ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ.

Острый рассеянный энцефаломиелит – болезнь инфекционно-аллергической природы, характеризующаяся остро развивающимся диссеминированным поражением головного и спинного мозга.

Этиология и патогенез. В настоящее время превалирует мнение об инфекционном происхождении заболевания. Возбудителем, по-видимому, является какой-либо известный вирус или вирус с пока еще неизвестными свойствами. Однако в патогенезе заболевания главную роль играют аллергические реакции, приводящие к демиелинизирующему процессу в головном и спинном мозге. Нельзя исключить и сосудисто-воспалительные факторы, на основе которых может развиваться вторичная демиелинизация.

Патоморфология. Основу патологического процесса составляют периваскулярные множественные очаги демиелинизации, очаговая сосудисто-воспалительная реакция с участием микроглии. Локализация процесса разнообразна; поражается белое вещество полушарий, мозгового ствола, спинного мозга. Имеются изменения в корешках и периферических нервах также по типу периаксиального демиелинизирующего процесса.

Клиника. Заболевание начинается остро, часто имитируя острую респираторную инфекцию. Появляются головная боль, недомогание, подъем температуры (иногда значительный), озноб, психомоторное возбуждение, парестезии. Могут быть выражены общемозговые симптомы. Обычно имеются менингеальные явления. На их фоне через 2-3 дня появляются очаговые симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика при остром энцефаломиелите разнообразна вследствие рассеянного множественного поражения полушарий и ствола большого мозга, а также спинного мозга. В некоторых случаях доминируют симптомы поражения того или иного отдела ЦНС. Спинальная симптоматика проявляется пара- и тетрапарезами, обычно центрального характера, однако иногда наблюдаются явления периферического пареза. Часто возникают расстройства чувствительности по проводниковому типу и нарушения функций тазовых органов. Возможен синдром Броун-Секара. Преимущественно стволовая локализация проявляется поражением бульбарных черепных нервов (IX, X, XII), а также нередко отводящего и лицевого нервов. В процесс вовлекаются и зрительные нервы по типу ретробульбарного неврита. Возникает гемипарез. Мозжечковые расстройства имеются часто в виде нистагма и динамической атаксии.

В цереброспинальной жидкости при остром рассеянном энцефаломиелите обнаруживается небольшое увеличение содержание белка, плеоцитоз лимфоцитарного характера (от 20 до 100 клеток в 1 мкл). В острый период заболевания в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Течение и прогноз. Рассеянный энцефаломиелит протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов и дальнейшим их регрессом. В некоторых случаях заболевание развивается подостро с нарастанием симптомов в течение нескольких недель.

Прогноз благоприятный. Обычно наступает полное выздоровление, однако иногда остаются парезы, расстройства чувствительности, снижение зрения. Возможно и тяжелое течение острого рассеянного энцефаломиелита с быстрым нарушением сознания, резкими бульбарными расстройствами и летальным исходом.

Диагностика. Диагноз основывается на остром инфекционном начале, наличии симптомов мультифокального полисистемного поражения. Дифференцировать рассеянный энцефаломиелит следует от энцефаломиелитов при кори, ветряной оспе, краснухе; основное значение при этом имеют данные анамнеза. Более сложен дифференцированный диагноз с рассеянным склерозом. В большинстве случаев окончательный диагноз устанавливается после длительного наблюдения. Наличие рецидивов и ремиссий свидетельствует в пользу рассеянного склероза.

Лечение. В острый период показано десенсибилизирующее, дегидратирующее лечение. Назначают АКТГ (до 80 ЕД в день) или кортикостероиды. При выраженных бульбарных нарушениях проводят реанимационные мероприятия. Используют витамины группы В1 антихолинэстеразные препараты, дибазол в малых дозах, метаболическую и сосудистую терапию.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз — хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях на ранних стадиях ремиттирующее течение. Рассеянный склероз относится к группе демиелинизирующих заболеваний, основным патологическим проявлением которых служит разрушение мие­лина. Миелин — это белково-липидная мембрана клетки — в ЦНС — олигодендроцита, в ПНС — леммоцита (шванновской клетки), многократно обернутая вокруг аксона нейрона. Она служит для увеличения скорости проведения, изоляции проводимого импульса, для питания аксона. Демиелинизация — один из универсальных механизмов реакции нервной систе­мы на патологическое воздействие.

Этиология. Один из основных вопросов описательной эпидемиологии рассеянного склероза связан с тем, что более существенно влияет на риск развития его — место проживания (т. е. внешний фактор) или принадлежность к определенной этнической группе (генетическая предрасположен­ность). Теория мультифакториальной этиологии рассеян­ного склероза подразумевает, что для развития патологического процесса необходимы внешние воздействия. Особенно инфекции, которые выпол­няют роль триггеров у генетически предрасположенных лиц. Роль генети­ческих факторов подтверждается тем, что некоторые популяции (северо­американские индейцы, якуты, цыгане, новозеландские маори) не болеют рассеянным склерозом несмотря на проживание в зонах высокого риска.

В формировании генетической предрасположенности к рассеянному склерозу возможно вовлечены гены некоторых цитокинов (например, фак­тора некроза опухолей), гены иммуноглобулинов и других белков, участ­вующих в иммунных реакциях, кодирующие белковую структуру основных антигенов миелина. При недавних исследованиях всего генома больных рассеянным склерозом в разных этнических группах обнаружено, что риск заболевания связан с различными участками на хромосомах 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 14, 17, 18, 19 и Х-хромосомах.

Наибольшее внимание привлекает возможность инфекционного начала рассеянного склероза. Практически все известные микроорганизмы в раз­ное время предлагались в качестве причины — простейшие, спирохеты, риккетсии, бактерии, вирусы и прионы.

Патоморфология и патогенез. Наличие в ткани головного и спинного мозга очагов демиелинизации, или бляшек, является определяющей чер­той рассеянного склероза. У одного больного возможно выделить несколь­ко видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хро­нические, не активные очаги) и хронические очаги с признаками актива­ции патологического процесса по периферии бляшки.

В патогенезе хронического воспалительного и аутоиммунного процесса в ЦНС основное значение имеют клеточные реакции на собственные анти­гены, связанные с повышенной продукцией активационных цитокинов — универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной системе.

Особенности иммунопатологических и клинических проявлений рассе­янного склероза зависят как от комплекса внешних триггерных факторов, так и генетических особенностей каждого больного. Огромное значение в запуске и реактивации патологического процесса в ЦНС вероятнее всего имеет и состояние ГЭБ, нарушение проницаемости которого предшествует развитию демиелинизации. Особую роль в хронизации патологического процесса при рассеянном склерозе может играть генетически обусловлен­ная или приобретенная недостаточность супрессорных систем и других ме­ханизмов поддержания толерантности. Длительные динамические клинико-иммунологические наблюдения за больными рассеянным склерозом показали, что эти изменения в иммунорегуляции носят стадийный харак­тер. Стадия течения рассеянного склероза характеризуется определенными системными особенностями иммунорегуляции, отражающими активность патологического процесса в ЦНС. Эти особенности иммунорегуляции на каждой из стадий и отражаются на значении иммунологических показате­лей периферической крови и ЦСЖ, используемых в клинической иммуно­логии. Демиелинизация нервных волокон приводит к снижению скорости проведения нервного импульса. С этой особенностью, а также с большой чувствительностью демиелинизированных волокон к любым изменениям гомеостаза связывают разнообразие неврологической симптоматики, ее из­менчивость и неустойчивость.

Клиника. У большинства больных рассеянный склероз начинается в возрасте от 15 до 59 лет. Однако все чаще сообщают о случаях клиническо­го начала у детей и в возрасте старше 60 лет. Среди больных наблюдается преобладание женщин. В связи с тем что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена прежде всего поражением проводящих путей головного и спинного мозга.

Клинические проявления можно распределить на семь основных групп. Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного тракта. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, реже монопарезы и гемипарезы. Верхние конечности, как правило, страдают ре­же или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Парезы всегда со­провождаются патологическими пирамидными знаками, повышением глу­боких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов. По­следний симптом является ранним проявлением заинтересованности пира­мидного пути при рассеянном склерозе, но, безусловно, не является спе­цифичным для него признаком. Центральные параличи при рассеянном склерозе сопровождаются различными изменениями тонуса — чаще спастикой, реже гипотонией или дистонией. Своеобразным клиническим про­явлением многоочагового демиелинизирующего процесса является сочета­ние признаков центрального паралича с гиперрефлексией и клонусами, патологическими знаками и одновременно выраженной гипотонией из-за поражения задних канатиков спинного мозга и/или проводников мозжечка (вариант синдрома клинической диссоциации).

Значительное место в клинической картине имеют симптомы пораже­ния проводников мозжечка. Выявляются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание и мимопопадание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, сканди­рованная речь и макрография. При одновременном поражении пирамид­ных путей и нарушении глубокой чувствительности только интенционное дрожание и асинергия, особенно односторонние, могут быть уверенно рас­ценены как признаки поражения мозжечка. В тяжелых случаях дрожание рук, головы и туловища может выявляться и в покое, приобретая характер тяжелого гиперкинеза (титубация). Эти формы обозначаются как гиперки­нетические варианты рассеянного склероза. Мозжечковая гипотония мо­жет проявляться гиперразгибанием в суставах и эквиноварусной установ­кой стоп в покое. В то же время эти симптомы не являются специфичны­ми для развития очагов в белом веществе мозжечка, но могут наблюдаться и при другой локализации поражения, например в задних канатиках спин­ного мозга.

Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины больных. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного (III), тройничного (V), отводящего (VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбарной группы нервов. У некоторых больных могут выявляться односторонние нарушения чувствительности в лице, на языке. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения; ис­ключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в во­локнах медиального продольного пучка. Часто встречается горизонтальный нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжелом общем состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола.

Среди различных проявлений нарушения зрения наиболее частым явля­ется снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарных невритов. Диагноз "ретробульбарный", или "оптический", неврит устанавливают при наличии острого или подострого снижения остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающегося болезненностью при дви­жении глазных яблок, при длительности не менее 24 ч и обычно с полным или частичным восстановлением зрения. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов. Почти постоянно имеется побледнение височ­ных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на пора­жение папилломакулярного пучка. Однако деколорация височных половин дисков не должна считаться специфичной только для рассеянного склероза. Изменения на глазном дне без клиники оптического неврита указывают на наличие субклинического повреждения зрительного нерва (II). Изменение остроты зрения — один из наиболее нестойких симптомов рассеянного склероза, и у большинства больных изменения на глазном дне и изменения показателей ЗВП не соответствуют тяжести клинических проявлений.

Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечаются асимметрия вибрационной чувст­вительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локали­зации, часто носящие характер дизестезий. На более поздних стадиях раз­вития выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу. Почти у половины больных при длительности заболевания более 5 лет мо­гут быть отмечены значительные нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к афферентным парезам и атаксии. Часто возникает наруше­ние функций тазовых органов. Эти проявления демиелинизирующего за­болевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем парезы и нарушения координации, негативно влияя на психическое со­стояние больных. Рано появляются императивные позывы, учащение, за­держка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров. Большое зна­чение у больных с задержкой или неполным опорожнением пузыря имеет регулярное исследование мочи на микрофлору, лейкоцитурию, определе­ние остаточного азота и уровня креатинина в крови, при необходимости показана урография. Инфекционные осложнения могут вызывать допол­нительные нарушения мочеиспускания, маскирующие фоновый симптомокомплекс.

Первыми клиническими проявлениями могут быть симптомы пораже­ния одной или нескольких проводниковых систем. Наиболее часто наблю­даются полисимптомное начало, ретробульбарный неврит и пирамидные симптомы. Среди других первых проявлений заболевания — глазодвига­тельные расстройства, нарушение координации, парезы лицевого нерва (VII), психические нарушения и дисфункция тазовых органов.

В настоящее время выделяют четыре основных варианта течения рассе­янного склероза.

Ремиттирующее течение. Оно характеризуется полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострения­ми и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. Этот вариант наиболее част, в начале болезни 75—85 % больных имеют такое течение.

Первично-прогредиентное течение. Отмечается у 10 % больных и характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением. Среди больных с этим типом течения преобладают мужчины и больные более старшего возраста. Обсуждается вопрос, не является ли это другой болезнью, так как, кроме отличий по тече­нию, полу и возрасту, есть и другие особенности — меньшие повре­ждения при МРТ, больше спинальных и меньше церебральных сим­птомов, плохой ответ на традиционную терапию. Однако при патоморфологическом анализе не выявляют определенных отличий от других форм.

Вторично-прогредиентное течение. Первоначально ре­миттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями. Такое тече­ние болезнь приобретает у большинства больных с первоначально ремиттируюшим течением.

Прогрессирующее течение с обострениями. Характе­ризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения. Такой тип течения встречается в 6 % случаев.

Диагноз и лабораторные методы исследования. Диагностика основана прежде всего на клинических данных и данных анамнеза, указывающих на симптомы поражения ЦНС, "рассеянные" во времени и локализации. По­ка нет специфического для рассеянного склероза теста, за исключением своеобразного клинического течения заболевания и типичных патоморфологических изменений.

Предложено несколько диагностических шкал, имеющих градацию по категориям в зависимости от вероятности установления и подтверждения диагноза рассеянного склероза. Во всех шкалах достоверный рассеянный склероз может быть установлен при полном выполнении требования "диссеминации в месте и времени" — не менее двух очагов, появление которых разделено во времени периодом не менее 1 мес. Наиболее распространена диагностическая шкала, составленная группой авторов в 1983 г. (критерии Позера). Согласно этой шкале, достоверный рассеянный склероз ди­агностируется при наличии двух обострений и клинических данных о двух раздельных очагах (вариант А) или двух обострениях, клиническом выяв­лении одного очага и выявлении другого очага с помощью методов нейровизуализации или ВП (вариант В). Авторы этой шкалы отмечают, что два обострения должны поражать разные области ЦНС, длиться не менее 24 ч, и их появление должно быть разделено интервалом не менее чем в месяц. Симптомы не обязательно должны наблюдаться при каждом обследова­нии, достаточно их регистрации при предшествующих осмотрах квалифи­цированными неврологами, даже если в последующем эти симптомы рег­рессировали. Кроме достоверного, шкала Позера определяет критерии вероятного (два обострения и клинические признаки двух отдельных очагов) и возможного (два обострения) рассеянного склероза. Внедре­ние нейровизуализационных, иммунологических и нейрофизиологических методов позволяет подтвердить клинический диагноз рассеянного склероза. Наиболее информативным для диагностики многоочагового процесса в мозге, т. е. "диссеминации в месте", является МРТ.

Часто при рассеянном склерозе отмечается небольшой лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ. Среди других иммунологических методов определенное значение может иметь выявление клонов Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина (особенно к основному белку миелина), активиро­ванных Т-клеток, повышение содержания растворимых молекул адгезии, рецепторов к цитокинам и самих цитокинов, неоптерина, продуктов рас­пада миелина и других маркеров воспалительного и аутоиммунного про­цесса.

Лечение. Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Ос­новными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелиро­вание симптомов болезни и стабилизация картины МРТ. Весь комплекс современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно раз­делить на две основные группы — средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на пре­дупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ. Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной систе­мы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.

При обострении заболевания препаратами выбора остаются кортикостероиды и АКЛТ. В то же время на ранних стадиях ремиттирующего рассе­янного склероза обострение заболевания может регрессировать самостоя­тельно. Наиболее эффективными в настоящее время считаются ударные дозы (пульс-терапия) кортикостероидов, когда эффект достигается при внутривенном введении больших доз препаратов за короткий отрезок вре­мени именно в острую стадию патологического процесса. Такая схема вве­дения имеет более высокую эффективность и существенно меньше побоч­ных эффектов, чем практиковавшиеся ранее длительные курсы преднизолона внутрь. Наибольшее распространение получила следующая схема: 1 — 5-й день — внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона, 6—8-й день — 80 мг преднизолона внутрь, 9—11-й день — 60 мг преднизолона внутрь, 12—14-й день — 40 мг, 15—17-й день — 20 мг, 18—20-й день —10 мг пред­низолона внутрь. Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспали­тельной реакции, отек и восстанавливает проведение нервного импульса по сохранным волокнам, что и вызывает быстрый положительный клини­ческий эффект, но не оказывает влияния на течение заболевания в после­дующем. Установлено, что только пероральный прием преднизолона при­водит к большей клинической активности болезни в последующие 2—3 го­да. АКЛТ также нормализует проницаемость ГЭБ, оказывает иммуносу-прессивное действие, подавляя активность клеточного и гуморального им­мунитета. Наиболее распространенная схема введения — по 40—100 ЕД АКТГ внутримышечно (можно разделить на 2 дозы в день) 10—14 дней в зависимости от тяжести обострения. Возможен более длительный курс с постепенным снижением дозы с 80—100 до 20 ЕД АКТГ в течение 2—3 нед. Улучшение наступает, как правило, в течение первых дней после на­чала лечения, но, как и метилпреднизолон, АКТГ не оказывает влияния на последующее течение заболевания, длительность ремиссий и скорость прогрессирования инвалидности. Применяются синтетические аналоги АКТГ, например синактен депо, обладающий пролонгированным действием (по 1 мл в течение 7—10 дней внутримышечно). При обострении рассеянного склероза возможно проведение плазмафереза. Этот способ терапии пока­зал свою эффективность при миастении, синдроме Гийена—Барре и дру­гих заболеваниях с аутоиммунным компонентом. При рассеянном склеро­зе иммуномодулирующее действие плазмафереза может быть связано с вы­ведением антител, продуктов распада миелина, антигенов, провоспали-тельных цитокинов и других иммунологически активных веществ, а также циркулирующих иммунных комплексов, в то же время следует учитывать, что часть компонентов плазмы может выполнять компенсаторную функ­цию, подавлять воспалительные и аутоиммунные реакции, их удаление не­желательно. Наиболее опасным побочным действием плазмафереза являет­ся острая реакция на плазму.

При медленно прогрессирующем течении заболевания более обоснова­но использование метаболических антиагрегантов, комплексного симпто­матического и реабилитационного лечения. Однако в последнее время и при прогрессирующем течении рассеянного склероза рекомендуют прово­дить 1—2 раза в год пульс-терапию метилпреднизолоном, что как будто за­медляет прогрессирование болезни. При злокачественных, неуклонно про­грессирующих вариантах течения рассеянного склероза используют имму носупрессоры и цитостатики. Как правило, эти препараты назначают при неэффективности повторных курсов кортикостероидов. Назначают внутри­венно циклоспорин А (сандиммун) в дозе 3 мг/кг в течение 2 нед — 3 мес, избирательно действующий на Thl-хелперы. Основные осложнения сан-диммуна связаны с нефротоксичностью, и для выявления этого возможно­го побочного действия обязательным является еженедельный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке. Также возможны повышение артериального давления в начале курса лечения, желудочно-кишечные расстройства, гипертрихоз, изменение массы тела, реже тромбоцитопения, спленомегалия, аменорея, активизация стафилококковой инфекции. В не­которых клиниках для лечения больных со злокачественным течением рас­сеянного склероза используют циклофосфамид, а при прогредиентных формах — азатиоприн. Назначать эти препараты необходимо осторожно, что связано с большим риском необратимых побочных эффектов.

Новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза является предупреждение последующих обострений заболевания методами длительной иммунокоррекции. Использование р-интерферонов в лечении рассеянного склероза стало одним из наиболее значимых достижений в области изучения этого заболевания в последние годы. В семейство интерферонов входят три основных вида этих естественных белков — а-, р-, у-интерферон. Все эти белки имеют антивирусные и иммуномодулирующие свойства, причем а- и р- интерфероны оказывают противовоспалительное влияние, а у-интерферон является одним из основных воспалительных цитокинов, активирующих иммунную систему и стимулирующих антиген-специфичные реакции. Следует отметить, однако, что назначение его показано лишь пациентам, имеющим не более 6 баллов по шкале оценки функционального состояния (т. е. ходячим больным).

Следует подчеркнуть, что курсы р-интерферона носят преимущественно профилактический характер, т. е. не восстанавливают нарушенные функции после предшествующих обострений заболевания. Поэтому препарат наибо­лее эффективен на ранних стадиях течения заболевания, нетяжелом пораже­нии ЦНС. Препарат уменьшает частоту обострений, но полностью их не устраняет. Поэтому при обострении рассеянного склероза рекомендуется со­четать курсы р-интерферона и кортикостероидов. Широкое использование этих препаратов осложняется их высокой стоимостью. В последнее время проводятся исследования по уточнению показаний и схемы введения. Опти­мальная длительность курса р-интерферона пока не ясна. Курс лечения дол­жен быть прекращен при наличии выраженных побочных действий или при неэффективности лечения у данного конкретного больного (при наличии трех обострений рассеянного склероза в течение года или быстром прогрессировании заболевания).

Другим препаратом, уменьшающим количество обострений при ремит-тирующем течении рассеянного склероза, является копаксон. Копаксон — синтетический полимер из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина. Механизмы действия копаксона пока точно не ясны, наиболее вероятные предположения — конкурентное связывание с молекулами антиген-представления, стимуляция специфических и неспе­цифических супрессорных систем и, тем самым, подавление влияний на антигены миелина. Копаксон не вызывает образования нейтрализующих антител, его можно назначать пациентам с депрессией и спастичностью. У этого препа­рата нет сколько-нибудь значимых побочных действий. Эффективность его оценивается в 30 %. В целом, в настоящее время проводятся испыта­ния более 12 новых методов патогенетического лечения рассеянного скле­роза, эффективность которых нуждается в подтверждении с помощью ран­домизированных клинических испытаний.

С прогрессированием болезни все более важной для больного становит­ся симптоматическая терапия. Около 90 % больных на определенном этапе заболевания страдают от спастичности; для многих она является наиболее инвалидизирующим фактором. При ее устранении следует помнить, что уменьшение спастичности может привести к нарастанию слабости, что в большей степени затрудняет передвижение. У большинства больных уменьшения спастики удается достичь пероральным применением медика­ментов (бензодиазепины, баклофен, сирдалуд), иногда требуется внутри­мышечное или эндолюмбальное введение препаратов, и только очень ма­лому количеству больных показано хирургическое вмешательство.

Дисфункция мочевого пузыря обычна при рассеянном склерозе, но час­то плохо распознается и недооценивается. Расстройство мочеиспускания обычно заключается в неполном опорожнении мочевого пузыря, детрузор-ной гиперрефлексии или их комбинации. Следует обучить больного само­катетеризации. Выбор препаратов относительно мал. При синдроме гипер­рефлекторного мочевого пузыря эффективен детрузиол. При императив­ных позывах на мочеиспускание в ряде случаев хороший эффект оказывает назначение амитриптилина в дозе 25 мг в день. У больных с частым моче­испусканием можно применить вазопрессин для уменьшения выработки мочи ночью. Дисфункция кишечника, встречающаяся реже, обычно вызы­вает запоры. В этих случаях применяют слабительные средства, иногда — мануальную эвакуацию. В редких случаях недержания кала необходимо хи­рургическое вмешательство.

Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом. В течение длительного времени неврологическая помощь этим больным ограничивалась диагностикой и устранением имеющихся у больных нейро­физиологических нарушений. В то же время состояние больных рассеян­ным склерозом тесно связано с их психологическим состоянием, участием в повседневной жизни и производственной активностью. Эти вопросы призваны решать методы нейрореабилитации. Рекомендуется сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если это соответствует степени индивидуальной физической выносливости и воз­можности больного и исключает частые переутомления. Именно такие из­менения в методах ведения больных и привлечение возможностей нейро­реабилитации в сочетании с современными методами симптоматического лечения способны изменить клиническую картину рассеянного склероза, повысить качество жизни больны

2.4. БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ.

Ежегодно, 1-2 человека из 100.000 заболевают БАС. Как правило, болезнь поражает людей в возрасте от 40 до 60 лет. От 5 до 10 % заболевших — носители наследственной формы БАС; на тихоокеанском острове Гуам выявлена особая, эндемичная форма заболевания. Абсолютное большинство случаев не связаны с наследственностью и не могут быть положительно объяснены какими-либо внешними факторами (перенесёнными заболеваниями, травмами, экологией и т. п.).

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, обусловленное избирательным поражением мотонейронов спинного мозга и мозгового ствола («нижних», или периферических, мотонейронов) и корковых («верхних», или центральных) мотонейронов, клинически проявляющееся парезами, атрофиями и пирамидным синдромом в различных сочетаниях.

БАС – наиболее часто встречающаяся форма так называемой болезни моторного нейрона. В зависимости от локализации поражения выделяют 5 основных форм этой болезни. При изолированном поражении ствола мозга развивается прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), составляющий около 10% всех случаев болезни моторного нейрона и прогностически не отличающийся от БАС. Если поражение ограничивается мотонейронами передних рогов спинного мозга, то возникает спинальная мышечная атрофия (СМА) – 7% случаев. При редко встречающемся (2 % случаев) изолированном поражении кортикоспинальных трактов развивается так называемый первичный боковой склероз (ПБС). На БАС приходится более 80% случаев болезни моторного нейрона.

Патоморфология. При боковом амиотрофическом склерозе быстро разрушается цитоскелет мотонейронов. В проксимальных отделах аксонов нередко образуются утолщения из скоплений нейрофиламентов. За исключением умеренной пролиферации астроцитов, всегда сопутствующей дегенеративным процессам в ЦНС, нет изменений в интерстициальной и опорной ткани (астроциты, олигодендроциты), макрофагальной системе (микроглия), отсутствует воспалительная реакция.

В результате гибели мотонейронов соответствующие мышечные волокна денервируются и атрофируются. Гистохимически и электрофизиологически показано, что на ранних стадиях возможна реиннервация денервированных мышц за счет ветвления окончаний соседних двигательных нервов, хотя в гораздо меньшей степени, чем при большинстве других болезней, затрагивающих мотонейроны (полиомиелите, нейропатиях). По мере прогрессирования денервации становится явной атрофия мышц (отсюда - "амиотрофический"). Гибель корковых мотонейронов ведет к истончению кортикоспинальных путей, проходящих через боковые и передние канатики спинного мозга. На месте утраченных волокон развивается фибриллярный глиоз, и ткань боковых канатиков становится плотной (отсюда - "боковой") (рис. 370.1).

Отличительный признак бокового амиотрофического склероза - гибель только мотонейронов. При световой микроскопии изменения в других структурах ЦНС (отвечающих за чувствительность, регуляцию и координацию движений, высшие психические функции) не обнаруживаются. Впрочем, при иммуногистохимическом исследовании в нейронах этих структур все-таки можно обнаружить накопление убиквитина (признак дегенерации). Вовлечение других нейронов подтверждают также исследования метаболизма глюкозы на ранних стадиях болезни. Сами мотонейроны также поражаются по-разному: сохранными остаются мотонейроны, обеспечивающие движения глаз, и парасимпатические преганглионарные нейроны крестцового отдела спинного мозга (парасимпатического крестцового ядра), иннервирующие сфинктеры тазовых органов.

Возможно, гибель нейронов обусловлена действием возбуждающих медиаторов - например, глутамата. От токсического действия этих медиаторов нейроны защищает, в частности, цитозольная супероксиддисмутаза (супероксиддисмутаза-1) - фермент, обезвреживающий супероксидные радикалы. Поскольку часть семейных случаев бокового амиотрофического склероза связана с мутациями гена цитозольной супероксиддисмутазы, можно думать, что и нейротоксичность глутамата, и боковой амиотрофический склероз обусловлены накоплением в мотонейронах свободных радикалов. Непонятно, почему поражаются именно мотонейроны; ясно только, что механизмы здесь сложнее, чем просто накопление супероксидных радикалов.

Эпидемиология. Болезнь обычно дебютирует в 50-70 лет (средний возраст больных около 57 лет), хотя возможно более раннее и более позднее начало. В большинстве случаев заболевание является спорадическим и встречается в различных географических зонах с частотой 1,2-5 случаев на 100 тыс. населения. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Известны семейные случаи БАС (5-10%), нередко с атипичными проявлениями: начало в детском возрасте, изолированный бульбарный паралич, доброкачественный проксимальный парез конечностей и др. Патоморфологические изменения в нервной системе в спорадических и семейных случаях, по-видимому, идентичны. Существуют несколько регионов, где БАС встречается необычно часто; в этих случаях, как правило, также отмечаются атипичные клинические проявления заболевания.

В классификации БАС выделены три варианта болезни - спорадический классический БАС, семейный и комплекс БАС-паркинсонизм-деменция. В свою очередь среди семейных форм различают «чистые» случаи БАС и 6 вариантов болезни, при которых клиническая картина дополняется одним или двумя синдромами; деменцией, нарушениями чувствительности, экстрапирамидными знаками, экстрапирамидными и сенсорными дефектами, экстрапирамидными и мозжечковыми нарушениями, периферической невропатией. Тип наследования семейных форм заболевания аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный.

Этиология. В настоящее время сформулированы 2 основные концепции этиологии БАС:

1. Инфекционно-токсическая, связанная с внешними факторами (вирусы, токсины, тяжелые металлы, дисбаланс макроэлементов окружающей среды).

2. Эндогенно-амиотрофическая, предлагающая генетически обусловленный дефект метаболизма мотонейронов, приводящий к функциональной несостоятельности и преждевременному старению двигательной системы.

Многие исследователи поддерживают вирусную концепцию БАС и относят это заболевание к так называемым «медленным инфекциям». Полиовирусы рассматриваются как один из вероятных возбудителей. Это связано с их тропностью к нижнему мотонейрону, возможностью персистенции поливируса и повышением риска заболевания БАС у лиц, перенесших полиомиелит.

Показано, что при БАС эксайтоксичность и окислительный стресс способствуют нарушению фосфорилирования белков, способствуют перекисному окислению липидов и дестабилизации клеточных мембран, нарушению аксонального транспорта. С нарушением белкового синтеза при БАС связано и снижение экспрессии различных рецепторов, регуляторных пептидов, ферментов, ингибиторов протеаз.

Клиника. Выделяют 4 основные формы БАС: высокую, бульбарную, шейно-грудную и пояснично-крестцовую. У больных с высокой формой заболевания чаще всего наблюдается симптомы поражения кортикоспинальных и кортиконуклеарных трактов—спастический тетрапарез и псевдобульбарный синдром, который обычно сопутствует нерезко выраженные переднероговые нарушения. При бульбарной форме в клинической картине доминируют бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Для шейно-грудной формы характерны атрофические и спастико-атрофические парезы рук и спастические парезы ног. При пояснично-крестцовой форме отмечаются атрофические парезы ног при нерезко выраженных пирамидных симптомах.

Течение заболевания обычно хроническое, реже подострое. Первыми его симптомами могут быть слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, значительное похудание конечностей и фасцикуляции. Реже в дебюте отмечаются слабость в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофия мышц ног и нижний спастический парапарез. При бульбарной форме заболевание начинается с дизартрии и дисфагии. Часто предвестниками БАС являются крампи (у 30% больных), нередко на 3-6 мес. опережая основные клинические проявления.

Дегенерация периферических нейронов проявляется развитием слабости, атрофии, фасцикуляций. Фасцикуляции бывают распространенными или же наблюдаются в ограниченной группе мышц, нередко захватывая внешне интактные мышцы. Лишь в редких случаях слабости атрофия не сопровождается фасцикуляциями. В типичных случаях похудание начинается асимметрично с мышц тенара одной из кистей, затем в процесс вовлекаются мышцы предплечья, движения пальцев становятся неловкими, кисть приобретает вид «когтистой». Спустя несколько месяцев развивается атрофия другой руки.

Иногда, однако, заболевание начинается симметрично. Атрофия, распространяясь посегментно, постепенно захватывает мышцы плеча и плечевого пояса. Параллельно развивается поражение бульбарных мышц, в языке возникают фасцикуляции, он быстро атрофируется, нарушается функция мягкого неба, мышц гортани и глотки. Мимические мышцы, за исключением круговой мышцы рта, поражаются в меньшей степени и гораздо позже других мышечных групп.

Это же относится и к жевательной мускулатуре. По мере прогрессирования заболевания становятся невозможными вытягивание губ в трубочку и высовывания языка. Вследствие пареза мышц глотки, гортани, языка, губ речь больного смазанная, неразборчивая, дисфоническая, диспросодичная. Значительно затрудняется глотание, часто происходит регургитация жидкой пищи через нос. Больным легче удается проглатывать полужидкую, а не твердую или жидкую пищу. Глазодвигательные расстройства вследствие поражения ядер III, IV, VI черепных нервов нехарактерны и встречаются исключительно редко даже в тех случаях, когда жизнь больного в течение нескольких лет искусственно поддерживается с помощью ИВЛ. Иногда на ранних стадиях заболевания развивается слабость мышц-разгибателей шеи.

С поражением нижних конечностей заболевание у 25% больных. Обычно первыми в процесс вовлекаются передняя и боковая группы мышц голени, что проявляется «свисающей стопой» и степпажем (псевдополиневропатический вариант Патрикоса-Мари). Значительно реже заболевание дебютирует повреждением проксимальных мышц, что приводит к миопатоподобным проявлениям. При любом варианте начала БАС атрофия со временем генерализуется. В развитии дыхательных расстройств на поздних стадиях БАС ведущую роль играет паралич диафрагмы.

Признаки поражения пирамидной системы возникают уже на ранней стадии БАС; сначала отмечается оживление рефлексов, вслед за которым нередко развивается спастический парапарез нижних конечностей. В руках пирамидный компонент проявляется обычно повышением рефлексов, «парадоксальным» на фоне массивных атрофий. Это необычное сочетание является едва ли не важнейшим клиническим признаком, позволяющим заподозрит БАС. Е. К. Сепп (1936) обратил внимание на особую присущую только БАС ажитацию сухожильных рефлексов. В целом состояние рефлексов зависит от того, что в большей степени оказывается пораженным верхний или нижний мотонейрон, и варьирует от резкого повышения до почти полного исчезновения. По мере дегенерации пирамидных путей поверхностные брюшные рефлексы, сохраняющиеся при БАС несравненно дольше, чем при рассеянном склерозе, исчезают. При этом усиливаются глубокие брюшные рефлексы. Почти постоянный признак – патологические пирамидные знаки. Чаще выявляют сгибательные стопные знаки (симптомы Россолимо, Бехтерева, Жуковского), чем разгибательные (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона).

При поражении кортиконуклеарных путей развивается псевдобульбарный синдром, проявляющийся в первую очередь дисфагией и дизартрией; оживляются нижнечелюстной и глоточный рефлексы, вызываются рефлексы орального автоматизма, возможно возникновение насильственного смеха или плача. Псевдобульбарный синдром нередко сочетается с бульбарным, в этой ситуации глоточный и нижнечелюстной рефлексы могут снижаться или вовсе исчезать. Оживление нижнечелюстного рефлекса иногда определяется за 5-6 мес. до развития бульбарной симптоматики и тем самым является наряду с фасцикуляциями в языке важнейшим церебральным знаком на спинальной стадии болезни.

Поражение сфинктеров нехарактерно для БАС, однако, при далеко зашедшем процессе иногда может отмечаться недержание или задержка мочи. В тоже время иногда достаточно рано развивается импотенция. Нарушение чувствительности отсутствуют. Изредка вследствие дегенерации клеток боковых рогов спинного мозга возникает синдром Горнера.

Часто больных беспокоят боли, особенно в ночное время, которые могут быть связаны с крампи, тугоподвижностью суставов (особенно плечевых), длительной иммобилизацией, гиповентиляцией, флексорными и экстензорными спазмами вследствие спастичности, депрессией, рефлекторной симпатической дистрофией и другими причинами.

Подкожная жировая клетчатка обычно исчезает параллельно развитию мышечной атрофии. При БАС обнаружены изменения структуры коллагеновых волокон кожи, чем объясняется парадоксальное отсутствие пролежней у прикованных к постели кахектичных больных. Интеллект больных, как правило, не нарушается. Однако очень редко встречается сочетание БАС с лобной деменцией и вне семейных случаев.

Полиомиелитоподобный синдром (подострый прогрессирующий полиомиелит Арана-Дюшена – один из вариантов БАС, при котором отсутствуют признаки поврежедния пирамидных трактов. Заболевание более распространенно среди мужчин (соотношение мужчин и женщин 3,6:1). Примерно у половины больных симметрично поражаются мелкие мышцы кистей, постепенно в процесс вовлекаются проксимальные отделы. Гораздо реже заболевание начинается с поражения дистальных мышц ног или проксимальных отделов конечностей.

Весьма проблематичной остается нозологическая принадлежность так называемой прогредиентной формы клещевого энцефалита.

Бульбарная форма (прогрессирующий бульбарный паралич) – вариант болезни моторного нейрона, первым и основным проявлением которого является нарушение бульбарных функций, чаще всего обусловленное сочетанием бульбарного и псевдобульбарного синдрома. Примерно у 25% больных БАС начинается с бульбарных нарушений, что считается неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку в этих случаях заболевание течет злокачественно и приводит к смерти в течение 1-3 лет. Бульбарный паралич редко протекает изолировано: в течение нескольких месяцев от начала болезни к нему присоединяются те или иные симптомы БАС.

Необычной формой болезни моторного нейрона является постполимиелитический синдром («постполио»), возникающий спустя 30-40 лет у лиц, перенесших острый полиомиелит, и проявляющийся прогрессирующей атрофией мыщц тех конечностей, которые были наиболее поражены в острой стадии заболевания. Предполагается, что в основе «постполио» - синдрома лежит процесс старения реиннервированных укрупленных двигательных единиц.

Диагностика. Очень важное значение имеет ЭМГ, позволяющая зафиксировать распространенное поражение клеток передних рогов; при этом, как правило, в двух и более конечностях выявляют признаки денервации, потенциалы фибрилляций, снижение количества двигательных единиц с появлением гигантских потенциалов. Соматосенсорные вызванные потенциалы и скорость проведения по чувствительным волокнам обычно нормальны. Скорость проведения по двигательным волокнам снижена; снижение может быть незначительным (до нижней границы нормы) или резко выраженным, особенно на фоне массивной атрофии пораженных мышц. В этой ситуации особое внимание следует обращать на температуру исследуемой конечности. У здоровых людей снижение температуры приводит к замедлению проведения по двигательным нервам. У больных БАС температура атрофичной и почти полностью парализованной конечности снижается настолько, что это, несомненно, оказывает влияние на скорость проведения. В целом скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам не изменяется (если не возникают позиционные невропатии вследствии сдавления). Однако и выявление снижения скорости проведения по двигательным волокнам не противоречит диагнозу БАС. Это обстоятельство имеет особое практическое значение при псевдополиневропатической форме БАС. Иногда при ритмической стимуляции может возникать миастеноподобное снижение амплитуды двигательных ответов.

При исследовании цереброспинальной жидкости нередко выявляют небольшое повышение уровня белка. Содержание КФК в плазме может быть незначительно (в 2-3 раза) повышено. Нередко обнаруживают антитела к ацетилхолиновым рецепторам. КТ неинформативна, при МРТ выявляют мало значимые отклонения.

Дифференциальная диагностика. БАС необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся выраженными атрофиями и бульбарными нарушениями. При сирингомиелии в отличии от БАС выявляют сегментарные расстройства чувствительности и нередко нистагм. Опухоли шейного отдела спинного отдела, проявляясь вялым парезом верхних конечностей и спастическим парапарезом нижних, нередко нистагм. Опухоли шейного отдела спинного мозга, проявляясь вялым парезом верхних конечностей и спастическим парапарезом нижних, нередко сопровождаются выраженными корешковыми болями и проводниковыми нарушениями чувствительности. Внедрение КТ и МРТ значительно упростило диагностику сирингомиелии, опухолей спинного мозга и, в определенной степени, спондилогенной шейной миелопатии. При недоступности КТ и МРТ иногда необходимо провести миелографию. До появления КТ и МРТ большие трудности вызывала своевременная диагностика краниовертебральных опухолей, в частности менингиомы большого затылочного отверстия.

Едва ли не самым частым поводом для дифференциальной диагностики с БАС является спондилогенная шейная миелопатия. Для нее, однако, в отличие от БАС, характерны расстройства глубокой чувствительности и отсутствие супраспинальных знаков. Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при патологических процессах в области верхней апертуры грудной клетки (в частности, шейное ребро), глиоме ствола, миастении, полиневропатиях, полимиозите, сифилитической амиотрофии Шарко-Жовруа, шейном «трименингите» (прогрессирующее сдавление шейного утолщения при воспалительном процессе, обозначавшемся раннее как пахименингит), гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, сопровождающемся миелопатией или миопатией. Тиреотоксическая миопатия может сопровождаться фасцикуляциями. Массивность амиотрофий кисти при туннельной невропатии локтевого нерва и в далеко зашедших случаях сдавления срединного нерва в запястном канале – едва ли не частая ситуация, когда подозревают БАС. Локальность амиотрофий, отсутствие пирамидных знаков и сенсорные дефекты (особенно симптом Тинеля) позволяют установить диагноз до применения ЭМГ. Очевидно, наибольшие трудности вызывает своевременная диагностика пояснично-крестцовой формы БАС. Между тем при внимательном обследовании на прогрессивно слабеющей ноге наряду с массивными амиотрофиями обнаруживают сохранность или даже оживление коленного и/или ахиллова рефлекса. При возникновении доброкачественных фасцикуляций (миокимии) у крепких молодых людей, у которых отсутствует какая-либо иная симптоматика, как правило, у пациента и врача возникает предположение о дебюте фатальной болезни. Осведомленность о подобном, редко встречающемся симптомокомплексе позволяет уверенно преодолеть реактивную депрессию больного. В силу малой информированности о болезни Кеннеди ее, как правило, ошибочно трактуют как БАС.

Краеугольным камнем дифференцированной диагностики БАС в сомнительных случаях служит выявление симптомов поражения ствола мозга и сегментарных дефектов (атрофий, фасцикуляций) ниже шейного утолщения.

Прогноз: 80-90% больных умирают, как правило, от дыхательных осложнений, в течение 3-5 лет, у остальных 10% наблюдается более доброкачественное течение БАС. Дольше других живут больные с пояснично-крестцовой формой. Продолжительность жизни меньше у больных более пожилого возраста и при вовлечении в патологический процесс бульбарных мышц.

Лечение. В последние годы активно рассматриваются несколько направлений патогенетического лечения БАС — это подавление эксайтотоксического влияния за счет снижения синтеза глутамата, уменьшение его высвобождения из нервных терминалей и повышение обратного захвата, блокирование постсинаптических NMDA-рецепторов глутамата, а также воздействие на внутриклеточные каскады, запускаемые гиперстимуляцией этих рецепторов.

Современные представления о механизмах гибели мотонейрона при БАС позволяют разработать новые терапевтические направления:

- антиэксайтоксические препараты;

- антиоксиданты;

- новые блокаторы Са²⁺ - каналов;

- нейротрофические факторы;

- антиапоптотическая терапия;

- антигенная терапия.

К препарату 1-й группы относится рулузол (рилутек), оптимальная доза препарата 100 мг в день в течение 21 месяца. Целесообразна комбинированная терапия с использованием витамина Е и рилузола. Обоснованной является симптоматическая терапия, цель которой хоть в какой-то степени облегчить жизнь больного. Применяются различные ортопедические приспособления: специальный воротник для поддержания головы, шины, устройства для захвата предметов. Следует избегать чрезмерных нагрузок, сохраняя силы для повседневной активности. При наличии крампи назначают дифенин по 300 мг/сут, реланиум в дозе 10-30 мг/сут. В случае выраженной спастичности применяют миорелаксанты. Для «смягчения» бульбарных расстройств может быть использован калимин по 30-60 мг 3 раза в день. В равной мере при насильственном плаче иногда помогает амитриптилин. Значительные неудобства вызывает скапливающаяся вследствие нарушения глотания слюна. В этом случае рекомендуется применять антихолинергические препараты, важно также поддержать голову в позе, облегчающей глотание. При возникновении приступов удушья в частности вследствие попадания слюны в дыхательные пути, больных учат наклонять туловище вперед и очищать полость рта, при возможности используют специальные портативные отсосы.

Эффективность массажа проблематична. Исключительно велика роль психологической поддержки больного, с каждым днем все более осознающего безысходность своего состояния. Часто у больных вследствие депрессии, дневной сонливости, гиперсаливации и гиповентиляции возникают нарушения ночного сна. В этих случаях помогут психотропные препараты, в частности трициклические антидепрессанты, обладающие холинолитическими свойствами. Важно также найти для больного удобное положение в постели. Определенное значение имеет диета: пища должна быть достаточно питательной и в то же время не вызывать существенных трудностей при глотании, легче всего больные глотают полужидкую, желеобразную пищу. У некоторых больных возникает необходимость в использовании назогастрального зонда или наложении гастростомы. Искусственная вентиляция легких при БАС нецелесообразна.

На экспериментальных моделях БАС был показан дозозависимый эффект рекомбинантного человеческого эритропоэтина в отношении продолжительности жизни и замедления прогрессирования заболевания. В нашем отделении проводится лечение эритропоэтинами, оказывающими антиапоптотическое действие, обладающими антиоксидантными свойствами и нейропротекторными эффектами, предупреждающими гибель мотонейронов. Об эффективности данного вида лечения судить пока

СИРИНГОМИЕЛИЯ.

Сирингомиелия — хроническое заболевание, характеризующееся наличием продольных полостей, которые локализуются в центральной части спинного мозга и нередко в продолговатом мозге (сирингобульбия). Впервые термин-«сирингомиелия» (от греч. syrinx — трубка) предложил Ollivier в 1824 г.

Этиология и патогенез. Чаще типичные изменения обнаруживаются в нижнешейном и верхнегрудном отделах спинного мозга. Нередко наблюдается распространение патологического процесса в продолговатый мозг; возможна и более высокая локализация — мост, внутренняя капсула (сирингоэнцефалия). Регулярно встречаются полости в грудном отделе. Напротив, люмбосакральная сирингомиелия — казуистика. Пораженный отдел спинного мозга расширен. В ряде случаев увеличение поперечных размеров приводит к эрозии костей, образующих спинномозговой канал. На поперечном срезе спинного мозга видна полость, окруженная полупрозрачной студенистой тканью, в которой гистологически определяются глиальные клетки.

Выделяют две разновидности сирингомиелических полостей — «сообщающиеся» и «несообщающиеся». Термин «сообщающаяся» сирингомиелия (гидромиелия) предполагает наличие непосредственного сообщения IV желудочка с аномально расширенным центральным каналом спинного мозга. Содержимое полости идентично цереброспинальной жидкости.

Оба варианта сирингомиелии сходны между собой по патоморфологическим признакам, а различия состоят в характере патологических процессов, ведущих к их образованию. Если «сообщающаяся» сирингомиелия связана с дефектом закладки первичной мозговой трубки или шва, то «несообщающаяся» обычно имеет симптоматический характер и связана с травмой спинного мозга, арахноидитом (как следствие гнойного или туберкулезного менингита, осложнения спинальной анестезии, перенесенного субарахноидального кровоизлияния или нейрохирургического вмешательства) или, наконец, полость развивается в интрамедуллярной глиоме или эпендимоме. В целом, как полости «сообщающейся», так и полости «несообщающейся» сирингомиелии обычно располагаются в шейно-грудном отделе. Лишь кисты интрамедуллярных опухолей могут локализоваться в любом отделе спинного мозга.

При травматической параплегии (тетраплегии) или арахноидите полости обычно распространяются вверх от места повреждения. В образовании полости, помимо гидродинамических факторов, играют роль венозная обструкция, экссудация белка, ишемия и отек.

Значительно чаще встречается «сообщающаяся» сирингомиелия. T. Gardner (1958, 1965) впервые указал на связь полостей этого типа с врожденными аномалиями в области большого затылочного отверстия. Сюда относится аномалия Киари I (врожденное опущение миндалин мозжечка ниже края foramen magnum), аномалии развития краниовертебрального сочленения, гидроцефалия, базальный арахноидит (15% случаев), синдром Денди—Уокера. Указанные аномалии встречаются более чем у 50% больных. Особенно часто сирингомиелия сочетается с аномалией Киари I.

Гарднер полагает, что сирингомиелия возникает вследствие возникновения препятствия на пути оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка в субарахноидальное пространство спинного мозга, вследствие чего под давлением пульсирующей направленной вниз волны цереброспинальной жидкости расширяется центральный канал спинного мозга (гидромиелия). Разрывы стенок центрального канала приводят к формированию полостей, располагающихся параллельно центральному каналу. Концепция Гарднера — основа современных представлений о «сообщающейся» сириигомиелии, хотя существуют различные мнения о роли гидродинамических механизмов. Допускают, что перинатальная травма может служить причиной смещения миндалин мозжечка или способствовать развитию сирингомиелии при наличии врожденной аномалии. Однако известно также, что первичная эктопия миндалин мозжечка может не приводить к развитию сирингомиелии, а проявляется другой прогрессирующей неврологической симптоматикой (окклюзионная гидроцефалия, мозжечковый синдром, парезы).

Распространенность сирингомиелии составляет 8—9 на 100 000 населения.

Клиника. Заболевание иногда имеет семейный характер. Кроме того, у членов семьи могут наблюдаться другие мальформации. Заболевание поражает чаще мужчин, может возникать в любом возрасте от 10 до 60 лет, преимущественно в период 25—40 лет.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Иногда манифестацию первых симптомов провоцируют кашель, чиханье, физическая нагрузка. К наиболее ранним изменениям относятся похудание, слабость мелких мышц кисти и утрата чувствительности в ней. Реже первым симптомом являются боль или нарушения трофики.

Нарушения чувствительности. На самой ранней стадии в центральном сером веществе спинного мозга имеется продольная полость, протяженность которой соответствует нескольким сегментам нижнешейного и верхнегрудного отделов. Сначала полость расположена преимущественно с одной стороны, разрушая задние рога и прерывая волокна спиноталамического пути, начинающиеся в соответствующих сегментах. Возникает утрата болевой и температурной чувствительности, в то время как другие модальности остаются сохранными. Такое сегментарно-диссоциированное нарушение чувствительности впервые было описано Шарко. Если полость расположена центрально или в ходе болезни распространяется на другую половину, диссоциированное выпадение чувствительности оказывается билатеральным, и «полукуртка» трансформируется в «куртку».

Нередки атипичные варианты выпадений чувствительности в виде полосок, «пятен», «воротника». Вовлечение в процесс спинального ядра тройничного нерва приводит к выпадению болевой и температурной чувствительности в наружных сегментах лица, область кончика носа и верхней губы поражается последней. Если полость первично располагается в продолговатом мозге, то первые нарушения чувствительности обнаруживаются на лице. В дальнейшем расширение полости вызывает сдавление латеральных спиноталамических трактов с одной или обеих сторон, что проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности в нижних частях тела. Иногда между зонами анестезии в верхней половине тела и нижними конечностями определяется участок (область живота) с нормальной чувствительностью. Если спиноталамический тракт сдавливается на уровне продолговатого мозга, то болевая и температурная чувствительность нарушается или утрачивается на всей контралатеральной половине тела. Задние столбы поражаются обычно последними, и на поздних стадиях болезни обнаруживаются нарушения глубокой, вибрационной и тактильной чувствительности. Тем самым утрачивается диссоциированность (расщепленность) сенсорных нарушений.

Аналгезия обусловливает частоту травм, особенно часты ожоги пальцев, которые сначала игнорируются. Очень частым симптомом являются спонтанные боли, которые могут быть жгучими, острыми или стреляющими. Односторонние боли в лице или в руке могут быть первым проявлением болезни. Наряду с болями наблюдаются парестезии и гиперпатия.

Двигательные нарушения. К наиболее ранним двигательным нарушениям относятся слабость и атрофии мышц вследствие сдавления или деструкции клеток передних рогов. Поскольку образование полостей начинается в шейно-грудном отделе спинного мозга, первые амиотрофии обнаруживаются в мелких мышцах кисти; при этом процесс может быть двусторонним с самого начала или развиваться последовательно в каждой верхней конечности. В дальнейшем отмечается похудание мышц предплечья, плеча, плечевого пояса, верхних межреберных промежутков. Атрофии обычно не достигают той выраженности, которая характерна для болезни двигательного нейрона. Фасцикуляции редки. Распространение полостей в дорсолатеральные отделы про­долговатого мозга приводит к поражению n. ambiguus с развитием пареза мягкого неба, глотки, голосовых связок. Паралич гортани изредка осложняется стридором, могущим потребовать трахеостомии.

Значительно реже наблюдаются двигательные нарушения со стороны других черепных нервов. Описаны параличи мимических и жевательных мышц, наружной прямой мышцы глаза, типично асимметричное поражение языка. Очень часто наблюдается нистагм, как горизонтальный, так и вертикальный. Разрушение симпатических центров в спинном мозге сопровождается появлением синдрома Горнера с одной или обеих сторон. Реакция суженых зрачков на свет сохранена. В случае сдавления пирамидных путей возникает нижний спастический парапарез. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях повышаются, на верхних — снижены или отсутствуют. Однако очень редко и на руках может наблюдаться повышение рефлексов. Именно в этой ситуации ошибочно предполагается боковой амиотрофический склероз. Функции тазовых органов нарушаются редко. Восходящий характер парезов, как центральных, так и периферических, подобно восходящему типу нарушений чувствительности, с большой вероятностью указывает на несообщающуюся полость, растущую вверх. Этот очень важный клинический симптом не касается поражений верхнешейной локализации.

Трофические нарушения. Истинная гипертрофия всех тканей может наблюдаться на одной конечности (например, хейромегалия), или половине тела, или даже в языке. Ангидроз возникает обычно в области лица или верхних конечностей. Возможно и повышение потоотделения, которое происходит спонтанно или рефлекторно при употреблении горячей или острой пищи. В 20% случаев отмечаются нейроостеоартропатии (суставы Шарко). Наиболее часто поражаются плечевой и локтевой суставы, реже — суставы кисти, височно-нижнечелюстной, грудиноключичный и ключично-акромиальный. При рентгенографии обнаруживаются атрофия и декальцификация костей, образующих сустав, эрозия суставных поверхностей и последующее разрушение костной ткани. Типична безболезненность при грубейших костно-суставных изменениях. Пораженный сустав часто увеличен в размерах, движения в нем сопровождаются громкой крепитацией. Отмечается ломкость длинных трубчатых костей.

Трофические изменения кожи включают цианоз, гиперкератоз, утолщение подкожной клетчатки, особенно на руках; распухшие пальцы принимают вид «банановой грозди». Как упоминалось, утрата болевой чувствительности обусловливает исключительную подверженность повторным травмам; заживление при этом происходит медленно. Часто наблюдаются гнойное воспаление мягкой ткани дистальных фаланг, некрозы костей. Секвестрация пораженных фаланг иногда сопровождается отхождением костных фрагментов (обывательски — «выпадки»). Такая картина напоминает симптомокомплекс, описанный в 1883 г. Морваном. Однако развернутая картина синдрома Морвана, включающая мутиляцию концевых фаланг и другие проявления акроостеолиза в кистях и стопах, типична для проказы и наследственной сенсорной невропатии. На ладонной поверхности пальцев обычно обнаруживаются рубцы от предшествующих ожогов. Немотированно частое развитие панарициев, обычно безболезненных, — повод к предположению о сирингомиелии. Тяжелейшие глубокие ожоги возникают и в проксимальных отделах конечностей и на туловище. Типичные бытовые ситуации — ожоги во время сна от батарей парового отопления или грелок.

Сирингобульбия. Продолговатый мозг может вовлекать­ся в патологический процесс при его распространении вверх из спинного мозга или может служить местом первичной локализации поражения; в последнем случае начало забо­левания может быть внезапным или постепенным.

Клиника. Клиническими проявлениями будут тригеминальная боль, головокружение, атрофия языка, параличи мягкого неба, глотки, гортани, нистагм.

У больных сирингомиелией наблюдаются разнообразные аномалии, среди которых наибольшее значение имеют кифосколиоз, иногда с реберным горбом, непропорционально длинные по отношению к туловищу руки, искривление пальцев, аномалии ушей, шейное ребро, spina bifida, базилярная импрессия, сращение (конкресценция) шейных позвонков (синдром короткой шеи) и другие краниовертебральные аномалии, гидроцефалия, «полая стопа». Указанные врожденные отклонения составляют дизрафический статус, детально изученный Бремером. Нельзя не заметить, что кифосколиоз, возможно, имеет не врожденный характер, а формируется на протяжений жизни вследствие асимметричной денервации па-распинальных мышц.

При исследовании цереброспинальной жидкости отклонения, как правило, не выявляются; блокада оттока расширяющейся полостью сопровождается увеличением содержания белка.

Локальная ЭМГ с относительным постоянством выявляет поражение клеток передних рогов в шейном отделе спинного мозга при нормальной скорости проведения по нервам, в том числе чувствительным в зонах аналгезии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: