Тема занятия: «Патология 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов».

Цель занятия:

1. Изучить клиническую картину поражения 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов.

2.Научиться навыкам обследования неврологического
статуса больного.

3. Научиться дифференцировать центральное и периферическое поражение 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов.

4. Научиться ставить топический диагноз.

5. Научиться решать практические задачи по патологии черепно-мозговых нервов.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, физиологию, патологию 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов, научиться дифференцировать периферическое и центральное поражение, ставить топический диагноз.

Вспомним, что 12 пар черепных нервов делятся на 6 чисто двигательных (III - глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, VII -лицевой, XI - добавочный, XII - подъязычный); 3 смешанных (V - тройничный, IX - языкоглоточный, X - блуждающий); 3 пары относятся к органам чувств (I - обонятельный, II -зрительный, VIII - преддверно-улитковый).

VII пара - n.facialis, лицевой нерв.

VIII пара - n.vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв,

IX пара - n.glosso-pharyngeus, языкоглоточный нерв.

X пара - n.vagus, блуждающий нерв.

XI пара - п. accessorius, добавочный нерв.
ХП пара - п. hypoglossus, подъязычный нерв.

Бульварный и псевдобулъбарный паралич.

При сочетанием поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, X,.XII нервов развивается симптокомплекс двигательных расстройств, называемый бульбарным параличом: дизартрия, дисфагия, дисфония.

Бульбарный паралич имеет периферический характер. Наблюдается атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижают или угасают глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном параличе, который развивается при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Односторонней поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению функции подъязычного нерва и отчасти лицевого нерва, поскольку все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в отличие от бульбарного является центральным: нет атрофии и реакции перерождения мышц.

Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы):

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздрожении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссия по верхней губе вызывает выпячивание губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ "хоботком".

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположенную сторону.

Дистанс-оральные рефлексы характеризуются

сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдается явления насильственного плача, насильственного смеха.

Синдромы поражения продолговатого мозга

В структуру синдрома обычно входят симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

Симптомы поражения продолговатого мозга

Парезы и параличи мышц противоположной половины тела (контралатеральная гемиплегия).

Альтернирующая гемиплегия (рука гомолатерально и нога контралатерально)
Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности контралатерально (в том числе и диссоциированные нарушения)
Нарушение дыхания и сердечной деятельности
Гомолатеральная гемиатаксия.

Синдром Бернара-Горнера

Альтернирующие синдромы

Развиваются при одностороннем очаговом поражении половины ствола мозга на различных уровнях и характеризуются гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.

СиндромДжексона
Развивается при ограниченном поражении в области ядра подъязычного нерва

· Гомолатеральный вялый парез языка

· Контралатеральная спастическая гемиплегия

Синдром Авеллиса
Развивается при поражении nucleus ambiguus и пирамидного пути.

· Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации

· Контралатеральная спастическая гемиплегия

Синдром Шмидта
Развивается при поражении двигательных ядер 9-11 пар черепных нервов и пирамидного пути.

· Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации

· Гомолатеральный парез трапециевидной мышцы

· Спастический гемипарез

Синдром Валленберга-Захарченко
Развивается при поражении nucleus ambiguus, симпатических волокон гладких мышц глаза, веревчатого тела, nucleus spinalis и волокон пути поверхностной чувствительности

· Гомолатеральный парез мышц мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания и фонации

· Гомолатеральные вестибулярно-мозжечковые нарушения

· Гомолатеральный синдром Бернара-Горнера

· Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица

· Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по гемитипу (гемианестезия)

Синдром Топиа

Развивается при поражении ядер и волокон добавочного и подъязычного нервов и пирамидного пути.

· Гомолатеральный вялый парез m.trapezius et m.sternocleidomastoideus и половины языка

· Контралатеральный спастический гемипарез

Синдром Валенштейна

Развивается при поражении nucleus ambiguus и пути поверхностной чувствительности.

· Гомолатеральный парез голосовой связки

· Контралатеральное выпадение поверхностной чувствительности по гемитипу (гемианестезия)

Альтернирующий синдром Глика
Развивается при общирном поражении различных отделов ствола мозга (ядер 2, 5, 7,10 пар черепных нервов и пирамидного пути).

· Гомолатеральный парез и спазм мимических мышц

· Гомолатерально боль в супраорбитальной области

· Гомолатеральное снижение зрения (амблиопия, амавроз)

· Нарушение глотания

· Контралатеральный спастический гемипарез.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию черепно-мозговых нервов, научиться ставить топический и синдромологический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

А) Темы рефератов: «Бульбарный и псевдобульбарный синдром», «Центральный парез лицевого нерва», «Вестибулярный синдром», «Альтернирующие синдромы».

Б) Составление таблиц к занятию «Дифференциальная диагностика при поражении черепно-мозговых нервов».

ТЕСТЫ

1. Развивается ли бульбарный паралич при поражении IХ-Х, ХП пар черепных нервов.

1)Да

2)Нет

2.Имеет ли ядро XII пары черепных нервов одностороннюю корковую иннервацию?

1)Да

2)Нет

3. Наступает ли дисфагия при поражении IХ-Х пар черепных

нервов?

1)Да

2)Нет

4.Может ли нарушаться вкус при поражении лицевого нерва?

1)Да 2)Нет

5. Подчеркните, где расположено ядро VII нерва:

а) в ножке мозга

б) в продолговатом мозге

в) в заднем отделе варолиева моста

г) в глубине покрышки

д)во внутренней капсуле
ж) в мозжечке

6. Подчеркните место выхода двигательных волокон VII нерва
из полости черепа:

а) через круглое отверстие

б) через овальное отверстие

в) через верхнюю глазную щель

г) через шило-сосцевидное отверстие

7. Подчеркните название мышц, инервируемых VII нервом:
а) наружная прямая

б)внутренняя прямая

в) верхняя косая

г) лобный мускул

д)круговая мышца рта

е) верхняя прямая

ж) круговая мышца рта

8. Подчеркните симптомы поражения VII нерва по
периферическому типу:

а) парез всей мимической мускулатуры на стороне поражения

б)парез мышц гортани

в) парез мягкого неба

г) парез жевательной мускулатуры

д)мидриаз

9. Дисфагия возникает при поражении черепных нервов:
1)V

2)VП

3)IX

4)Х

10.Дизартрия наблюдается при поражении черепных нервов:

1)V

2)ХI

3)ХП

11. Какой парой иннервируются мимические мышцы:

1)V

2)VI

3)VII

12.Признаки, характерные для поражения лицевого нерва:

1) Дисфагия

2)Сглаженность лобных и носогубных складок

3)Лагофтальм

4)3атруднение высовывания языка

5)Симптом "парусящей щеки"

6)Гиперакузия

7)Снижение надбровного рефлекса

13.При поражении каких мышц возникает расстройство глотания? 1)Мягкого неба

2)Жевательных мышц

3)Надгортанника

4)Языка

14.При поражении каких нервов возникает дисфония?

1)ХП

2)Х

3)ХI

15.При поражении какого нерва возникает симптом Белла?

1) I I I

2)IV

3)V

4)VII

16.Бульбарный паралич проявляется:

1)Глоточный рефлекс вызывается

2)Глоточный рефлекс отсутсвует

3)Периферический парез подъязычного нерва

4)Симптомы орального автоматизма

5)Дисфагия

6)Дизартрия

7)Афония

17. Определите по какому типу поражен VII нерв, если у больного выявился парез мимической мускулатуры всей половины лица?

18. Локализуйте очаг поражения, если у больного справа имеется поражение лицевого нерва по периферическому типу, а слева - левосторонняя гемиплегия?

19. Локализуйте очаг поражения, если у больного справа имеется парез лицевого нерва по центральному типу и правосторонний гемипарез?

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Где находится ядро лицевого нерва?

2. Расскажите ход волокон лицевого нерва?

3. Какие ветви отходят от лицевого нерва в фалопиевом канале
и что они иннервируют?

4. Расскажите особенности клинической симптоматики при
поражении лицевого нерва на различных уровнях?

5. Покажите на схеме, таблице, стенде-тренажоре больного с периферическим параличом лицевого нерва?

6. Какие изменения электровозбудимости наблюдаются при
периферическом параличе лицевого нерва?

7. В чем заключается симптом "крокодиловых слез"?

8. В чем заключаются клинические различия центрального и
периферического паралича лицевого нерва?

9. Какие симптомы свидетельствуют о поражении
звуковоспринимающего и звукопроводящего аппарата?

10.Расскажите особенности строения слухового и вестибулярного аппарата.

11. Чем отличается вестибулярная атаксия от других видов атаксии?

12. С поражением каких структур нервной системы связано наличие слуховых и вестибулярных галлюцинаций?

13. Назовите симптомы бульбарного паралича?

14. Как отличить бульбарный паралич от псевдобульбарного?

15. Как отличить центральное и периферическое поражение
подъязычного нерва?

16. Расскажите об альтернирующем синдроме Джексона.

17. В чем отличие дизартрии от афазии?

18. Объясните строение вкусового анализатора.

19. В чем заключается патология при поражении добавочного
нерва?

20. Расскажите клиническую симптоматику сочетанного
поражения языкоглоточного и добавочного нервов?

21. Какие нарушения движения наблюдаются при поражении
добавочного нерва?

22. Какие вы знаете альтернирующие синдромы при поражении
каудальных отделов ствола мозга?

Для успешного овладения на занятии практическими навыками и умениями по диагностике патологии ЧМН студент должен повторить следующие вопросы:

-методику сбора анамнеза у больного;

-топографию ядер черепно-мозговых нервов в области четверохолмия, основание мозга, мозгового ствола в продольном сечении, поперечные срезы ствола головного мозга на различных уровнях, топография ядер черепно-мозговых нервов в области лица и ромбовидной ямки, связи ядра бульбарного нерва с мышцами глотки, механизмы регуляции вкуса, периферическую и центральную иннервацию мышц лица, ход волокон лицевого нерва, внутреннуй капсулы, коры головного мозга;

-параклинические методы исследования;

-организацию ухода за неврологическими больными.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.

У больного наблюдается справа паралич мимической мускулатуры: опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перекошен влево, расширена глазная щель, лагофтальм, наморщивается лоб на этой стороне, симптом Белла, слезотечение из правого глаза. Слух и вкус сохранены.

Вопросы: Определите и обоснуйте топический диагноз.

Задача 2.

У больного обнаружен справа паралич мимической мускулатуры: резко опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перекошен влево, расширена глазная щель, лагофтальм, симптом Белла, не наморщивается половина лба на этой стороне. Слезотечение из правого глаза. Дизакузия справа. Снижена сила левой руки и ноги, тонус мышц сгибателей предплечья и разгибателя голени слегка повышен слева, сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа, брюшные рефлексы слева снижены, вызывается патологический рефлекс Бабинского слева.

Вопросы:

Определите и обоснуйте топический диагноз. Как называется описанный синдром?

Задача 3.

Больной жалуется на шум, звон в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, а также на головокружение в виде ощущения потери равновесия и покачивания окружающих предметов. Костная проводимость слева укорочена.

Вопросы:

Определите и обоснуйте топический диагноз.

При каких заболеваниях отмечаются приведенные симптомы?

Задача 4.

У больного выявлены неподвижность языка, атрофия и фибриллярные подергивания его мышц, речь отсутствует, однако возможен письменный контакт (анартрия). Глотание сохранено.

Вопросы:

Определите и обоснуйте топический диагноз.

При каких заболеваниях могут наблюдаться описанные симптомы?

Чем отличается центральный паралич мышц языка от периферического?

Задача 5.

Голова больного свисает на грудь, повороты ее в стороны невозможны. Плечи опущены, резко затруднены пожатие плечами и поднимание рук выше горизонтального уровня. "Крыловидные" лопатки (нижние углы лопаток отведены кнаружи и вверх). Наблюдается атрофия грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

Вопросы:

Определите и обоснуйте топический диагноз.

При каких заболеваниях могут встречаться приведенные симптомы?

Ответы на тесты входного контроля:

1.да 2.да 3.да 4.да 5.вг 6.г 7.гдж 8.а 9.3,4 10.3 11.3 12.2.3,5,7 13.1,3. 14.2. 15.4. 16.2,3,5,6,7. 17.Пo периферическому типу. 18.В стволе мозга. 19.Во внутренней капсуле.

Ответы на ситуационные задачи:

Задача 1

Поражен правый лицевой нерв ниже отхождения от него барабанной струны, возможно, после выхода нерва из черепа через шилососцевидное отверстие.

Обоснованием диагноза является паралич всей мимической мускулатуры справа, сопровождающийся слезотечением при сохранении слуха и вкуса.

Задача 2

Поражены ядро лицевого нерва и пирамидный путь в правой половине варолиева моста. Обоснованием данного диагноза служат паралич мимической мускулатуры справа со слезотечением и дизакузией, а также центральный парез левой руки ноги. Синдром называется альтернирующим.

Задача 3

Поражен левый слуховой нерв. Обоснованием диагноза являются снижение слуха на левое ухо, при укорочении костной проводимости, шум в нем, а также несистемное головокружение.

Указанные симптомы могут наблюдаться при неврите различной этиологии и невриноме слухового нерва.

Задача 4

Поражены ядра подъязычных нервов. Обоснование диагноза - неподвижность языка, атрофия и фибриллярные подергивания его мышц, утрата речи (анартрия). Описанные симптомы могут отмечаться при боковом амиотрофическом склерозе и шейном остеохондрозе. Центральный паралич языка возникает при двухстороннем поражении корково-ядерных путей и отличается от периферического отсутствием атрофии и фибриллярных подергиваний мышц.

Задача 5

Поражен правый лицевой нерв ниже отхождения от него барабанной струны, возможно, после выхода нерва из черепа через шилососцевидное отверстие.

Обоснованием диагноза является паралич всей мимической мускулатуры справа, сопровождающийся слезотечением при сохранении слуха и вкуса.

Литература по теме

«Патология 7,8,9,10,11,12 пар черепно-мозговых нервов»:

1. Гусев Е.И, Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни - М.: Медицина, 1999. - с.240-292.

2.Неврология по редакцией М. Самуэльса. -М.: Практика, 1997.

3. Герасимова М.М. Нервные болезни. - Т.: «Губернская медицина», 2000. - с.86-114.

4. Ходос Х.Г, «Нервные болезни». М., 1974, 2001.

5. Михеев В.В., Мельчук П.В. «Нервные болезни». М., 1981.

6. Пулатов А.М., Никифоров АС. «Неврология». Душанбе 1980.

7. Триумфов А.С. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». СПБ., 1974,2001.

ЗАНЯТИЕ № 5

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: