АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Анализируя такие состояния, как церебрастенический синдром, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, синдром психичес­кого инфантилизма и судорожный синдром, мы видим, что в основе этих состояний лежат отклонения в созревании и функционировании головного мозга. Однако и такой, казалось бы, не связанный прямо с обучением ребенка фактор, как физическое здоровье, оказывается важным в общем комплексе причин учебных трудностей.

К сожалению, в наши дни приходится говорить об общей тенден­ции к снижению уровня детского здоровья. Не последнюю роль в этом играет ухудшение экологической обстановки, ее неблагопри­ятное влияние на детский и материнский организм, увеличение удельного веса «синтетического» питания, насыщенного консерван­тами и красителями, уменьшение физических нагрузок и подвержен­ность вредным воздействиям окружающей человека электронной и радиотехники, бытовой химии. Врачи отмечают «помолодение» мно­гих болезней, ранее считавшихся исключительно «взрослыми», та­ких, как язва желудка, бронхиальная астма. Количество детей, под­верженных частым простудным заболеваниям, тоже возрастает, воз­можно, это связано с общим снижением иммунитета, особенно в больших городах. От «обычного» ОРЗ ребенок считается выздоро­вевшим через 5-7 дней, однако восстановления исходного состоя­ния организм достигает лишь спустя 3-4 недели. В этот период, ког­да ребенок уже считается здоровым, он больше подвержен риску за­болеть снова, быстрее утомляется, более нервозен, чем обычно. Час­тые простуды не только ослабляют организм, но и ведут к формиро­ванию очагов хронической инфекции: хронических тонзиллитов, гайморитов и т.д. Эти заболевания, на первый взгляд довольно без­обидные, на самом деле являются причиной хронической интокси­кации (отравления) организма и приводят к снижению общего то­нуса, как физического, так и психического, активности, устойчиво­сти к нагрузкам, в том числе и умственным, работоспособности. Кроме того, обменно-трофические нарушения, возникающие при хро­нической интоксикации (отравлении организма вредными вещества­ми, образующимися в очаге хронической инфекции), влияют на темп созревании нервной системы, могут привести к негрубой задержке развития мозга, прежде всего регуляторных структур ствола, к задер­жке созревания эмоционально-волевой сферы.

Общая ослабленность организма, незрелость вегетативных про­цессов, обеспечивающих жизнедеятельность ребенка, могут быть так­же врожденными. Обычно это последствие нарушенного течения бе­ременности у матери, влияния на нее во время беременности токси­ческих веществ и профессиональных вредностей. Дети в таких слу­чаях часто рождаются с малым весом, бывают беспокойными, плохо спят, едят, много срыгивают (иногда до рвоты), плохо прибавляют в весе. Они болезненно реагируют на перемены погоды, духоту, шум, изменение привычной обстановки. В дошкольном возрасте родите­лей могут беспокоить поверхностный, чуткий сон ребенка, частые пробуждения, возбуждение и стереотипные движения при засыпа­нии (раскачивание, сосание пальцев), ночной энурез, сниженный аппетит, выраженная избирательность в еде (например, некоторые дети не едят мясную пищу или овощи), повышенная склонность к аллергическим реакциям, простудам, инфекциям.

Уже в дошкольном возрасте становятся отчетливыми нарушения эмоционально-волевого реагирования: повышенная чувствитель­ность, впечатлительность, страх перед новым, чрезмерная привязан­ность к матери, выраженная тормозимость в контактах с чужими людьми - вплоть ДО' отказа от речевого общения. Врожденная или приобретенная (в результате истощающих организм хронических заболеваний) недостаточность вегетативной нервной системы, не­устойчивость вегетативного тонуса проявляются склонностью к на­рушениям пищеварения, аллергического фона, колебаниям сосуди­стого тонуса, беспричинным колебаниям температуры, выраженной метеозависимости (изменение состояния, снижение работоспособ­ности при колебаниях погоды).

К началу обучения в школе соматически ослабленный ребенок нередко выглядит моложе своего возраста, отличается возбудимо­стью, капризностью, быстрой истощаемостью, плаксивостью. Допол­нительно снижать выносливость ребенка к нагрузке могут измене­ния, происходящие в организме в связи с ростовым скачком, проис­ходящим на 6-7-м году жизни. Мы уже говорили о том, что период

начального школьного обучения может совпасть по времени с пери­одом интенсивного роста детского организма. Особенно высока ве­роятность такой «накладки» у детей с задержанным развитием - их «биологические часы» не совпадают с календарными, и те измене­ния, которые при своевременном развитии приходятся на старший дошкольный возраст, у них происходят уже за школьной партой. Как правило, созревание регулирующих систем и сердечно-сосудистой системы отстает от бурного роста костно-мышечной системы. Ус­тойчивость ребенка к нагрузке в этот период снижается, обычная школьная нагрузка может оказаться избыточной, неблагоприятно подействовать на здоровье. Тем более утомляет эта нагрузка ребенка ослабленного, сдвиги в состоянии здоровья усиливаются, еще силь­нее снижается устойчивость к учебной нагрузке и к различным забо­леваниям.

Трудности в адаптации к школьным условиям обусловлены не только повышенной утомляемостью этих детей, их невыносливо­стью к нагрузке, но и инфантильными особенностями психики, ко­торые отмечаются у часто болеющего, ослабленного ребенка: неса­мостоятельностью, пугливостью, робостью, чрезвычайной зависи­мостью от взрослых. Черты эмоциональной незрелости часто соче­таются с невротическими проявлениями: повышенной впечатлитель­ностью, боязливостью, капризностью. Причиной этих проявлений негрубой задержки созревания эмоционально-волевой сферы явля­ется, с одной стороны, задержанное созревание структур мозга, ре­гулирующих поведение ребенка и его адаптацию к новым условиям, с другой - повышенная эмоциональность, тревожность, вызванные не всегда адекватными условиями воспитания.

Нередко родители склонны чрезмерно опекать ослабленных де­тей из-за болезненности и подверженности инфекциям, ограничи­вать их контакты с другими детьми. В результате ребенок приходит в школьный коллектив, не умея общаться со сверстниками, обилие контактов становится для него дополнительной психологической нагрузкой, усиливающей утомление. Многочисленные пропуски за­нятий из-за болезни усугубляют картину.

Несмотря на то, что собственно интеллектуальная деятельность у таких детей может быть относительно сохранной, систематическая учебная нагрузка и пребывание в детском коллективе часто оказы­ваются для них непосильными. «Нормативные» нагрузки оказыва­ются чрезмерными: утомление наступает быстрее, чем у более здоровых детей. Накапливающееся утомление, отсутствие своевремен­ного отдыха (они успевают устать и истощиться задолго до наступле­ния перерыва между уроками, не успевают отдохнуть за перемену) приводят к формированию хронической усталости или переутомле­ния. Принципиальное различие между физиологическим утомлением и переутомлением заключается в том, что при утомлении рабо­тоспособность после отдыха восстанавливается до исходного уров­ня, а при переутомлении этого восстановления не происходит, утом­ление накладывается на утомление, приводя к серьезным сдвигам в общем состоянии организма. Врачи считают переутомление состоя­нием, пограничным между здоровьем и болезнью, оно является бла­гоприятным фоном для развития болезненных отклонений и в фи­зической и в психической сфере. При переутомлении наступают вы­раженные физиологические сдвиги в функциональном состоянии го­ловного мозга, задерживается его созревание, усиливается эмоцио­нальная неустойчивость, раздражительность и непродуктивная воз­бужденность, возникают головные боли.

Длительно сохраняющееся переутомление при водит к формирова­нию астенического синдрома, т.е. состоянию нервно-психической сла­бости, быстрой истощаемости, утомления от любой деятельности не­способности к длительному напряжению. у ребенка повышается 'чув­ствительность к внешним раздражителям (громкие звуки, яркий свет), он становится раздражительным, плаксивым, нетерпеливым, головные боли появляются все чаще, ухудшаются внимание и память. Болезнен­ное повышение чувствительности может быть настолько выражено, что ребенок страдает от обычных каждодневных раздражителей - для него непереносимым становится пребывание в шумном классе, звук школь­ного звонка может заставлять его вздрагивать, громкий голос учителя вызывать головную боль. Чувствительность глаз иногда нарушается на­столько, что они краснеют, ребенок начинает щуриться, часто моргать, на фоне истощенной нервной системы это приводит к формированию тикоидного моргания. Повышенная утомляемость глазных мышц в этом состоянии приводит к неспособности длительно фиксировать текст при чтении, буквы сливаются, текст становится неотчетливым, расплывча­тым, содержание прочитанного не усваивается. Этому сопутствует, как правило, падение мышечного тонуса, ослабление мышечной силы. В результате ребенок плохо удерживает ручку, у него искажается почерк. Ярко проявляется нарушение регуляции вегетативных процессов: рас­стройства пищеварения и сосудистого тонуса вплоть до обмороков, всевозможные боли, не имеющие под собой органической основы. Сон становится поверхностным, тревожным, с частыми просыпаниями, по утрам ребенок испытываетсу6ъективное чувство усталости, угнетенно­сти, нежелание чем-либо заниматься.

Следует отметить повышенную готовность к формированию не­вротических и неврозоподобных расстройств: тиков, заикания, на­вязчивых страхов, поэтому врачи часто говорят об астеноневроти­ческом синдроме. Легко возникающая раздражительность и гневли­вость при астеническом синдроме ухудшают отношения со сверст­никами, плаксивость нередко становится объектом насмешек дру­гих детей. Нарушенные отношения в детском коллективе еще силь­нее декомпенсируют ребенка.

В таком состоянии он не способен справиться даже с той учебной нагрузкой, которая была вполне ему доступна, иногда учебная несос­тоятельность ребенка достигает такой степени, что он производит впе­чатление отстающего в умственном развитии. Он может безразлично смотреть на предложенное задание, не стараясь его выполнить, или отвечать «невпопад», не прикладывая напряжения для выполнения, или отказывается выполнять задания, капризничает, отвлекается, на­чинает жаловаться на головную боль. То, что нередко оценивается взрослыми как капризы и лень, связано с тем, что ребенок не может сосредоточить внимание на задании, сконцентрироваться, приложить необходимое напряжение. Упреки в лен и, наказания приводят к тому, что он замыкается, становится плаксивым и угрюмым, настроение его заметно снижается - и мы видим картину астенической депрессии.

Катя Б. поступила в первый класс в семь лет, однако внешне ее можно было при­нять за пятилетнего ребенка: худенькая, бледная, невысокого роста, она выделялась среди сверстников хрупкостью. Мама рассказала, что до школы девочка много бо­лела, из-за чего не могла посещать детский сад и находилась дома с бабушкой, роди­тели измучились от проблем с ее здоровьем.

Утром Катя тяжело расставалась с мамой или бабушкой, приводившими ее в школу, иногда даже плакала, на первом уроке долго не включалась в работу, сидела с грустным, подавленным видом. При обращении учительницы вздрагивала, начина­ла выполнять задание, но быстро отвлекалась, начинала разглядывать одноклассни­ков. В игре Катя терялась, не могла успеть за сверстниками, огорчалась, когда у нее что-нибудь не получалось, начинала плакать. С первых же дней учебы начались не­удачи: девочка не успевала выполнить задание в классе. допускала много ошибок, часто бросала работу, не закончив ее. Домашние задания были выполнены более аккуратно и правильно, но доставалась эта аккуратность дорогой ценой: Катя прово­дила за выполнением домашних заданий по три-четыре часа каждый день, плакала, когда мама заставляла ее переделывать, жаловалась на головную боль. Катя и рань­ше легко простужалась, а теперь, казалось, не выбиралась из простуд: отсидев дома несколько дней и придя в школу, она снова «цепляла,) то насморк, то кашель. У нее появились «тени» под глазами, пропал аппетит, по утрам перед школой она плакала и говорила, что устала и не может идти в школу, стала плохо спать, появилось ночное недержание мочи. Оценки в тетрадях становились хуже и хуже, девочка определен­но не справлялась со школьными требованиями.

При обследовании бросалась в глаза общая физическая ослабленность: бледность, синева под глазами, низкий мышечный тонус. Фон настроения был отчетливо сни­жен, она была подавлена, замкнута, неохотно вступала в контакт, не хотела отходить от мамы. Постепенно освоившись, приступила к выполнению заданий. В процессе обследования стало очевидно, что девочка хорошо понимает смысл предложенных ей заданий, устанавливает логические связи и закономерности, обладает достаточ­ным для своего возраста кругозором. Однако учебные знания и навыки были усвое­ны ею в недостаточной мере, она плохо читала, считала, делала много ошибок при письме, писала неаккуратно, нервно. Что же помешало ей усвоить школьную про­грамму? Обследование показало, что через 10-15 мин работы утомление Кати нара­стало настолько, что она переставала концентрировать внимание и думать над зада­нием, усталость проявлялась и в том, что движения стали менее точными, коорди­нированными, запоминание снизилось, девочке требовалось многократное повто­рение для того, чтобы удержать задание в памяти. Вскоре она стала вялой, безыни­циативной, жаловалась на головную боль.

Педиатр констатировал у девочки наличие вегето-сосудистой дистонии, хроничес­кого тонзиллита с явлениями тонзиллогенной интоксикации, функциональные шумы в сердце. ЭЭГ-обследование показало незначительно выраженные признаки незрелос­ти коры головного мозга. РЭГ-обследование (исследование кровотока в сосудах голов­ного мозга) - неравномерность сосудистого тонуса в мелких артериях, нарушение ве­нозного оттока крови из сосудов головного мозга (Т.е. признаки сосудистой дистонии).

Для того чтобы помочь девочке, требовалось значительно уменьшить учебную нагрузку и провести комплекс оздоровительных мероприятий. До конца учебного года она была переведена на домашнее обучение по индивидуальному плану с тем, чтобы продолжить обучение в следующем учебном году во 2 классе КРО. Кате было проведено необходимое лечение, предписан щадящий режим, обогащенное пита­ние. За несколько месяцев она окрепла физически, стала спокойнее, были восста­новлены пробелы в школьных знаниях, повысил ась работоспособность, появился интерес к учебе. Она смогла благополучно продолжить учебу в классе КРО, став ус­певающей ученицей.

Однако необходимо учитывать, что влияние неблагоприятных факторов, вызывающих астенизацию ребенка и задерживающих со­зревание и развитие, редко бывает изолированным, зависит только от его общей ослабленности. В жизни мы видим, как правило, соче­тание ослабленного здоровья с более или менее грубыми проявле­ниями мозговой недостаточности и/или незрелости. Частые или тя­желые соматические заболевания, хронические инфекции и инток­сикации, хронические расстройства пищеварения, недостаточное или одностороннее питание ведут к нарушению питания клеток моз­га. Как правило, эти причины не приводят к грубым нарушениям мозговых структур, но часто вызывают задержку формирования сложных специфических мозговых систем, отвечающих за когнитив­ные (познавательные) процессы и формирование эмоционально-­волевой сферы ребенка. Такое задержанное созревание мозговых структур - преимущественно лобных и диэнцефальных - лежит в основе инфантильных черт (задержка формирования личностных черт «школьной зрелости») и негрубых нарушений познавательной деятельности (быстрая утомляемость и пресыщаемость, неустойчи­вость внимания, снижение памяти).

Если соматическое неблагополучие сочетается с остаточными явлениями органического поражения мозга, то прогноз психичес­кого развития ребенка ухудшается. Общее состояние организма, его иммунобиологические особенности имеют важное значение в том, как проявятся повреждения нервной системы. Компенсаторные воз­можности здорового организма дают благоприятную почву для тече­ния восстановительных процессов в мозговой ткани. Соматическое неблагополучие, напротив, может способствовать выявлению скры­тых дефектов мозга, таких, как очаги судорожной активности в моз­говой ткани, дезорганизующие мозговую деятельность.

В тех случаях, когда мы видим сочетание физической ослаблен­ности с выраженными нейродинамическими расстройствами и не­достаточностью корковых функций, т.е. проявлениями органичес­кой недостаточности мозга, только общеукрепляющих и оздорови­тельных мероприятий оказывается недостаточно. Необходимы так­же медикаментозное лечение и реабилитационные нейропсихоло­гические мероприятия.

Школьные успехи ребенка со сниженным здоровьем тесно связаны и с особенностями его воспитания. Ребенок из неблагополучной среды, растущий в условиях социально-педагогической запущенности, не получает необходимого внимания и лечения, в лучшем слу­чае значительную часть времени он проводит в стационарах и сана­ториях. Большое количество пропущенных занятий, постоянная сме­на условий обучения дезориентируют его, нарастают пробелы в ба­зисных знаниях, он перестает справляться с потенциально доступ­ным ему учебным материалом, перестает чувствовать себя полно­правным членом детского коллектива, так как из-за продолжитель­ного отсутствия нарушаются дружеские связи с одноклассниками. В результате снижается учебная мотивация, падает уровень притяза­ний, возникают депрессивные и протестные реакции.

При воспитании в условиях гиперопеки чрезмерно опекающие болезненного ребенка взрослые мешают формированию у него са­мостоятельности, умения преодолевать трудности, адекватной само­оценки. Занижая уровень требований, поощряя капризы и эгоцент­ризм, фиксируя ребенка на его болезненности и ослабленности, они могут способствовать формированию ипохондрически-эгоцентри­ческих установок (ипохондрия - повышенное внимание к своему здоровью, выискивание в своем состоянии признаков той или иной болезни). Столкнувшись с реальными учебными требованиями и необходимостью прикладывать определенные усилия для достиже­ния результата, ребенок чувствует себя дискомфортно, склонен «ухо­дить» от напряжения, связанного с учебной работой, в болезненные ощущения, реальные или мнимые. И в первом (воспитание в усло­виях недостаточного внимания) и во втором (противоположном) случаях результатом сочетания соматической астенизации и неадек­ватных социально-психологических условий может оказаться иска­женное формирование личности, дезадаптированной не только к школьным, но И В целом к социальным условиям. Если на такого ребенка вовремя не обратить внимания, не понять его трудностей, не оказать ему необходимую помощь в учебе и не заняться его здо­ровьем, астенические черты характера будут нарастать, это может привести к искаженному развитию личности - астенической или астеноипохондрической психопатии.

Коррекция учебных трудностей и профилактика вторичных лич­ностных расстройств должны по возможности учитывать все состав­ляющие сложного комплекса проблем, возникающих у астенизиро­ванного ребенка при обучении в школе. Основное внимание необ­ходимо уделить следующим направлениям оздоровительно-коррек­ционной работы:

1. Лечебно-оздоровительные мероприятия, которые проводятся с уче­том основного заболевания и сопутствующих ему отклонений в со­стоянии здоровья. Эти мероприятия помогают скомпенсировать бо­лезненные процессы, повышают устойчивость организма к система­тическим нагрузкам, способствуют своевременному созреванию сис­тем и функций организма, обеспечивающих обучаемость и личност­ное формирование ребенка. Медикаментозное лечение предполагает в этом случае комплекс общеукрепляющих и стимулирующих препа­ратов, успокоительные средства для снятия тревоги, нормализации сна, препараты, улучшающие обменные процессы в клетках головно­го мозга. Очаги хронической инфекции должны быть пролечены по возможности до их полной ликвидации, по поводу хронических забо­леваний также должно проводиться систематическое лечение. Орга­низация подобных мероприятий находится в ведении школьного вра­ча и должна проводиться в контакте с тем лечебным учреждением, где наблюдается и получает лечение ребенок. Вопрос о направлении его в стационар или санаторий должен решаться индивидуально, с учетом не только состояния здоровья, но и семейных условий, того, насколь­ко легко он адаптируется к перемене обстановки и т.д.

2. Организация охранительного режима учебной работы с учетом текущего состояния ребенка (при улучшении состояния нагрузка мо­жет постепенно повышаться вплоть до общей нормативной, при ухуд­шении - снижаться). Охранительный режим предполагает строгое чередование нагрузки и своевременных и достаточных пауз для от­дыха, адекватный двигательный режим, достаточный сон (при необ­ходимости дневной), правильное распределение нагрузки в течение учебного года и рабочей недели, предоставление при необходимос­ти дополнительного выходного дня, а при ухудшении состояния ­перевод на домашнее обучение. Эти простые мероприятия часто ока­зываются решающими в усвоении' текущего программного материа­ла, однако требуют реальной индивидуализации учебного процесса и могут вызывать организационные трудности. Кроме того, охрани­тельный режим предполагает не формальное, а реальное соответствие сложности и объема учебного материала возможностям ребенка. Как мы уже говорили, за фасадом соматических проблем может скры­ваться и структурно-функциональная недостаточность мозга, сни­жающая потенциальные возможности ребенка, поэтому при органи­зации учебного процесса необходимо определить уровень его когнитивного развития.

Основной показатель адекватности педагогической нагрузки на ребенка - это высокая работоспособность и активность на заняти­ях. Быстрая утомляемость свидетельствует о несоответствии предъяв­ляемых требований возможностям ученика. Учитель может фикси­ровать утомление ребенка по следующим признакам:

в сенсорной сфере - снижение чувствительности (для того что­бы привлечь внимание утомленного ребенка, учителю приходится повышать голос);

в моторной сфере - падение силы и ухудшение координации движений (нарушается осанка сидящего за партой ребенка, хуже ста­новится почерк и т.д.);

в когнитивной сфере - ухудшается концентрация внимания, пропадает интерес к выполняемому заданию, умственная деятель­ность становится менее продуктивной (так, на решение одной и той же задачи в конце урока ребенку может потребоваться значительно больше времени, чем в начале).

В процессе обучения утомление неизбежно, но нагрузка должна дозироваться таким образом, чтобы возникающее утомление полно­стью исчезало после отдыха, следующего за работой. Если этого не происходит, утомление накапливается, переходит в хроническое пе­реутомление и ведет к формированию стойкого астенического синд­рома.

Форсирование учебной нагрузки и завышение требований не­допустимы для астенизированных детей, тем более недопустимо превышение суммарной нагрузки за счет дополнительных занятий сверх положенного учебного плана. В связи с этим мы считаем це­лесообразным направление детей с проявлениями соматогенной астении в классы коррекционно-развивающего обучения: четырех­летний вариант начальной школы, малая наполняемость класса, строгое соблюдение гигиенических требований к процессу обуче­ния, возможность организации охранительного режима и индиви­дуального подхода позволяют создать астенизированному ребенку адекватные условия обучения.

3. Психокоррекционная и психотерапевтическая работа с ребенком: первая направлена на развитие познавательных интересов, форми­рование учебной мотивации, умения ставить учебную цель и дости­гать ее, целенаправленное развитие общеинтеллектуальной деятель­ности, а также умения общаться со сверстниками, что необходимо для успешной адаптации к условиям школы; вторая - на коррекцию негативных тенденций в личностном формировании: повышение уровня самооценки, ориентация на успех, лечение невротических и депрессивных расстройств.

Роль педагога в выявлении переутомления и астенических состо­яний у детей трудно переоценить - родители не всегда адекватно оценивают их работоспособность, а медицинские работники не учи­тывают влияния на ребенка систематической школьной нагрузки. Особенно важно это по отношению к детям из неблагополучных се­мей и семей, где детям не уделяется должного внимания.

Учитель видит ребенка каждый день, наблюдает его в учебной де­ятельности, он первый может заметить происходящие у него изме­нения, проконсультироваться со школьным врачом: какая интенсив­ность учебной нагрузки допустима для ребенка, в какие сроки мож­но восполнить пробелы в школьных знаниях, возникшие из-за про­пусков по болезни или сниженной учебной деятельности, в каком охранительном режиме и в каких оздоровительных мероприятиях он нуждается. Вместе с врачом необходимо побеседовать с родителями, объяснить им состояние ребенка, посоветовать, как ему можно по­мочь дома. Конечно, не стоит рассчитывать на то, что проблемы ис­чезнут за одну-две недели, скорее всего он будет нуждаться в систе­матической медицинской и педагогической помощи, но в целом про­гноз таких состояний при адекватно организованных условиях бла­гоприятен: в процессе роста ребенок компенсирует недостаточность здоровья и становится более работоспособным, активным, жизне­радостным, легче справляется с учебной нагрузкой. Правильно орга­низованные усилия будут вознаграждены не только улучшением со­матического состояния, но и успешной адаптацией к школьному обу­чению и полноценным личностным развитием.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: