Изучить состав ликвора и ликвородинамику в норме и при различных патологических состояниях.

2. Изучить этиологию и патогенез гидроцефалии.

3.Изучить классификацию гидроцефалии и особенности ликвородинамических нарушений при различных видах гидроцефалии.

4.Изучить клинику и методы диагностики гидроцефалии.

5.Изучить основные методы консервативного и оперативного лечения гидроцефалии.

6.Обучиться умению формулировать синдромологический и топический диагноз у больных с гидроцефалией.

7.Получить навыки исследования больного с гидроцефалией.

Гидроцефалия – заболевание в основном ликворной системы. Оно характеризуется увеличением количества жидкости в черепно-мозговой полости, а как следствие – увеличением размеров головы. Причины, вызывающие водянку головного мозга, разнообразны, также многообразны и формы, в которые выливается этот патологический процесс.

В известной степени условно водянки головного мозга разделяются на врожденные и приобретенные.

По этиологическому фактору А.А.Арендт подразделяет гидроцефалию:

а) в результате пороков развития мозга;

б) травмы;

в) инфекции;

г) реактивные формы.

По месту распространения гидроцефалия делится на наружную, внутреннюю и сочетанную.

По характеру функции ликворного аппарата следует различать сообщающиеся формы гидроцефалии (связанные с нарушением продукции или резорбции ликвора), окклюзионные (с нарушением циркуляции ликвора) и частично сообщающиеся.

По стадии заболевания необходимо делить водянку головного мозга на острую и хроническую.

При этом следует различать прогрессирующую стадию заболевания и стадию стабилизации.

Нарушения ликвороциркуляции выявляются весьма часто у детей с заболеваниями центральной нервной системы. Расстройства ликворообращения нередко оказываются стойкими, имеют значительную выраженность и их клинические проявления существенно отягощают состояние больных.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию ликворопроводящих путей.

Подготовка домашнего задания:

Подготовить реферативное сообщение по изучаемой теме: «Врожденная гидроцефалия: этиология, патогенез, ликвородинамика», «Ликвор в норме и при патологии», «Острая гидроцефалия: этиология и патогенез», «Современные методы хирургического лечения гидроцефалии».

ТЕСТЫ

1) Характерны ли изменения ликвора для гидроцефалии?

А) Да

Б) Нет

2) Может ли травма головного мозга являться причиной ликвородинамических нарушений?

А) Да

Б) Нет

3) Расширяется ли IV желудочек головного мозга при окклюзии ликворных путей на уровне Сильвиева водопровода?

А) Да

Б) Нет

4) При гидроцефалии развивается окклюзия ликворных путей?

А) Да

Б) Нет

В) Иногда

5) Гидроцефалия сопровождается повышением внутричерепного давления?

А) Да

Б) Нет

6) Для гидроцефалии характерна атрофия мозга?

А) Да

Б) Нет

7) Встречается ли острая гидроцефалия?

А) Да

Б) Нет

8) Окклюзионная гидроцефалия развивается чаще при закрытии:

А) отверстия Монро;

Б) отверстия Можанди и Лушки;

В) Сильвиева водопровода;

9) Окклюзионная гидроцефалия сопровождается гидроцефальным отеком мозга?

А) Да

Б) Нет

10) Врожденная гидроцефалия чаще:

А) симметричная;

Б) асимметричная;

11) В клинической картине врожденной гидроцефалии преобладают:

А) гипертензионный синдром;

Б) экстрапирамидные расстройства;

В) парезы и параличи;

Г) глазодвигательные расстройства;

Д) менингеальный синдром;

12) Для окклюзионной гидроцефалии характерны:

А) парезы и параличи;

Б) гипертензионные кризы;

В) вынужденное положение головы;

Г) стволовые судороги;

Д) экстрапирамидные расстройства;

Е) менингеальный синдром;

13) При гидроцефалии давление ликвора

А) нормальное;

Б) повышенное;

14) Чаще причиной окклюзии ликворных путей головного мозга является:

А) киста;

Б) гематома;

В) опухоль на тонкой ножке;

15) При окклюзионной гидроцефалии предпочтение отдается хирургической операции:

А) вентрикулоперитонеостомия;

Б) вентрикулоцистерностомия;

В) каллезотомия;

Г) вентрикулостомия;

16) При врожденной гидроцефалии используется операция:

А) по Бурденко;

Б) по Торкильдсену;

В) вентрикулоперитонеостомия

Вопросы для подготовки к занятию:

- состояние и функции ликвора в норме;

- ликвор при различных патологических состояниях (белково-клеточная и клеточно-белковая диссоциации, субарахноиадальное кровоизлияние, менингит);

- менингеальный синдром (симптомы Кернига и Брудзинского);

- ликвородинамика в норме и при патологии (ликвородинамические пробы Квекенштедта, Стуккея, Пусссена, люмбальная пункция и измерение ликворного давления, субокципитальная пункция, вентрикулярная пункция);

- классификация гидроцефалии (по этиологии; по распространению; по характеру ликвородинамических нарушений; по стадии заболевания);

- клиника гидроцефалии (динамика изменения окружности головы, состояние родничков черепа, изменение сухожильных и периостальных рефлексов, двигательной активности, стволовые симптомы, симптомы внутричерепной гипертензии);

- диагностика гидроцефалии (измерение окружности головы, оценка состояния родничков черепа, эхоэнцефалоскопия, краниография, люмбальная пункция, ликвородинамические пробы, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга);

- консервативная терапия и современные основные методы хирургического лечения гидроцефалии (шунтирующие операции).

Методика выявления клинических симптомов и синдромов у больных с гидроцефалией:

А) измерение окружности головы;

Б) оценка состояния родничков черепа;

В) приемы исследования двигательной сферы;

Г) методика выявления и оценка стволовых симптомов;

Д) приемы выявления менингеальных симптомов;

Е) выявление и оценка симптомов внутричерепной гипертензии.

- выявление и характеристика изменений формы и размеров черепа (измерение окружности головы, оценка состояния родничков черепа);

- выявление и оценка изменений рефлексов, мышечного тонуса и двигательной функции;

- выявление и оценка стволовых симптомов (диэнцефальные и глазодвигательные нарушения);

- выявление и характеристика симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, головокружение, вынужденное положение головы, застойные диски зрительных нервов);

- оценка умственного и физического развития ребенка;

- характеристика и правильная интерпретация результатов дополнительных методов исследования (люмбальная и вентрикулярная пункции, измерение ликворного давления, ликвородинамические пробы, эхоэнцефалоскопия, КТ и МРТ головного мозга).

Перечень практических умений и навыков при гидроцефалии

А) исследование неврологического статуса:

- методика исследования черепных нервов;

- методика исследования двигательной сферы (объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, сухожильные, периостальные, кожные и рефлексы со слизистых, патологические рефлексы);

- методика исследования чувствительной сферы (поверхностная и глубокая чувствительность, сложные виды чувствительности);

- методика исследования экстрапирамидных нарушений и мозжечковых расстройств (мышечный тонус, выявление и характеристика гиперкинезов, координаторные пробы, походка, статическая и динамическая атаксия);

- методика исследования высших корковых функций (речь, письмо, чтение, праксис, счет, гностические функции);

- методика выявления менингеального синдрома;

- методика исследования окружности головы и оценки состояния родничков черепа (форма, размеры, напряжение).

Б) выявление формы и стадии гидроцефалии;

В) интерпретация данных параклинических и рентгенологических методов исследования (исследование ликвора и ликворного давления, краниография, ЭхоЭС, КТ и МРТ).

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.

Больной А., 2 мес. доставлен родителями с жалобами на увеличение размеров головы.

Объективно: не удерживает голову, голова увеличена на 5 см по окружности по сравнению с нормой, большой родничок увеличен в размерах, выбухает, диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия, патологические рефлексы не вызываются, менингеальных симптомов нет, парез взора вверх, симптом “заходящего солнца”. Из анамнеза известно, что мать в первую половину беременности перенесла ОРВИ.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. План обследования и лечения.

Задача 2.

Больной К., 18 лет, поступил с жалобами на приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой, пошатывание при ходьбе. На глазном дне – застойные диски зрительных нервов. На КТ головного мозга – выраженное расширение боковых и III желудочка, опухоль червя мозжечка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите уровень окклюзии ликворных путей.

3. Варианты хирургического лечения.

Задача 3.

Больной В., 32 лет, обратился с жалобами на периодическую головную боль, головокружение, снижение слуха на левое ухо, ухудшение зрения, периодическую тошноту и рвоту. 2 года назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму. Течение заболевания прогрессирующее.

Окулист – концентрическое сужение полей зрения OS, частичная атрофия зрительных нервов.

КТ головного мозга – умеренно выраженная внутренняя гидроцефалия, расширение базальных цистерн головного мозга.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте основное лечение.

Задачи по ликворологии.

Задача 1.

У больного Б., 56 лет, страдающего гипертонической болезнью, внезапно появилась сильная головная боль в затылочной области. Больной кратковременно терял сознание.

Объективно: тонус мышц и сухожильные рефлексы на конечностях не изменены, отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 120°, ослаблена конвергенция глазных яблок, отмечается повышение температуры тела. При люмбальной пункции: давление до 200 мм.вод.ст., ликвор окрашен кровью. При анализе: цитоз – 30 клеток в 1 мм3 (свежие эритроциты), белок – 0,53 г/л.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Характер изменений ликвора.

Задача 2.

Больной Д., 18 лет, доставлен в тяжелом состоянии.

При поступлении: оглушение, одышка, герпетические высыпания на губах, светобоязнь, выраженный менингеальный синдром (ригидность мышц затылка до 4-х поперечных пальцев, симптомы Кернига и Брудзинского), повышение температуры тела до 39° С. Из анамнеза известно, что болен 4 дня. Начало заболевания с повышения температуры тела, насморка, подкашливания.

Люмбальная пункция: ликворное давление – 230 мм.вод.ст., ликвор мутноватый, опалесцирующий, цитоз – 100 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоциты, белок – 0,81 г/л.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Дальнейшее обследование.

Задача 3.

Больной Г., 32 лет находился на лечении у ЛОР-врача с диагнозом: Острый гнойный эпитимпанит слева. Спустя неделю, от начала заболевания начал жаловаться на головные боли, позже появилась светобоязнь, отмечалось повышение температуры тела до 39° С, развился генерализованный судорожный припадок.

Объективно: оглушение, светобоязнь, гипертермия, грубый менингеальный синдром. На КТ головного мозга – явления отека головного мозга, умеренное расширение желудочков.

Люмбальная пункция: ликвор мутный, желтый, с хлопьями белесоватого цвета, давление ликвора – 180 мм.вод.ст., цитоз – 2000 клеток в 1 мм3, преимущественно нейтрофилы, белок – 1,5 г/л.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Характер изменений ликвора.

3. Тактика лечения.

Задача 4.

Больной Г., 56 лет обратился с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в правую половину грудной клетки, слабость и онемение в ногах, задержку мочеиспускания. Болен около полугода. Течение заболевания прогрессирующее.

Объективно: повышен тонус мышц в ногах, сухожильные и периостальные рефлексы высокие, до клонуса в стопах, снижение всех видов чувствительности с уровня D10 по проводниковому типу, тазовые расстройства по типу задержки мочи. Люмбальная пункция: давление ликвора – 100 мм.вод.ст., ликвор вытекает редкими каплями, а затем истечение ликвора прекращается, при проведении ликвородинамических проб Квекенштедта и Стуккея выявляется полный блок субарахноидального пространства спинного мозга.

Анализ ликвора: ликвор ксантохромный, цитоз – 2 клетки в 1 мм3, белок – 3,2 г/л.

Вопросы:

1. Предположительный клинический и топический диагноз.

2. Характер изменений ликвора.

3. Дальнейший план обследования.

Ответы на вопросы входного тестового контроля

1 – б; 2 – а; 3 – б; 4 – в; 5 – а; 6 – а; 7 – а; 8 – б,в; 9 – а; 10 – а; 11 – б,в,г; 12 – б,в,г; 13 – б; 14 – в; 15 – б,г; 16 – в.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1.

1. У больного врожденная гидроцефалия. Этиологический фактор, вероятно перенесенная ОРВИ у матери.

2. КТ головного мозга для уточнения степени атрофии плаща большого мозга.

При декомпенсации – симптоматическая терапия, при компенсации – вентрикулоперитонеостомия.

Задача 2.

1. Опухоль червя мозжечка. Окклюзионная гидроцефалия.

2. Окклюзия ликворных путей на уровне IV желудочка.

3. Радикальная операция – удаление опухоли и восстановление ликвородинамики, паллиативная операция при неоперабельной опухоли – вентрикулоцистерностомия.

Задача 3.

1. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы. Церебральный арахноидит, преимущественно базальной локализации с ликвородинамическими нарушениями. Внутренняя гидроцефалия.

2. Рассасывающая и сосудорасширяющая терапия.

Ответы на задачи по ликворологии.

Задача 1.

1. У больного субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни. Менингеальный синдром.

2. Изменения ликвора по типу клеточно-белковой диссоциации.

Задача 2.

1. ОРВИ.Серозный менингит.

2. КТ головного мозга.

Задача 3.

1. Острый гнойный эпитимпанит слева. Вторичный гнойный менингит.

2. Изменения ликвора по типу клеточно-белковой диссоциации.

3. Антибактериальная терапия, дезинтоксикация, эндолюмбальное введение антибиотиков.

Задача 4.

1. У больного очаговый спинальный процесс, вероятно опухолевой природы, вызывающий компрессию спинного мозга на уровне Th VIII позвонка. Нижний спастический парапарез. Тазовые расстройства.

2. Изменения ликвора по типу белково-клеточной диссоциации.

3. Необходимо проведение МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга.

Литература по теме

«Ликвор и ликвородинамика. Гидроцефалия»:

1. Арутюнов А.А. «Руководство по нейрохирургии». М., 1982.

2. Боголепов Н.К. «Семиотика и диагностика нервных болезней». М., 1973.

3. Иргер И.И. «Нейрохирургия». Л., 1975.

4. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. «Руководство по неотложной нейрохирургии». М., 1987.

5. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. «Нервные болезни. Ч.1 и 2.». Минск, 1984.

6. Скоромец А.А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». Л., 1997.

7. Ходос Х.Г. «Нервные болезни». М., 2001.

ЗАНЯТИЕ №9.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: