Тема занятия: «Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)».

А.М. Долгов, Н.В. Аптикеева, С.В. Ишков, Л.И. Левошко, Д.Р. Кадырмаева, Ф.И. Насырова, Т.М. Якубова

Общая неврология

Учебное пособие для самостоятельной работы

студентов лечебного факультета

Оренбург – 2005

УДК 616.8(075.8)

А.М. Долгов, Н.В. Аптикеева, С.В. Ишков, Л.И. Левошко, Д.Р. Кадырмаева, Ф.И. Насырова, Т.М. Якубова. Под общей редакцией заведующего кафедрой неврологии, медицинской генетики, нейрохирургии доктора медицинских наук, профессора А.М.Долгова

Общая неврология, Оренбург, 2005, стр. 120.

Рецензенты:

Повереннова Ирина Евгеньевна – заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Густов Александр Васильевич – заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.

Рассмотрено и рекомендовано к печати ЦКМС ОрГМА.

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», 2005.

А.М.Долгов

© С.В.Ишков

ЗАНЯТИЕ №1

Тема занятия: «Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)».

Цель занятия:

1. Изучить семиотику центрального и периферического паралича.

2. Научиться методам клинического исследования двигательной сферы.

3. Обучиться умению ставить синдромологический и топический диагноз поражения корково-мышечного пути.

4. Овладеть навыками исследования больного с расстройствами движения:

а) приемами исследования объема активных и пассивных движений;

б) приемами исследования и оценки силы мышц;

в) методами исследования и оценки тонуса мышц;

г)методами вызывания сухожильных, периостальных, кожных рефлексов, рефлексов со слизистых.

д) методами вызывания и оценки интерпретации результатов электродиагностики.

При подготовке к занятию, помимо рекомендуемой литературы, следует обратить внимание на предлагаемый подход на кафедре к изучению материала по общей неврологии.

Пирамидная система — система эфферентных нейронов, тела которых располагаются в коре большого мозга, оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и сером веществе спинного мозга. В составе пирамидного пути (tractus pyramidalis) выделяют корково-ядерные волокна (fibrae corticonucleares) и корково-спинномозговые волокна (fibrae corticospinales). И те, и другие являются аксонами нервных клеток внутреннего, пирамидного, слоя коры большого мозга. Они располагаются в предцентральной извилине и прилегающих к ней полях лобной и теменной долей. В предцентральной извилине локализуется первичное двигательное поле, где располагаются пирамидные нейроны, управляющие отдельными мышцами и группами мышц. В этой извилине существует соматотопическое представительство мускулатуры. Нейроны, управляющие мышцами глотки, языка и головы, занимают нижнюю часть извилины; выше располагаются участки, связанные с мышцами верхней конечности и туловища; проекция мускулатуры нижней конечности находится в верхней части предцентральной извилины и переходит на медиальную поверхность полушария.

Пирамидный путь образует преимущественно тонкие нервные волокна, которые проходят в белом веществе полушария и конвергируют к внутренней капсуле. Корково-ядерные волокна формируют колено, а корково-спинномозговые волокна — передние ²/₃ задней ножки внутренней капсулы. Отсюда пирамидный путь продолжается в основание ножки мозга и далее в переднюю часть моста. На протяжении ствола мозга корково-ядерные волокна переходят на противоположную сторону к дорсолатеральным участкам ретикулярной формации, где они переключаются на двигательные ядра III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов;только к верхней трети ядра лицевого нерва идут неперекрещенные волокна. Часть волокон пирамидного пути проходит из ствола головного мозга в мозжечок.

В продолговатом мозге пирамидный путь располагается в пирамидах, которые на границе со спинным мозгом образуют перекрест (decussatio pyramidum). Выше перекреста пирамидный путь содержит от 700 000 до 1 300 000 нервных волокон с одной стороны. В результате перекреста 80% волокон переходит на противоположную сторону и образует в боковом канатике спинного мозга латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь. Неперекрещенные волокна из продолговатого мозга продолжаются в передний канатик спинного мозга в виде переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Волокна этого пути переходят на противоположную сторону на протяжении спинного мозга в его белой спайке (посегментно). Большинство корково-спинномозговых волокон оканчивается в промежуточном сером веществе спинного мозга на его вставочных нейронах, лишь часть их образует синапсы непосредственно с двигательными нейронами передних рогов, которые дают начало двигательным волокнам спинномозговых нервов. В шейных сегментах спинного мозга оканчивается около 55% корково-спинномозговых волокон, в грудных сегментах 20% и в поясничных сегментах 25%. Передний корково-спинномозговой путь продолжается только до средних грудных сегментов. Благодаря перекресту волокон в пирамидной системе левое полушарие головного мозга управляет движениями правой половины тела, а правое полушарие — движениями левой половины тела, однако мышцы туловища и верхней трети лица получают волокна пирамидного пути из обоих полушарий. Функция пирамидной системы состоит в восприятии программы произвольного движения и проведении импульсов этой программы до сегментарного аппарата ствола головного и спинного мозга.

В клинической практике состояние пирамидной системы определяют по характеру произвольных движений. Оценивают объем движений и силу сокращения поперечнополосатых мышц по шестибалльной системе:

· полная сила мышц — 5 баллов,

· «уступчивость» мышечной силы — 4 балла,

· умеренное снижение силы при полном объеме активных движений — 3 балла,

· возможность полного объема движений только после относительного устранения силы тяжести конечности — 2 балла,

· сохранность шевеления с едва заметным сокращением мышцы — 1 балл и отсутствие произвольного движения — 0.

При поражении пирамидного пути (центрального нейрона и его аксонов) развивается центральный (спастический) паралич. В тех случаях, когда пирамидный путь поражен выше перекреста, спастический паралич развивается на противоположной от очага стороне. Если же пирамидный путь страдает ниже перекреста (в спинном мозге), то спастический паралич развивается на стороне очага.

Клинические симптомы центрального паралича:

1. повышение мышечного тонуса (гипертонус, спастика);

2. повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия);

3. понижение нормальных кожных рефлексов;

4. появление патологических рефлексов;

5. появление защитных рефлексов и патологических содружественных движений (синкинезий).

Клинические симптомы периферического паралича:

1. гипотония (атония) мышц, иннервируемых пораженными нейронами;

2. гипорефлексия (арефлексия) – снижение или утрата соответствующих рефлексов;

3. атрофия или гипотрофия мышц;

4. изменение электровозбудимости мышц и нервов (реакция дегенерации).

При исследовании двигательной сферы следует обратить внимание на: имеются ли атрофии или гипертрофии мышц, и конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень).

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (есть или нет, их локализация).

Объем активных движений в суставах конечностей ограничение движений в суставах.

Мышечная сила с рук, с ног (в баллах).

Проба Барре (верхняя и нижняя).

Пассивные движения возможны в полном объеме (ограничены).

Наличие тугоподвижности в суставах (есть, нет).

Контрактуры (есть, нет).

Состояние мышечного тонуса (нормальный, снижен, повышен). Повышение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу).

Феномен "зубчатого колеса" (есть, нет).

Синкинезии (есть, нет).

Гиперкинезы: дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют, постоянные, только в покое или при движениях).

Гипокинезия (есть, нет).

Физиологические рефлексы

Рефлекс с двуглавой мышцы замыкается на уровне С5-С6 сегментов;

рефлекс с трехглавой мышцы – С7-С8;

карпорадиальный – С5-С8;

лопаточно-плечевой – С5-С6;

коленный L2-L4;

ахиллов S1-S2;

верхний брюшной - Д7-Д8;

средний брюшной – Д9-Д10;

нижний брюшной – Д11-Д12;

подошвенный - L5-S1;

кремастерный - L1-L2.

Патологические рефлексы

Кистевые сгибательные рефлексы: рефлекс Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка.

Стопные сгибательные рефлексы: рефлекс Россолимо, Жуковского, Бехтерева-1, Бехтерева-2.

Стопные разгибательные рефлексы: рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока.

Клонусы кистей, стоп и коленных чашечек.

Защитные рефлексы: симптом Бехтерева-Мари-Фуа.

Патологические синкинезии (основные примеры): тибиальный феномен Штрюмпелля (большеберцовая синкинезия), пронаторная синкинезия, радиальная синкинезия, синкинезия Раймиста.

Для успешного овладения на занятии методами и приемами исследования тонуса мышц, силы мышц, оценки объема активных движений, вызывания и оценки сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, студент должен изучить при подготовке к занятию следующие практические вопросы по двигательной сфере - определение объема, темпа, силы произвольных движений; исследование тонуса мышц и физиологических и патологических рефлексов.

Перед студентом стоит задача изучить анатомию, патологию двигательных образований, научиться дифференцировать разные формы двигательных расстройств (центрального и периферического паралича), ставить синдромологический и топический диагноз в зависимости от уровня поражения.

Темы письменных домашних заданий:

1. Составить таблицы «Дифференциальная диагностика двигательных расстройств», «Основные синдромы расстройств движения при поражении центральной и периферической нервной системы». Составить схему корково-мускулярного пути с возможными уровнями поражения.

2. Рефераты: «Центральный паралич», «Периферический паралич», «Строение внутренней капсулы».

Вопросы для подготовки к занятию:

1) Клиническая анатомия и физиология двигательного анализатора (необходимо обратить внимание на особенности хода пирамидного пути в головном и спинном мозге, виды мотонейронов и их функции).

2) Уровни замыкания дуг основных безусловных рефлексов.

3) Безусловные рефлексы и их изменение (сухожильные, периостальные, кожные рефлексы и их оценка).

4) Тонус мышц и его изменения (обратить внимание на характерное изменение мышечного тонуса при поражении пирамидного пути).

5) Активные целенаправленные движения и их изменения (обратить внимание на пяти балльную оценку выраженности пареза).

6) Трофика мышц и ее изменение.

7) Изменения походки (обратить внимание на изменение походки при различных видах пареза).

8) Патологические рефлексы (обратить внимание на механизм возникновения патологических рефлексов и наиболее постоянные кистевые и стопные патологические рефлексы).

9) Клинические варианты синкинезий.

10) Защитные рефлексы

11) Клинические признаки периферического паралича (обратить внимание на состояние рефлексов, тонуса, трофики мышц).

12) Клинические признаки центрального паралича (обратить внимание на особенности изменения рефлексов, тонуса мышц, наличие патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий).

13) Дифференциальная диагностика различных видов пареза (центральный, периферический, смешанный, рефлекторный, функциональный).

14) Симптомокомплексы при поражении корково-мышечного пути на различных уровнях (корковый, подкорковый, стволовой, спинальный на верхне-небном уровне, на уровне шейного утолщения, на грудном уровне, на уровне поясничного утолщения, корешков конского хвоста, невральный).

Тесты

1. Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона:

1.Снижается

2. Повышается.

3. Не изменяется.

2. Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона:

1.Снижается

2. Повышается.

3. Не изменяется.

3. Патологические пирамидные знаки симптомы на верхней конечности – рефлексы:

1. Бабинского

2. Оппенгейма

3. Россолимо

4. Шеффера

4. Гипотрофия мышц характерна для поражения:

1.Центрального двигательного нейрона

2.Периферического двигательного нейрона

3.Мозжечка

5. Патологические рефлексы характерны для поражения:

1. Периферического двигательного нейрона

2. Центрального двигательного нейрона

3. Мозжечка

6. Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона:

1.Повышаются

2.Не изменяются

3.Понижаются

7. Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона:

1.Повышаются

2.Снижаются

3.Не изменяются

8. При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц:

1.Снижена

2. Повышена

3. Не изменена

9. При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии:

1.Могут наблюдаться

2.Наблюдаются всегда

3.Не наблюдаются

10. Признак поражения внутренней капсулы:

1. Гемипарез

2. Парапарез

3. Моноплегия

11. Признаки поражения центрального двигательного нейрона:

1. Фибрилляция

2. Гипорефлексия

3. Атония мышц

4. Патологические рефлексы

5. Защитные рефлексы

6. Синкинезии

7. Клонусы

8. Отсутствие кожных рефлексов

9. Отсутствие сухожильных рефлексов

12. Признаки поражения периферического двигательного нейрона:

1.Спастический тонус

2.Гипотония мышц

3.Снижение сухожильных рефлексов

4.Гипотрофия мышц

5.Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости

13. Признаки поражения периферического нерва:

1.Гипотрофия мышц

2.Патологические рефлексы

3.Защитные рефлексы

4.Арефлексия

14. Признаки поражения пирамидного пути:

1.Гемипарез

2.Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах

3.Повышение сухожильных рефлексов

4.Снижение мышечного тонуса

5.Снижение кожных рефлексов

6.Защитные рефлексы

15. Признаки поражения передних рогов спинного мозга:

1.Гипотония мышц

2.Фибриллярные подергивания

3.Отсутствие сухожильных рефлексов

4.Гипотрофия мышц

5.Патологические рефлексы

Установить соответствие:

16. Локализация поражения: Симптомы:

1.Двухстороннее поражение пирамидных А.Спастический тонус

путей в грудном отделе спинного Б.Клонус стоп

мозга (Th5-Th7). В.Гипотония мышц

2.Периферические нервы нижних

конечностей Г.Отсутствие

коленных и

ахилловых рефлексов

Д.Парез нижних

конечностей

Е. Парез верхних

конечностей

17. Локализация поражения: Симптомы:

1.Внутренняя капсула А.Гемиплегия

2.С4-С8 сегменты спинного мозга Б.Поза Вернике-Манна

В.Периферический парез

руки

Г.Фибриллярные

Подергивания

18. Локализация поражения: Симптомы:

1.Двухстороннее поражение пирамидных путей

А.Тетрапарез

в верхнешейном

отделе спинного мозга Б.Спастический тонус

В.Патологические рефлексы

2.Плечевое сплетение

Г.Гипотрофия

Д.Периферический парез

руки

Е.Отсутствие глубоких

рефлексов

19. Локализация поражения: Симптомы:

1.Внутренняя капсула А.Гипотония мышц

2.Передний корешок спинного мозга Б.Повышение глубоких

рефлексов

В.Патологические

рефлексы

Г.Нарушение

чувствительности

по корешковому типу

20. Локализация поражения: Симптомы:

1.Пирамидные пути в шейном отделе А.Тетрапарез

спинного мозга Б.Повышение мышечного

тонуса

2.Передний корешок S1 сегмента В.Парез разгибателей стопы

Г.Отсутствие ахиллова

рефлекса

Д.Гиперрефлексия

Е.Отсутствие коленного

рефлекса

Дополните:

21. Центральный нижний парапарез - синдром _____________________ поражения спинного мозга на уровне _____________ сегментов.

22. Синдром поражения половины поперечника спинного мозга называется синдромом ________________________.

23. Спастический тонус, гиперрефлексия, патологические рефлексы, клонусы - признаки поражения _________________________ нейрона.

24. Атрофия мышц, атония мышц, арефлексия - признаки поражения ____________________________ нейрона.

25. Периферический парез верхних конечностей - синдром поражения ____________________ спинного мозга на уровне ________ сегментов.

Для закрепления материала решите задачи

Задача 1.

У больного 66 лет, страдающего гипертонической болезнью, внезапно появилась слабость в левой руке и ноге.

Объективно: тонус мышц в левых конечностях повышен (феномен "складного ножа"), гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, патологические стопные знаки Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. Кроме того, имеется сглаженность левой носогубной складки. Язык при высовывании отклоняется влево.

Вопросы:

- Поставьте синдромологический диагноз.

- Укажите топику поражения.

Задача 2.

Больной А., 20 лет. Месяц назад получил травму (нырнул, ударился головой о дно).

Объективно: полное отсутствие движений в руках и ногах. Гипотония и гипорефлексия мышц рук. В мышцах ног рефлексы высокие, тонус здесь резко повышен, имеется феномен "складного ножа", двухсторонний симптом Бабинского. Кроме того, у больного имеется нарушение функций тазовых органов, моча отделяется непроизвольно периодически, задержка стула.

Вопросы:

- Определите синдромологический диагноз

- Укажите топику поражения

- Укажите наиболее вероятный клинический диагноз

Задача 3.

Больной 36 лет, получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Возник паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая затем сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника оказался крупный оскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4 и 5 шейных позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу. В неврологическом статусе черепно-мозговые нервы в норме. Синдром Клод Бернара-Горнера. Движение головы ограничено в сторону. Атрофия мышц предплечья обеих рук, ладанных межкостных мышц правой и левой кисти. Тонус сгибателей и разгибателей понижен, мышечная сила уменьшена. Объем активного движения ног резко ограничен. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные, ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и коленных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо с обеих сторон.

Вопросы:

1. Где локализируется патологический процесс? Укажите уровень расположения и его протяженность.

2. Какой характер паралича рук и ног? В результате чего они возникли?

Задача 4.

У больного определяется триада Горнера (симпатический птоз, миоз и энофтальм) с обеих сторон. Активные движения рук и ног отсутствуют. Наблюдаются атония и атрофия мышц плечевого пояса и рук. Тонус мышц ног повышен. Отсутствуют биципитальные, триципитальные и карпорадиальные рефлексы. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы угнетены. Вызываются патологические рефлексы группы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Утрачены все виды чувствительности с области надплечий книзу (по проводниковому типу). Задержка мочи и стула.

Вопросы

Определите, где находится поражение.

Обоснуйте топический диагноз.

На уровне каких сегментов спинного мозга замыкается дуга биципитального рефлекса?

Задача 5.

У больного резко снижена сила ног, отмечаются атония и атрофия мышц ягодичной области, задней поверхности бедер, голеней и стоп. Анальный рефлекс вызывается, коленные рефлексы снижены, ахилловы и подошвенные - отсутствуют. Выявляется "седловидная" анестезия по задней поверхности бедер, голеней и пяток. Нарушены функции тазовых органов в виде задержки мочи и стула.

Вопросы

Определите, где находится поражение.

Обоснуйте топический диагноз.

На уровне каких сегментов спинного мозга замыкаются дуги подошвенного и ахиллова рефлексов?

При каких заболеваниях могут встречаться описанные симптомы?

Ответы на тесты:

1. Ответ: 1

2. Ответ: 2

3. Ответ: 3

4. Ответ: 2

5. Ответ: 2

6. Ответ: 1

7. Ответ: 2

8. Ответ: 1

9. Ответ: 1

10. Ответ: 1

11. Ответ: 4, 5, 6, 7, 8

12. Ответ: 2, 3, 4, 5

13. Ответ: 1, 4

14. Ответ: 1, 2, 3, 5, 6

15. Ответ: 1, 2, 3, 4

16. Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В,Г,Д.

17. Ответ: 1 - А, Б, 2 - В, Г

18. Ответ: 1 - А,Б,В. 2 - Г,Д,Е.

19. Ответ: 1 - Б,В. 2 - А.

20. Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В, Г

21. Ответ: полного поперечного, грудных

22. Ответ: Броун-Секара

23. Ответ: центрального двигательного

24. Ответ: периферического двигательного

25. Ответ: передних рогов, С5-С8.

Ответы на задачи:

Задача 1.

1.Центральный левосторонний гемипарез

2.Центральный парез VII и XII нервов слева

3.Поражен кортико-спинальный путь

4.Поражен кортико-нуклеарный путь

5.Очаг поражения во внутренней капсуле справа

6.Поражено заднее бедро внутренней капсулы

7.Поражено также колено внутренней капсулы

Задача 2.

1.Вялая верхняя параплегия отдела позвоночника

2.Нижняя спастическая параплегия

3.Расстройство функции тазовых органов по центральному типу

4.Поражение шейного утолщения спинного мозга

5.Разрушение серого и белого вещества

6.Перелом шейного отдела позвоночника.

Задача 3.

1. Патологический очаг располагается в шейном отделе спинного мозга на протяжении от пятого шейного до первого грудного сегмента. Нарушения сегментарного и проводникового характера свидетельствуют о поперечном поражении спинного мозга. Состояние спинномозговой жидкости и результаты пробы по Квекенштедту указывают на наличие спинального блока.

2. У данного больного периферический паралич рук (атрофия, гипотония, арефлексия) возник в результате поражения передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Спастический паралич ног (гипертония, гиперрефлексия, патологические рефлексы) - результат нарушения проводимости пирамидных путей.

Задача 4.

Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов.

Периферический паралич рук свидетельствует о поражении передних рогов 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов, так как двигательные клетки передних рогов этих сегментов иннервируют мышцы верхних конечностей. На этом же уровне в спинном мозге (при сохранности функции черепномозговых нервов) пострадали пирамидные пути, что проявляется центральным параличом ног, а также задержкой мочи и стула. Утрата всех видов чувствительности с уровня надплечий книзу является следствием поражения всех проводников чувствительности на уровне 5-го шейного сегмента. Наличие триады Горнера с обеих сторон - результат поражения боковых рогов 8-го шейного и 1-го грудного сегментов (цилиоспинальный центр), которые иннервируют три гладкие мышцы: орбитальную, расширяющую зрачок, и мышцу хряща верхнего века.

Дуга биципитального рефлекса замыкается на уровне 5-6-го шейных сегментов.

Задача 5.

Поражен эпиконус (4-5-й поясничные и 1-2-й крестцовые сегменты) спинного мозга.

О поражении эпиконуса свидельствуют периферический парез ног, "седлообразная" анестезия, задержка мочи и стула.

Рефлекторная дуга подошвенного рефлекса замыкается на уровне 5-го поясничного и 1-го крестцового сегментов, ахиллова - на уровне 1-2-го крестцовых сегментов спинного мозга.

Симптомы поражения эпиконуса могут наблюдаться при опухоли спинного мозга, выпавшем межпозвонковом диске, миелите, опухоли 12-го грудного позвонка.

Литература по теме

«Синдромы двигательных нарушений (центральный и периферический параличи)»:

1. Боголепов Н.К. "Семиотика и диагностика нервных болезней". М., 1973.

2. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. "Нервные болезни". "Основы топической диагностики. Т.1. Минск, 1984 г.

3. Ходос Х.Г. "Нервные болезни". М., 1974.

4. Михеев В.В., Мельчук П.В. "Нервные болезни". М., 1981.

5. Пулатов А.М., Никифоров А.С. "Неврология". Душанбе, 1990.

6. Триумфов А.В. "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Ленинград, 1974.

7. Скоромец "Топическая диагностика заболеваний нервной системы", М., 1997.

8. Н.Н.Яхно, Штульман "Руководство по заболеваниям нервной системы", М., 1997.

9. Э.А.Лудянский "Руководство по заболеваниям нервной системы", Вологда, 1995.

ЗАНЯТИЕ №2

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: