Диагностика, лечение и профилактика острых нарушений мозгового кровообращеня

В Украине разработана и внедрена система этапной специализированной помощи больным с острыми ЦВЗ

В г.Запорожье эта система работает с 1978 года, когда были созданы и развернуты специализированные подразделения:

1 этап: догоспитальный (2 специализированные неврологические бригады, хотя необходимо 4 по количеству населения);

2 этап: госпитальный – специализированное отделение ОНМК, 60 коек и реанимационное отделение на 10 коек.

3 этап: отделение нейрореабилитации (на 45 коек);

4 этап: поздняя нейрореабилитация (отделение на 40 коек в санатории Великий Луг);

5 этап: диспансеризация по месту жительства.

За эти годы накоплен огромный клинический опыт, пролечено более 40 тысяч больных с ОНМК, подготовлены высококвалифицированные специалисты, владеющие всеми современными технологиями лечения и диагностики ОНМК, полностью отработана преемственность между отделением ОНМК и нейрохирургическим отделением 5-й городской клинической больницы в лечении больных с внутримозговыми гематомами, где в последнее время внедрена щадящая методика эндоскопического удаления гематом, проводится комплексное лечение больных с ишемическими инсультами с применением современных высокоэффективных фармакопрепаратов; отработана система ранней нейрореабилитации.

7.1. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные и радиологические исследования дают возможность анатомически точно локализовать очаг поражения при ЦВЗ и помогают определить его патогенез.

В соответствии с физическими и техническими принципами различают рентгеновские методы (краниография; церебральная ангиография; компьютерная томография), радиологические методы (радиоизотопные методы, в том числе однофотонная эмиссонная компьютерная томография), магнитно-резонансные методы (магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография), ультразвуковые методы (ультразвуковая допплерография для исследования состояния магистральных артерий головы, ультразвуковая эхотомография, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная сонография с цветовым доплеровским сканированием в реальном времени).

С целью диагностики и дифференциальной диагностики инсультов из перечисленных методов в повседневной практике используются краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная допплерография (церебральная допплерография), ангиография. Кроме того, применяются эхоэнцефалоскопия и ЭЭГ.

Определяющей задачей является возможно более ранняя дифференциация ишемического от геморрагического инсульта. Именно эти данные определяют назначение дифференцированной терапии.

КТ признаки ишемического поражения мозга

Возможности КТ обнаружить ишемическое поражение определяются разрешающей способностью сканера, размером и локализацией очага поражения, а также временем, прошедшим с момента появления первых симптомов заболевания. У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) КТ сканирование может не показать никаких отклонений от нормы, или оно может показать в зоне ТИА область пониженной плотности, сравнимую с небольшим инфарктом мозга (в редких случаях возможно обнаружение области повышенной плотности, сравнимой с небольшой гематомой). Поэтому диагноз ТИА – это клинический, а не патоморфологический диагноз. Основное значение проведения КТ у больных с ТИА состоит в исключении таких скрыто протекающих поражений (внутричерепное кровоизлияние, сосудистая опухоль, артериовенозная мальформация), выявление которых может изменить подходы к ведению и лечению данных больных.

Примерно у одной трети поступающих на госпитализацию больных, у которых клинически диагностирован ишемический инсульт, КТ не показывает очагового поражения мозга (отрицательная КТ). Однако отрицательный результат КТ не исключает диагноз ишемического инсульта. КТ может не обнаружить относительно небольшие инфаркты мозга в вертебробазилярной системе, близко расположенные к основанию черепа инфаркты мозга (костный артефакт), инфаркты диаметром менее 5 мм, а также инфаркты, протекающие с небольшим отеком мозга. Более того, отрицательная КТ имеет место у 50% больных с давностью инфаркта мозга менее 24 часов.

Таким образом, наилучшим периодом времени для выявления инфаркта мозга стандартной компьютерно-томографической техникой является 3-4 день после инсульта.

Сочетание зоны повышенной плотности с участками пониженной плотности в белом веществе мозга характерно для геморрагического инфаркта, который более характерен для эмболической закупорки артерий мозга в области коры мозга (субкортикальная зона обычно при этом не поражается). Геморрагическая зона повышенной плотности обычно занимает меньшую площадь, чем ишемическая зона пониженной плотности, и в большинстве случаев абсорбируется в пределах 3 недель. КТ клиника гипертензивной энцефалопатии обычно включает в себя признаки генерализованного отека мозга с явлениями сдавления мозга (включая компрессию боковых желудочков, базальных цистерн и пространства между извилинами мозга).

В норме контрастные вещества не проникают в мозг, но в случае нарушения функции гематоэнцефалического барьера при инсульте, опухоли, абсцессе или иных патологических процессах контрастный материал проникает в мозг и обеспечивает лучшую визуализацию мозговых структур. Поэтому использование контрастных веществ (обычно это водорастворимые соединения йода, вводимые внутривенно) позволяет визуализировать небольшие инфаркты мозга, которые при обычной КТ не выявляются (особенно на 2-4 неделе после инсульта при наличии fogging effect). Спустя 1 месяц после инфаркта введение контрастного вещества, как правило, не улучшает визуализацию зоны поражения. Другими показаниями к введению контрастного вещества при КТ является подозрение на артериовенозную мальформацию, внутричерепную опухоль или внутричерепной абсцесс. Следует помнить, что контрастные вещества (особенно в больших дозах) могут обладать нейротоксическим эффектом и вызвать ухудшение состояния больного.

У больных с венозным инфарктом вследствие тромбоза венозного синуса или корковых вен КТ головы обычно обнаруживается обширные области отека с пятнообразным усилением рисунка структур мозга и множественными мелкими кровоизлияниями. В случае тромбоза сагиттального синуса эти изменения обычно наблюдаются парасагитально с двух сторон.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: