Транскраниальная допплер ультрасонография

Транскраниальная допплерография (церебральная допплерография) в первые часы с момента заболевания не позволяет с достаточной достоверностью дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического в случаях, когда последний не сопровождается проникновением крови в субарахноидальное пространство. При интравентрикулярных и внутриполушарных кровоизлияниях специфических паттернов выявить не удается, хотя в этих случаях отек мозговой ткани развивается быстрее, чем при формировании инфаркта и носит более выраженный характер.

Наибольшей достоверностью и информативностью этот метод обладает при субарахноидальных кровоизлияниях, которые сопровождаются излиянием крови вблизи (вокруг) крупных сегментов пиальных артерий мозга (средний и передний), в области сосудов основания мозга и в базальной цистерне. В этих случаях развивается синдром церебрального вазоспазма, патогенез которого связывают либо с ирритацией сосудистой системы, либо с компрессией артерий.

Диагностика церебрального вазоспазма основывается на значениях линейной скорости кровотока и индекса Пурсело. Оценка значений проводится чаще всего в средней мозговой артерии, так как она более других по своему анатомическому расположению совпадает с осью пучка ультразвуковой локации и только в ней возможна регистрация истинно высоких скоростей потока.

Проведение транскраниальной допплерографии перед назначением терапии позволяет избежать ошибочного использования вазодилятационных средств, определить сроки необходимого проведения инфузионной терапии, оценить ее адекватность.

С диагностических позиций важно, что при тромбозе, стенозировании, выраженном перифокальном отеке, возрастании внутричерепной гипертензии появляются характерные изменения допплеровского спектра. Результаты транскраниальной допплерографии позволяют судить о включении коллатерального кровотока, возникновении феномена «обкрадывания», «нищей перфузии», гиперперфузионного синдрома, смерти мозга.

Люмбальная пункция

В настоящее время люмбальная пункция (ЛП) не является сред­ством рутинного обследования больных с инсультом, и ее про­ведение ограничивается ситуациями, при которых КГ или МРТ недоступны или являются недиагностическими, а также для диа­гностики возможного субарахноидального кровоизлияния, ме­нингита или нейросифилиса. Показаниями для проведения ЛП в случаях возможного субарахноидального кровоизлияния яв­ляются ситуации, при которых клинические данные указывают на возможность этого заболевания, но данные КГ (или МРТ) отрицательные (в этих случаях ЛП лучше проводить спустя 6-12 часов после начала предполагаемого кровоизлияния). ЛП, про­веденная не менее чем через 12 часов после субарахноидального кровоизлияния, почти всегда выявляет ксантохромию, однако ксантохромия обычно исчезает к 21 дню субарахноидального кровоизлияния. Относительные противопоказания к ЛП вклю­чают: (1) повышенное внутричерепное давление в случаях объ­емных внутрикраниальных процессов (например, гематома или опухоль), особенно те из них, которые локализуются в задней черепной ямке; (2) гипокоагуляционные состояния.

При проведении ЛП необходимо строгое соблюдение правил асептики и правильное положение тела больного. Боль­ной должен лежать на боку, а его колени должны быть согнуты и приведены к груди; уровень головы больного должен совпа­дать с уровнем введения иглы для проведения ЛП. В этом по­ложении междисковые промежутки L3-L4 располагаются прямо на линии, соединяющей два противоположных подвздошных вы­ступа, и могут быть легко определены для проведения ЛП. Мест­ный анестетик должен быть введен внутрикожно в центр этого междискового промежутка, а затем в более глубокие подлежа­щие ткани по ходу предполагаемого продвижения пункционной иглы, однако при этом необходимо избежать попадания инъек­ционной иглы в субарахноидальное пространство. Через не­сколько минут после введения анестетика врач вводит в выше­обозначенный междисковый промежуток пункционную иглу, ос­нащенную мандреном, под некоторым углом в сторону головы больного параллельно ходу остистых отростков. Как только пункционная игла прокалывает желтую связку, врач часто испытывает ощущение проваливания иглы, после этого из иглы извлекается мандрен и начинается сбор вытекающей из иглы спинномозговой жидкости (если спинномозговая жидкость не вытекает, то можно произвести поворот иглы и ее вытягивание на несколько миллиметров). После сбора спинномозговой жид­кости (СМЖ) и завершении процедуры больной должен оста­ваться лежа в постели (лучше в положении на спине) в течение последующих 6-8 часов и потреблять избыточное количество жидкости. Эти мероприятия помогают избежать спинальной го­ловной боли, которая развивается примерно у 10% больных в результате продолжающегося истечения ликвора из субарахноидального пространства. Спинальная головная боль обычно по своему характеру позиционная; она появляется или усиливается в положении стоя или сидя и облегчается при принятии больным горизонтального положения. Лечение такой головной боли обычно включает в себя постельный режим, назначение анальгетиков и гидратацию больного. При неэффективности этих ме­роприятий обычно прибегают к эпидуральному введению ауто­генной крови.

Для того, чтобы отличить кровь в СМЖ как результат субарахноидального кровоизлияния от крови вследствие травмы кровеносного сосуда пункционной иглой (травматическая ЛП), СМЖ должна собираться в три пробирки. При травматичной ЛП количество эритроцитов в каждой последующей пробирке уменьшается. Если подобные изменения цвета СМЖ становятся очевидными в процессе сбора СМЖ, то первые несколько мил­лилитров СМЖ рекомендуется не собирать вообще, а взять на анализ только более или менее прозрачную СМЖ, которую сле­дует незамедлительно центрифугировать. Появление бесцветной и прозрачной надосадочной жидкости характерно для травма­тической ЛП, в то время как появление желтоватой (ксантохромной) надосадочной жидкости указывает на то, что присутствующая кровь находилась в течение нескольких часов, предшествующих ЛП, в контакте со СМЖ. Однако надосадочная СМЖ может быть бесцветной и прозрачной даже при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии, если ЛП проведена в пределах 1-2 часов с момента возникновения этого кровоизлияния, а ксантохромия может иметь место и при травматической ЛП, если число эритроцитов в СМЖ превышает 200 000 в 1 мкл. Диф­ференциальная диагностика спонтанного субарахноидального кровотечения от травматической ЛП также возможна путем спе­циального количественного D-молекулярного анализа, однако ме­тодика этого исследования еще находится на стадии разработки.

До начала сбора СМЖ должно быть измерено давление ликвора. СМЖ должна быть также исследована визуально (цвет, прозрачность); должен быть определен и подсчитан клеточный состав ликвора, уровень сахара и белков в нем. Некоторые по­казатели нормального и патологического ликвора представлены

Кровянистая СМЖ имеет место почти у всех больных с субарахноидальным кровоизлиянием, у 85% больных с внутримозговым кровоизлиянием и только у 10% больных с инфарктом мозга. Число лейкоцитов в СМЖ у больных с инфарктом мозга обычно в пределах нормы (у некоторых больных может наблю­даться небольшой плеоцитоз до 50 клеток/мкл). В случае сеп­тической эмболии в мозг и в редких случаях внутримозговой ге­матомы может наблюдаться умеренный или выраженный плеоцитоз (до 4 000 клеток/мкл) даже при отсутствии инфекций как резуль­тат асептической реакции менингеальных оболочек. Асептичес­кая природа этой реакции может быть подтверждена нормаль­ным уровнем сахара и отсутствием болезнетворных микробов в СМЖ. Содержание белка в СМЖ прямо пропорционально ко­личеству крови в этой жидкости (1 000 эритроцитов соответст­вует 1 мг белка в СМЖ), однако наличие гемолизированных эритроцитов (например, при субарахноидальном кровотечении) может увеличить содержание белка в СМЖ до уровня, много­кратно превышающего это соотношение.

В случаях, подозрительных на острое инфекционное поражение ЦНС (в сочетании или без сочетания с симптомами потенциаль­ного цереброваскулярного заболевания), должен быть проведен анализ СМЖ. В срочном порядке должно быть проведено окра­шивание СМЖ по Граму, проведена идентификация антигена и сделан посев СМЖ на стандартные среды для бактериологического анализа (по показаниям СМЖ культивируют также на средах для микобактерий, грибов и вирусов). У больных с положительной се­рологической реакцией на сифилис в сыворотке крови, а также в тех случаях, когда имеются основания подозревать нейросифилис, показано проведение серологических реакций со СМЖ. В неко­торых ситуациях оправдано проведение исследований СМЖ на простой герпес, опоясывающий герпес и болезнь Лайма.

Таблица 20

Некоторые показатели СМЖ в норме и при патологии

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: