, контакт с ним резко ограни­чен. Иногда больные лишь поворачивают голову на звук или свет. Прикос­новение или обращение может вызвать улыбку или плач. Сохраняются массивные миоклонии, но их частота и амплитуды обычно уменьшаются. По мере деструкции белого вещества полушарий большого мозга развива­ется церебральная ригидность. Часто отмечается вегетативная нестабиль­ность с тенденцией к гипертермии, нарушением потоотделения, тахикар­дией, дыхательными расстройствами, неукротимой икотой. Уменьшение или прекращение миоклонии могут создавать иллюзию улучшения.

IV (терминальная) стадия в большинстве случаев развивается через 1—2 года. Контакт с больным невозможен. Его конечности фиксированы в по­ложении сгибания, отмечается патологический смех и плач. Нередко на­блюдаются гиперэкплексия, блуждающие движения глаз, мутизм. Больной постепенно впадает в кому. Нарастают вегетативные расстройства. Леталь­ный исход обычно бывает вызван интеркуррентной инфекцией, чаще всего аспирационной пневмонией или уросепсисом.

Диагноз. Диагностика подострого склерозирующего панэнцефалита у больного со снижением интеллекта, миоклонией и периодическими изме­нениями на ЭЭГ, повышенным титром противокоревых антител в сыво­ротке и ЦСЖ несложна. При КТ и МРТ на ранней стадии можно не вы­явить изменений. Изменения при КТ среднем появляются только через год — в виде фокальных или генерализованных изменений белого вещест­ва, позднее развивается генерализованная корковая атрофия. При МРТ выявляются изменения белого вещества уже через несколько месяцев, ча­ще в виде гиперинтенсивных зон в лобной, височной, затылочной облас­тях. Нередко имеются также фокальные, чаще двусторонние изменения в базальных ядрах и таламусе. В III стадии при КР почти всегда выявляются диффузные изменения белого вещества и выраженная корковая атрофия. Нередко при КТ и МРТ обнаруживают множественные очаги в коре боль­шого мозга и подлежащем белом веществе, напоминающие церебральные инфаркты (особенно часто в зонах смежного кровоснабжения). Иногда об­ширные очаги поражения в белом веществе на фоне резкого ухудшения приобретают способность накапливать контраст. Первоначальные сообще­ния о церебральном отеке с масс-эффектом и сдавлением борозд и желу­дочков не нашли подтверждения в последующих исследованиях.

В ЦСЖ обнаруживают нормальный клеточный состав, нормальное или несколько повышенное содержание белка, повышенное содержание IgG и олигоклональные антитела. Изменения на ЭЭГ представляют собой симметричные стереотипные пароксизмальные высокоамплитудные двухфаз­ные, трехфазные или полифазные волны длительностью 2—3 с, повторяю­щиеся каждые 4—12 с и совпадающие с миоклоническими подергивания­ми. Пароксизмальные стереотипные изменения на ЭЭГ могут появляться изолированно или одновременно с миоклоническими разрядами, но, в от­личие от последних имеют тенденцию сохраняться во время сна. Иногда ЭЭГ-изменения опережают миоклонии на несколько месяцев. На ранней стадии в лобной области может регистрироваться ритмичная 5-активность, в последующем может также отмечаться активность по типу пик-волна (1—3 Гц), ограниченная только лобной областью или генерализованная. Иногда отмечаются фокальные изменения на ЭЭГ в виде пиков, острых волн или трехфазных волн, чаще в одной из лобных долей.

Титр антител к вирусу кори в РСК и РИГА достигает высоких цифр. Обычные тесты не выявляют признаков иммунодефицита.

Дифференциальный диагноз проводят с острым коревым прогресси­рующим энцефалитом, который также связан с коревой инфекцией и кли­нически напоминает подострый склерозирующий панэнцефалит, но разви­вается на фоне иммуносупрессии (чаще при лейкозах и лимфомах). В этом случае коревая инфекция у детей предшествует заболеванию за 1—6 мес, а у многих взрослых не удается выявить в анамнезе предшествующей кори. Для этой формы энцефалита характерны эпилептические припадки (вклю­чая epilepsia partialis continua), прогрессирующие очаговые нарушения (гемипарез, дизартрия), ретинит, корковая слепота. В отличие от подострого склерозирующего панэнцефалита нехарактерны деменция, миоклония и периодические разряды на ЭЭГ; отмечается резкое повышение титра пре^ тивокоревых антител. Летальный исход обычно наступает в течение не­скольких недель или месяцев. При прогрессирующем краснушном энцефа­лите чаще наблюдается выраженная мозжечковая атаксия, но менее харак­терны миоклонии и эпилептические припадки, периодические изменения на ЭЭГ. Диагноз подтверждается серологическими реакциями. Кроме того, подострый склерозирующий энцефалит дифференцируют от наследствен­ных нейрометаболических заболеваний (лейкодистрофии и других демие-линизирующих заболеваний), полидистрофий. В последние годы описана картина, напоминающая подострый склерозирующий панэнцефалит, воз­никшая в связи с парагриппозной инфекцией (вирусами парагриппа типа 1, 2, 3), что подтверждалось серологическими пробами.

Лечение. В последние годы показан благоприятный эффект противови­русного препарата инозиплекса (изопринозина) и а-интерферона. Инозип-лекс в дозе 25—100 мг/кг в сутки тормозит репликацию вируса и обладает иммуномодулирующим действием. Препарат вызывал улучшение или дли­тельные ремиссии более чем у 60—80 % больных, особенно с медленным течением. Человеческий лейкоцитарный а-интерферон вводился подкожно эндолюмбально и интравентрикулярно. Рекомбинантный а-интерферон менее эффективен. Наиболее эффективным оказалось сочетание инозип­лекса и интравентрикулярно вводимого а-интерферона [Yalaz et al., 1992].

Прогноз. В 80 % случаев продолжительность заболевания составляет 1 — 3 года. Однако у 10 % иногда заболевание протекает еще более агрессивно (фульминантная форма). Развитие комы и летальный исход наступают в течение 3 мес. Неблагоприятные признаки: ранние зрительные расстрой­ства, беременность (возможно, это связано с частичной иммуносупресси-ей, свойственной беременности, что проявляется отсутствием пролифера-тивной лимфоцитарной реакции на антигены вируса кори и основного белка миелина). Еще у 10 % больных заболевание протекает более медленно.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: