Тема: «Патология 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов».

Цель занятия:

1. Изучить топографическое расположение черепно-мозговых нервов с 1 по 6 пары.

2. Научиться навыкам обследования неврологического статуса больного с патологией 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов.

3. Научиться дифференцировать центральные и периферические поражения черепно-мозговых нервов.

4. Научиться ставить топический диагноз.

5. Научиться самостоятельно решать практические задачи по патологии черепно-мозговых нервов.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, физиологию, патологию 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать периферическое и центральное поражение ЧМН, ставить топический диагноз.

12 пар черепных нервов делятся на:

· 6 чисто двигательных (III - глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, VII -лицевой, XI - добавочный, XII - подъязычный);

· 3 смешанных (V - тройничный, IX - языкоглоточный, X - блуждающий);

· 3 пары относятся к органам чувств (I - обонятельный, II -зрительный, VIII - преддверно-улитковый).

I пара - n. olfactorii, обонятельный нерв –

Аносмия
Гипосмия
Гиперосмия
Дизосмия
Обонятельные галлюцинации
II пара - n. opticus, зрительный нерв –

Острота зрения на правый и левый глаза (амблиопия, амавроз)
Цветоощущение (ахроматопсия, дисхроматопсия)
Определение полей зрения (гомонимные и гетеронимные гемианопсии, концентрическое сужение полей зрения и пр.)
Исследование глазного дна
Зрительные галлюцинации

III пара - n. oculomotorius, глазодвигательный нерв IY пара - n. trochlearis, блоковый нерв -.

Ширина и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм)
Положение и объем движений глазных яблок (парезы взора вверх или вниз, сходящееся или расходящееся косоглазие)
Диплопия
Величина и форма зрачков (сужены, расширены, деформации, прямая и содружественная реакции зрачков на свет, конвергенция, аккомодация)
Синдром Бернара-Горнера
Синдром Аргайла-Робертсона
Синдром Гертвига-Мажанди

V пара - n. trigeminus, тройничный нерв –

Объем движений нижней челюсти
Напряжение и трофика жевательных мышц
Боли и парестезии в лиц (с указанием по ходу какой ветви или ветвям нерва)
Болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва
Чувствительность кожи лица
Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы

Топическая диагностика поражения V нерва.

Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к
нарушению всех видов чувствительности по периферическому
типу - в зоне, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей, а
также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов.
Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные
импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая - двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis (мостовому ядру тройничного нерва), а для корнеального и конъюнктивального рефлексов (поверхностных) - к nucl. spinalis nervi trigemini. B n.mandibularis тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.

Поражение тройничного узла или чувствительного корешка (radix sensoris) сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.

При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. spinalis nervi trigemini выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.

Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядра V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях - по проводниковому типу на противоположенной стороне.

Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.

Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.

При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут носить иррадиирующий характер, захватывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т. д. Для определения локализации основного поражения большое значение имеет выявление болевых точек в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица (для I ветви - for. supraorbitalis, для II - for. infraorbitalis, для III - for. mentalis).

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию 1,2,3,4,5,6, пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать разные формы расстройств (центральный и периферический), ставить синдромологический и топический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

А) Темы рефератов: «Поражение глазодвигательных нервов», «Нарушение обоняния», «Нистагм», «Альтернирующие синдромы».

Б) Составление таблиц к занятию «Дифференциальная диагностика головокружений», «Топическая диагностика поражений ядер ЧМН.

ТЕСТЫ

1. Где расположено ядро III нерва?

а) в коре головного мозга

б) во внутренней капсуле

в) в ножке мозга

г) в мозжечке

д) в варолиевом мосту

2. Где расположено ядро IV нерва?

а) в коре головного мозга

б) в ножке мозга

д) в варолиевом мосту

3. Где расположено ядро IV нерва?

а) в коре головного мозга

б) во внутренней капсуле

в) в ножке мозга

г) в мозжечке

д) на дне IV желудочка

4. Где расположено двигательное ядро V
нерва?

а) в глубине покрышки моста

б) в ножке мозга

в) в мозжечке

г) во внутренней капсуле

д) в коре головного мозга

5. Где выходят волокна III нерва из
полости черепа?

а) через круглое отверстие

б) через овальное отверстие

в) через верхнюю глазную щель

г) через яремное отверстие

д) через шило-сосцевидное отверстие

6. Где выходят волокна IV нерва из
полости черепа?

а) через круглое отверстие

б) через овальное отверстие

в) через верхнюю глазную щель

7. Где выходят волокна VI нерва из
полости черепа?

а) через круглое отверстие

б) через овальное отверстие

в) через глазную щель

г) через шило-сосцевидное отверстие

8. Подчеркните место выхода двигательных
волокон V нерва:

а) через круглое отверстие

б) через овальное отверстие

в) через верхнюю глазную щель

г) через яремное отверстие

д) через шило-сосцевидное отверстие

9. Подчеркните название мышц,
иннервируемых III нервом:

а) внутренняя прямая

б) наружная прямая

в) верхняя прямая

г) нижняя прямая

д) верхняя косая

е) мышца, поднимающая верхнее веко, мимические мышцы

ж) нижняя косая

10. Подчеркните название мышц, иннервируемой IV нервом:

а) верхняя прямая

б) наружная прямая

в) нижняя прямая

г) верхняя косая

11. Подчеркните симптомы поражения III нерва: а) двоение в глазах

б) опущение верхнего века

в) расходящееся косоглазие

г) сходящееся косоглазие

д) паралитический мидриаз

е) ограничение движений глазного яблока кнаружи

12. Подчеркните симптомы поражения VI нерва:

а) птоз

б) мидриаз

в) расходящееся косоглазие

г) сходящееся косоглазие

д) двоение в глазах

13. Подчеркните симптомы поражения двигательной порции Vнерва:

а) парез жевательной мускулатуры

б) парез мимической мускулатуры

в) парез мышц мягкого неба

г) мидриаз

14. Возникают ли расходящееся косоглазие при поражении глазодвигательного нерва?

1)Да 2)Нет

15. При поражении обонятельной луковицы наступает полное выпадение обоняния?

1)Да 2)Нет

16. Возникает ли снижение остроты зрения при поражении глазодвигательного нерва?

1)Да 2)Нет

17. Возникает ли биназальная гемианопсия при поражении наружных углов хиазмы?

1)Да 2)Нет

18. Иннервируются ли жевательные мышцы тройничным нервом?

1)Да 2)Нет

19. Могут ли быть обонятельные галлюцинации при поражении медиальной поверхности височной доли?

1)Да 2)Нет

20. Наблюдаются ли битемпоральная гемианопсиия при поражении перекреста зрительных путей?

1)Да 2)Нет

21. Гомонимная гемианопсия наблюдается при поражении внутренней капсулы?

1)Да 2)Нет

22. Возникают ли расходящееся косоглазие при поражении глазодвигательного нерва?

1)Да 2)Нет

23. Может ли возникнуть диплопия в горизонтальной плоскости при поражении глазодвигательного и отводящего нервов?

1)Да 2)Нет

24. Наступает ли птоз при поражении отводящего нерва?

1)Да 2)Нет

25. Подчеркните название мышц, иннервируемых VI нервом:

а) внутренняя прямая

б) наружная прямая

в) верхняя прямая

г) верхняя косая

д) нижняя прямая

Вопросы для подготовке к занятию:

1. Нарисуйте схему проводников, подкорковые центры и корковую локализацию обонятельной системы.

2. Опишите симптомы поражения обонятельного нерва

3. Изобразите схему проводящих путей зрительной системы

4.Какие симптомы возникают при поражении зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, пучка Грациоле, коры затылочной доли?

5. Объясните механизм формирования гомонимной и
гетеронимной гемианопсии

6. Какой вид энергии является специфическим для зрительного
анализатора?

7. В каких образованиях энергия световых волн
трансформируется в нервный импульс?

8. Как называется место формирования зрительного нерва?

9. Все ли волокна перекрещиваются в хиазме?

10.Содержит ли зрительный тракт волокна от одного глаза или
от двух?

11.Из каких основных слоев построена сетчатка?

12.Какие образования выполняют функцию первичных
зрительных центров?

13. Где располагаются корковые отделы зрительного
анализатора

14.Содержит ли пучок Грациоле волокна от одного глаза или
двух?

15.При какой локализации поражения (перерезка нерва или
зрительного тракта) вызывают анопсию, гемианопсию.

16.Где замыкается дуга светового рефлекса зрачков?

17.Какие морфологические образования составляют сенсорную
и моторную часть этой дуги?

18.Где находится ядро глазодвигательного нерва и какова его
анатомическая структура?

19. Какова функциональная организация ядра глазодвигательного нерва?

20. Назовите мышцы, которые иннервируют глазодвигательный нерв.

21. Расскажите клинику изолированного паралича глазодвигательного нерва и покажите на стенде-тренажоре этот вариант патологиии?

22. В чем заключаются клинические различия между
поражением глазодвигательного нерва и его ядер?

23. Где находится ядро отводящего нерва?

24. Расскажите признаки изолированного поражения порции
отводящего нерва и найдите вариант этой патологии на стенде-
тренажоре?

25. Как выявить изолированного поражения блоковидного нерва?

26. Рассскажите механизм регуляции взора?

27. В какую сторону возникает паралич взора при поражении
заднего продольного пучка и коркового центра взора?

28. В чем заключается феномен "кукольных глаз"?

29. При какой локализации патологического процесса возникает
вертикальный паралич взора?

30. Укажите расположение ядер и ход периферического нейрона
глазодвигательного нерва.

31. Опишите рефлекторную дугу зрачкового рефлекса

32. Какие симптомы характеризуют наружную и внутреннюю
офтальмоплегию?

33. Из каких симптомов формируется синдром Аргайла-
Робертсона?

34. Укажите на таблице расположение ядер, ход периферического
нейрона блокового и отводящего нервов. Их главные функции и
симптомы паражения.

35. Какие мышцы иннервирует двигательная порция тройничного
нерва?

36. Расскажите признаки поражения двигательной порции
тройничного нерва и найдите на стенде-тренажоре аналогичную
патологию?

37. Покажите расположение ядер, ход периферического и
центрального нейронов тройничного нерва.

38. Перечислите клинические признаки при поражении
тройничного нерва. Отличие сегментарной и периферической
чувствительной иннервации на лице?

39. Перечислите клинические признаки синдрома верхней
глазничной щели.

40. Объясните патофизиологию развития синдрома Вебера и
Валенберга-Захарченко.

Для успешного овладения на занятии следующими практическими навыками и умениями по диагностике патологии ЧМН студент должен повторить следующие вопросы:

-методику сбора анамнеза у больного;

-анатомию основания мозга, мозговой ствол в продольном

сечении, поперечные срезы ствола головного мозга на различных

уровнях,

-топографию ядер черепно-мозговых нервов в области

четверохолмия,

-связи ядра глазодвигательного нерва с мышцами глаза,

механизмы регуляции взора,

-периферическая и сегментарная иннервация кожи лица,

-ход волокон тройничного нерва,

-параклинические методы исследования.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.

У больного выявлена аносмия справа. Слизистая оболочка носа не поражена.

Вопросы:

Поставьте топический диагноз. Как исследуется обоняние?

Задача 2.

У больного птоз справа, появлению которого предшествовала диплопия при взгляде влево и прямо. После пассивного поднятия века обнаружены резко расширенный зрачок (мидриаз) и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию; глазное яблоко отведено кнаружи (расходящееся косоглазие); отсутствуют движения глазного яблока внутрь и вверх, ограничены вниз.

Вопросы:

Определить очаг поражения.
Объясните описанные симптомы.
Функции каких мышц глаза сохранены?

Задача 3.

У больного правое глазное яблоко повернуто к носу (сходящееся косоглазие), отмечается двоение предметов при взгляде вправо. Вопросы:

Определите очаг поражения. В связи с чем возникает диплопия?

Задача 4.

У больного двоение предметов при взгляде вниз, выявляется ограничение движения правого глазного яблока книзу.

Вопросы:

Определите очаг поражения. Как отличить органическую диплопию от функциональной?

Задача 5.

Назовите, какие мышцы иннервируются тройничным нервом. Какие рефлексы исчезают при поражении тройничного нерва?

Задача 6.

У больного обнаружена правосторонняя гемианопсия, положительная гемианопсическая реакция зрачков на свет (наличие реакции), частичная атрофия сосков зрительных нервов.

Вопросы:

Определите локализацию поражения.

Задача 7.

У больного на лице справа в области носа и рта по "луковичному" типу (в виде полукруга) снижена болевая чувствительность.

Вопросы:

Определите локализацию поражения.

Ответы на тесты входного контроля:

1.в 2.б З.д 4.а 5.в 6.в 7.в 8.б 9.агеж 1О.г 11.абвд 12.гд 13.а14.да 15.нет 16.нет 17.да 18.да 19.да 20.да 21.да 22. да 23.да 24.нет 25. 6

Ответы на ситуационные задачи:

Задача 1

В данном случае могут быть поражены обонятельные нервы,
луковица, тракт или первичные центры. Обоняние исследуют
поднося больному поочередно то к одной, то к другой ноздре
различные пахучие вещества (мятные капли настойка валерианы,
камфорное масло). Не следует применять вещества с сильно
раздражающим запахом (уксус, нашатырный спирт),

воздействующие на окончание тройничного нерва.

Задача 2

Поражен правый глазодвигательный нерв или его ядра.

Птоз возник в результате паралича мышцы, поднимающей верхнее веко. Расходящееся косоглазие правого глаза, отсутствие движений его внутрь и вверх, а также ограничение движения вниз обусловлены параличами нижней косой и прямых - нижней, верхней и внутренней.

Мидриаз является следствием паралича гладкой мышцы, суживающей зрачок.

Сохранены функции наружной прямой и верхней косой

мышц.

Задача 3

Поражен правый отводящий нерв или его ядро. Диплопия возникает в результате паралича правой наружной прямой мышцы глаза.

Задача 4

Поражен правый блоковый нерв. Органическая диплопия исчезает при закрытии одного глаза, а функциональная при этом сохраняется.

Задача 5

Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. При его поражении исчезают роговичный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы.

Задача 6

Поражен левый зрительный тракт.

Задача 7

Поражено ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

Литература по теме

«Патология 1,2,3,4,5,6 пар черепно-мозговых нервов»

1. Гусев Е.И, Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические
симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. - М.:
Медицина, 1999. - с.240-292.

2. Неврология под редакцией М.Самуэльса. -М.: Практика, 1997.

3. Герасимова М.М. Нервные болезни. - Т.: «Губернская медицина»,
2000.-С.86-114.

4. Мисюк Н.С. Гурленя A.M. «Нервные болезни».
«Основы топической диагностики». T.I. Минск,
1984.

5. Боголепов Н.К. «Семиотика и диагностика нервных болезней».

М., 1973.

6. Ходос Х.Г. «Нервные болезни». М., 2001.

7. Михеев В.В., Мельчук П.В. «Нервные болезни». М., 1981.

8. Пулатов A.M., Никифоров А.С. «Неврология». Душанбе, 1980.

9. Триумфов А.С. "Топическая диагностика заболеваний нервной
системы". СПБ., 2001.

ЗАНЯТИЕ №4

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: