ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Стойкие трудности в обучении и нарушения поведения могут быть обусловлены также комплексом нарушений, получивших название психоорганического синдрома. Под психоорганическим синдромом врачи понимают нарушения интеллектуальной деятельности, эмо­ционально-волевой сферы и поведения, возникающие вследствие органического поражения мозга.

Проявления этого синдрома разнообразны, они могут быть вы­ражены более или менее ярко, в разной степени нарушать обучае­мость и школьную адаптацию ребенка. В англоязычной литературе для обозначения психоорганического синдрома принято название «минимальное мозговое повреждение» или «минимальная мозговая дисфункция». Понятие это достаточно неопределенно, не имеет чет­ких границ и градации степеней выраженности. В описаниях разных авторов оно может включать в себя отдельные проявления, которые мы описали в разделах, посвященных гипердинамическому синдро­му, церебрастении, органическому инфантилизму, может подразуме­вать также комплекс этих нарушений, отягощенный дополнитель­ными проявлениями мозговой дисфункции, такими, как судорож­ные приступы, расстройства моторики, сна, эмоционального фона, влечений. Соответственно и степень тяжести нарушений может быть представлена по-разному. Объединяют эти состояния проявления нарушенного формирования структурно-функциональных систем мозга, возникающие из-за повреждения мозговых тканей, так назы­ваемые резидуальные признаки органического поражения мозга.

Причиной подобных нарушений чаще всего бывают осложнения во время беременности матери, ее заболевания, профессиональные вредности, интоксикации, неблагоприятное течение родов (кисло­родная недостаточность плода в родах, родовые травмы и Т.П.). Вы­звать нарушение структурно-функциональной организации мозга могут также тяжелые заболевания, особенно нейроинфекции, пере­несенные в раннем возрасте, травмы головного мозга.

Проявления психоорганического синдрома могут изменяться с возрастом в связи с тем, что в разные возрастные периоды на первый план выходят различные симптомы. В раннем и преддошкольном возрасте могут обращать на себя внимание общая двигательная рас­торможенность, возбудимость, неустойчивость настроения. Ребенок недостаточно целенаправлен в игре, его внимание разбросано, он быстро переключается с одной игрушки на другую. Часто отмечает­ся задержка речевого развития, бедный словарный запас, слабая вы­раженность интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и ска­зок, к сюжетным играм и т.д.). Иногда на первый план выст1пают расстройства вегетативной регуляции: плохой сон, склонность к рас­стройствам пищеварения, аллергическим реакциям, потливость. Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симптомы: нарушения координации, асимметрия силы движений, микросимп­томы поражения отдельных нервов.

С 4-5 лет на первом плане оказываются эмоционально-волевые и двигательные расстройства: повышенная возбудимость, раздражи­тельность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дис­танции, назойливость, частая смена настроения, двигательная рас­торможенность. Поведение ребенка начинает вызывать порицания в детском саду, педагоги обращают внимание на его неумение вести себя на организованных мероприятиях, например утренниках, от­четливо выявляется слабость концентрации активного внимания, которая затрудняет усвоение новых знаний. Часто отмечаются более или менее выраженные нарушения со стороны двигательной сферы, проявляющиеся в недостаточной координации тонких движений, а также действий и двигательных навыков, требующих быстрого пере­ключения движений (речевая моторика, рисование, обувание и т.п.).

У детей школьного возраста проявления психоорганического син­дрома становятся более разнообразными. Замечаются импульсив­ность, взрывчатость, эмоциональная несдержанность, слабое чувство ситуации и дистанции, недостаточная самокритичность. В отдельных случаях, при достаточной грубости поражения, могут отмечаться на­рушения темперамента и влечений. Они выражаются эмоционально-­волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек непосред­ственных желаний и побуждений, повышенная внушаемость, непос­редственное получение удовольствия как основной мотив поведения), вспыльчивостью с проявлениями агрессивности, расторможенностью влечений (сексуальность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям, приводящее к уходам и бродяжничеству, и т.д.). Эти состояния называют психопатоподобными, так как они значи­тельно нарушают структуру личности и поведение ребенка.

Часто на первый план выступают нарушения познавательных фун­кций. Особое значение в младшем школьном возрасте приобретают нарушения формирования так называемых школьных навыков, Т.е. навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия) и счета (дискаль­кулия). В основе этих нарушений лежат стертые речевые расстрой­ства, нарушения фонематического слуха, пространственных пред­ставлений, тонких движений рук, а также расстройства сложных форм конструктивной деятельности и мышления. При анализе ха­рактера нарушений формирования навыков чтения и письма у детей с психоорганическим синдромом выявляется недоразвитие зритель­ных, слуховых и моторных функций, при этом у большинства из них страдают одновременно две или все три функции. Отставание раз­вития зрительных функций ведет к недостаточности зрительного внимания, зрительно-пространственным нарушениям, нарушению различения фигур, трудностям воспроизведения и запоминания гра­фического образа буквы и цифры, а позже - к затруднениям в усво­ении географии и геометрии.

Обследование детей с признакам и органической мозговой недо­статочности отчетливо выявляет у них несформированность про­странственной функции: дети плохо ориентируются в схеме тела, путают правую и левую стороны у себя и у собеседника, с ошибками выполняют инструкции на движение в заданном направлении, ис­пытывают затруднения в координации движений пальцев рук и кис­тей. Трудности возникают при необходимости проанализировать форму предмета, особенно трехмерную, соотнести части целого. Ошибки в выполнении заданий свидетельствуют о несовершенстве зрительно-моторной координации, недостаточном умении проана­лизировать форму предмета, сравнить ее с образцом. При психоло­гическом обследовании выявляется также замедленность процессов приема и переработки слуховой и зрительной информации, особен­но в условиях зашумления, снижения освещенности, необходимос­ти выделить объект на фоне посторонних раздражителей.

Восприятие пространственных признаков и отношений основа­но на взаимодействии различных анализаторов (зрительного, двига­тельного, осязательного, кинестетического и др.) и осуществляется только при совместной работе полушарий. Любые, даже негрубые нарушения взаимодействия анализаторов и полушарий приводят к изменениям интегративной (целостной) деятельности мозга. Резуль­татом оказывается неполноценность зрительно-пространственной, слухопространственной ориентировки и конструктивной деятельно­сти, недоразвитие тонкой моторики, зрительно-моторной и слухо­моторной координации, которые и приводят к трудностям в овладе­нии ручными навыками.

Существенно влияют на обучение детей с проявлениями органи­ческого поражения мозга и часто встречающееся у них отставание в речевом развитии, ограниченность словарного запаса, замедленное овладение грамматическим строем речи, недостаточное использова­ние грамматических категорий и форм в речи. Частота дефектов про­изношения, недостаточное овладение звуковым образом слова, зву­ко-буквенным анализом усугубляют трудности формирования навы­ков чтения и письма. Страдает у таких детей и речевая регуляция дея­тельности: им трудно объяснить производимые ими действия, словес­но проанализировать полученный результат.

Как правило, органические нарушения мозговой деятельности сопровождаются недоразвитием различных видов памяти: речевой, зрительной, моторной, слуховой, причем страдают и кратковремен­ная, и долговременная память. Дети хуже запоминают словесную ин­формацию, чем зрительную, наглядную, не удерживают в памяти то, на что не обращено специально их внимание, т.е. у них страдает не­произвольное запоминание.

Изучению механизмов мозговых нарушений в последние годы уделяют большое внимание нейропсихологи и нейрофизиологи, про­водится много исследований, направленных на выделение преиму­щественно поврежденных зон головного мозга, первичных наруше­ний и сопровождающих их вторичных, поиск путей компенсации недостаточности мозговых систем. Однако дифференцировать пер­вичные и вторичные нарушения в процессе восприятия и перера­ботки информации очень сложно, так как они редко связаны с од­ним фактором и часто сопровождаются общим замедлением темпа и нарушением качественной стороны психического развития ребен­ка. На практике обычно различные дефекты (снижение памяти, на­рушение концентрации внимания, пространственной ориентации и координации, речи и др.) сочетаются, взаимно усиливают друг друга, так как для оптимального функционирования одних мозговых систем необходим достаточный уровень развития других.

У Иры в анамнезе родовая травма, на первом году жизни отмечались явления левостороннего гемипареза и повышенной возбудимости. Раннее развитие проте­кало с негрубой задержкой. В детском саду воспитатели обратили внимание на то, что девочка не интересуется играми, требующими целенаправленной деятельности (мозаикой, конструкторами), не участвует в сюжетно-ролевых играх с другими деть­ми. Она могла уйти из группы, занималась только тем, что привлекало ее непосред­ственное внимание, не выполняя предложенных ей заданий. Начало школьного обу­чения выявило выраженные трудности в поведении: она не подчинялась школьным требованиям, не включалась в занятия, ходила во время урока по классу, завтракала на уроке, занималась принесенными из дома игрушками. Ира не испытывала сму­щения при попытке учителя обратить ее внимание на неправильное поведение, могла обратиться к учителю на «ты», была многословна, охотно поучала окружающих. Подобное поведение девочки сделало невозможным ее обучение в обычном классе, она не усваивала программный материал, недостаточно овладела необходимыми навыками письма и счета. При этом в ситуации психолого-педагогического экспе­римента с четким предъявлением заданий и организацией поведения она показала достаточные интеллектуальные возможности для усвоения программного материа­ла: успешно выполняла задания на выделение существенных признаков, классифи­кацию предметов, выделение «лишнего» предмета, хорошо использовала помощь, действовала по аналогии. Речь была развита хорошо, но при выполнении пересказа отмечалось соскальзывание на побочные детали и уход от линии сюжета. Выполне­ние заданий, требующих поэтапного планирования своей деятельности, оказалось практически недоступным: девочка, правильно осмыслив задание и приступив к его выполнению, быстро переключала внимание на любой другой предмет, попавший в поле ее внимания и заинтересовавший ее; вернувшись к заданию, она теряла цель выполнения, производила манипуляции, не имеющие отношения к программе вы­полнения.

ЭЭГ-исследование показало: на фоне выраженной незрелости электрической активности коры головного мозга на ЭЭГ имеются указания на наличие негрубого очага патологической активности в правой лобной области; отмечается дисфункция верхнестволовых отделов мозга.

Коррекционная работа с девочкой была построена таким образом, чтобы четкая организация выполнения заданий, проговаривание инструкции, поэтапное плани­рование с речевым отчетом о каждой проведенной операции могли компенсировать недостатки планирования и самоконтроля в процессе деятельности. Эмоциональ­ная стимуляция, поощрение даже за незначительные успехи повысили заинтересо­ванность Иры в учебной работе. Медикаментозная коррекция имеющихся остаточ­ных явлений перинатального повреждения нервной системы позволила повысить концентрацию внимания, память и работоспособность. В связи с неадекватным поведением в классе девочка была переведена на индивидуальное обучение. Комплекс оказанной психолого-медико-педагогической помощи уже через год дал ощутимые положительные результаты: поведение девочки стало более целенаправленным, адек­ватным, у нее появился интерес к учебным заданиям, заинтересованность в резуль­татах своего труда. Педагогу удалось восполнить недостающие программные знания и навыки, успешно обучать девочку дальше. Стало возможным посещение Ирой уро­ков в коррекuионно-развивающем классе, у нее улучшились отношения со сверст­никами...

Коррекция трудностей, возникающих у детей с мозговыми нару­шениями, включает в себя комплекс мер, охватывающий и психоло­го-педагогический, и медицинский аспект нарушений. С помощью медикаментозной терапии можно повлиять на поведение, сделать ребенка более собранным, целенаправленным, улучшить внимание и память. Препараты, влияющие на обменные процессы в головном мозге, повысят общий тонус и работоспособность. Обязательно дол­жен быть нормализован сон, снижен уровень тревоги. Если обсле­дование показывает наличие очагов судорожной активности в коре головного мозга, вопрос о целесообразности противосудорожного лечения должен решать врач, исходя из индивидуальных показаний. Педагогический подход к ребенку должен быть организован с уче­том уровня его знаний, подготовленности, индивидуального темпа работы, уровня работоспособности, особенностей поведения. По­пытки форсировать обучение с целью «наверстать», «догнать про­грамму» дают отрицательный результат. Необходимо многократное повторение пройденного материала для полноценного формирова­ния базисных знаний, умений и навыков.

***

Особое место в структуре проявлений минимальной мозговой дисфункции, признаки которой в отдельных случаях могут быть вы­ражены негрубо и не заметны непрофессиональному взгляду, за­нимают стойкие нарушения овладения навыками чтения и письма, так называемые синдромы дислексии и дисграфии. В возникновении нарушений обучения чтению и письму лежат два основных фактора: наследственная предрасположенность и негрубая мозговая недоста­точность, возникающая чаще всего в результате неблагополучного течения беременности и родов или травм мозга в более старшем воз­расте. Эти факторы лежат в основе дискоординации взаимодействия сложных мозговых систем, которые участвуют в осуществлении фор­мирования навыков чтения и письма.

Для того чтобы ребенок овладел навыками чтения и письма, ему необходимы восприятие информации (зрительной и слуховой), ее распознавание, обработка и понимание. Речь и двигательные навы­ки делают возможным осуществление действий, связанных с этими навыками. При нарушении любой из этих функций (а чаще на прак­тике мы видим недостаточность сразу нескольких из них) будет стра­дать формирование навыков.

В настоящее время распространена теория, согласно которой важ­ную роль в нарушении переработки информации в процессе чтения играет нарушение созревания связей между правым и левым полу­шариями. Эти связи и в норме созревают позднее других мозговых структур, иногда они просто не способны сравняться по темпу раз­вития с другими отделами мозга. Проявления негрубых мозговых дис­функций, приводящих К затруднениям в процессе чтения, можно заметить и в затруднениях пространственной ориентации (такие дети долго не могут запомнить и путают понятия «вправо»-«влево», пло­хо ориентируются в пространстве тетрадного листа, на котором надо расположить запись, легко теряют и с трудом находят то место на странице, где читали, если их отвлечь хоть на секунду), и в сниже­нии запоминания, и в быстрой утомляемости, отвлекаемости, труд­ностях при необходимости сосредоточиться. Нередко их затрудняют действия, требующие ловкости пальцев, например при застегивании пуговиц или завязывании шнурков.

Кроме этого, для овладения чтением ребенок должен достичь до­статочного уровня зрелости, чтобы произвольно концентрировать и удерживать внимание, он должен быть заинтересован в результатах своего труда, ему необходима также система социокультурных цен­ностей, в которой чтение является важной жизненной функцией. Проблемы, возникающие на любом из этих уровней, влияют на обу­чение ребенка чтению.

Задача взрослых, обучающих ребенка, - вовремя определить признаки дислексии (отставания или нарушения формирования навыка чтения): чем раньше они будут выявлены, тем больше воз­можностей для своевременной коррекции нарушений, лежащих в их основе. Если нормальный ребенок, столкнувшись с проблема­ми при чтении, сможет справиться с ними самостоятельно и ус­пешно продвигаться в обучении дальше, то ребенок-дислексик окажется безнадежно на них застрявшим, без специальной помо­щи ему не обойтись.

При дислексии овладение навыком чтения идет замедленно, каж­дый этап вызывает большие трудности: выучив буквы, ребенок долго не может освоить слогослияние, очень долго не может перейти к сли­янию слогов в слово, сам процесс чтения вызывает у него психичес­кое, даже физическое напряжение (напрягаются мышцы, он может вспотеть, очень быстро истощается, устает). О дислексии принято го­ворить в тех случаях, когда становление навыка чтения отстает от воз­растных норм на 1,5-2 года. У многих детей дислексия выражается в определенных затруднениях, возникающих при чтении слов, в пра­вильном порядке звучания: слово «кот» может быть прочитано как «ток», «он» как «но» и т.д. В других случаях дети с дислексией отлича­ются не наличием специфических ошибок, а их стойкостью и количе­ством. Характерна вариабельность ошибок: одно и то же слово ребе­нок может прочесть верно и неверно, а ошибка прочтения в каждом новом случае выглядит по-новому: «галка-голька-галта». Многие дети пытаются обойти трудности чтения путем угадывания слов, опираясь при этом на начальную часть слова или сходство звучания, а не на кон­текст, как это бывает у более старших детей.

Нарушение развития способности к чтению обычно становится очевидным во втором классе, когда нарастает объем требований со стороны школьной программы и от ученика уже ожидают беглого, свободного чтения с полным пониманием прочитанного. На первый план при этом выходит стойкая неспособность овладеть слогослия­нием и автоматизированным чтением целыми словами, это нередко сопровождается недостаточным пониманием прочитанного. В тяже­лых случаях признаки дислексии становятся очевидными уже в пер­вом классе. При достаточно высоком уровне интеллекта ребенок может скрывать недостаточное умение читать (например, при помо­щи разных уловок избегать чтения вслух в классе), и тогда оно выяв­ляется в третьем и более старших классах. Причем чем ребенок со­образительнее, тем удачнее он будет маскировать свои трудности, находя тысячи предлогов, чтобы избежать чтения вслух. Обычно та­кая методика хорошо срабатывает в переполненном шумном классе, но она только еще больше осложняет ситуацию, так как ребенок не получает необходимой помощи.

Особенности обучения также играют большую роль. Современ­ная школа, особенно при трех годах начального обучения, склонна форсировать требования к технике чтения в такой степени, что обучиться чтению «с нуля» оказывается возможным только для са­мых способных. По сути, она рассчитана на уже читающих детей. Те или иные неблагоприятные особенности в состоянии нервной системы, которые в другом случае, возможно, не проявились бы совсем, при интенсивном обучении чтению становятся заметны­ми и неблагоприятно влияют на успехи и достижения ребенка. Школа ставит высокие требования и по технике чтения, и по слож­ности текстов, которые он должен не только прочитать, но и ос­мыслить. И если возникают трудности, то времени остановиться для того, чтобы их исправить, нет. У некоторых детей из-за спеш­ки в обучении нарушается поэтапное овладение техникой чтения: программа требует беглого чтения сложного текста, допустим, по истории, а ученик не автоматизировал еще чтение целыми слова­ми. Он шевелит губами, стараясь прочитать слово про себя по сло­гам или по буквам, путает окончания, заменяет слово другим. В результате он напрягается, нервничает, не понимает прочитанно­го и сам процесс чтения воспринимает как мучительно трудное и неинтересное дело.

Причины нарушения чтения не всегда можно установить: что первично - некачественное обучение без учета индивидуального темпа ребенка или более глубокие, «мозговые» причины? Чаще все­го имеет место сочетание и того и другого: для ребенка с теми или иными мозговыми нарушениями неадекватное обучение вредонос­но вдвойне.

Причинами появления трудностей в обучении могут быть также проблемы с речью, зрением и слухом ребенка, выраженная тревога, отсутствие уверенности в себе, снижение настроения или общего то­нуса нервной системы. Поэтому каждый случай дислексии требует пристального внимания не только учителя, работающего с ребенком, но и психолога, и врача-психоневролога, и логопеда.

К несчастью, какой бы ни была причина подобного отставания, отсутствие необходимых навыков чтения может серьезно сказаться на успехах ребенка в других областях знания, например математике, и даже на всем учебном процессе. В таком случае в нем может укре­питься ощущение собственной несостоятельности в учебе - так на­зываемая ориентация на неуспех, он начинает плохо себя вести, от­страняться от участия в жизни класса, нарушаются его отношения с другими детьми.

Очень часто об руку с нарушением чтения идет дисграфия - на­рушение письменной речи. Это сложный комплекс расстройств, складывающийся из нарушения фонематического слуха, внимания, зрительной памяти и зрительного восприятия, пространственной ориентации, координации мелких движений пальцев рук и кистей. Как правило, тщательное обследование выявляет у такого ребенка, как и в случае дислексии, признаки мозговой дисфункции и стертые формы речевых расстройств.

Для дисграфии характерны специфические ошибки: замены букв на буквы, сходные по звучанию или по начертанию, искажения букв, пропуски, недописывания. В ряде случаев письмо резко замедлено, прежде чем написать букву, ребенок подолгу вспоминает ее изобра­жение. Частыми ошибками являются замены гласных «белка» от ­«бтлка», «часто»-«чосто», «пушистый»-«пушистай» и др.), искажа­ются падежные окончания, расщепляются йотированные гласные «живет»-«живеот»). Иногда он пропускает гласные и сливает сло­ва в предложении, разрывает части слов «живет в лесу»-«жвлсу», «после дождя»-«послдаждя»). Ребенок нередко сам не может про­читать, что он написал. Можно обнаружить также, что он пишет сло­во, как будто глядя на его зеркальное отражение, или зеркально ото­бражает отдельные буквы.

Почерк при дисграфии обычно тоже страдает - буквы корявые, не удерживаются в строке, нажим неравномерный. Неблагоприят­ным признаком является дрожание линий, которые проводит ребе­нок, - это говорит о значительной недостаточности мозговых и мы­шечных систем, участвующих в процессе письма.

Иногда ребенок знает правила правописания, может рассказать их, привести при меры, но в процессе письма как бы забывает про них и «пишет, как слышит» (а слышит чаще всего из-за нарушенного фонематического слуха неточно). В таких случаях он обычно спосо­бен сам найти свои ошибки при внимательном чтении и нередко удивляется, почему он неправильно написал слово.

Ученик, страдающий дисграфией, осознавая свои трудности, на­чинает избегать письма, иногда старается написать буквы так, что­бы было трудно понять, какая буква написана. Взрослые часто по­рицают его, даже высмеивают, считая, что он просто не старается красиво писать, одноклассники пренебрежительно отзываются о его тетрадях. В среднем звене, когда от ученика требуется писать дос­таточно большие объемы текстов, ребенок-дисграфик оказывается в особенно трудном положении: чем быстрее он пишет, тем хуже почерк, тем больше ошибок оказывается в тексте. При этом, как правило, усугубляется школьная дезадаптация, и у некоторых де­тей развиваются вторичные психогенные нарушения в связи с ре­акцией на собственную несостоятельность и ситуацию «хроничес­кого неуспеха». Эти переживания могут усугубиться из-за недоста­точно гибкого и тактичного поведения учителя, критикующего не­задачливого ученика.

Попытки оказать на ребенка с явлениями дислексии и дисграфии психологическое и дисциплинарное давление дают отрицательные последствия, ведь он не в силах сам решить свои проблемы «усилием воли» и старательностью: причины дисграфии значительно глубже и сложнее, чем просто «нежелание учиться». Очень важна реакция семьи: при атмосфере эмоционального неприятия ребенка, связан­ной с неоправдавшимися надеждами на его успех, высока вероят­ность формирования депрессивно-невротических или протестных реакций на ситуацию обучения. Появляются прогулы уроков - сна­чала только чтения и письма, потом других, за этим может последо­вать отказ посещать школу.

В тех случаях, когда ребенок не получает своевременной лечеб­ной и психокоррекционной помощи, патологические формы реаги­рования закрепляются, генерализуются (распространяются на все трудные для ребенка ситуации), на этой основе формируются пси­хопатоподобные нарушения.

Помощь детям, страдающим дислексией и дисграфией, должна быть оказана как можно раньше и проводиться комплексно. По­скольку в основе стойки", нарушений чтения и письма лежит дис­функция структурно-функциональных систем мозга, оправдано при­менение лекарственных средств. С их помощью можно воздейство­вать на органическую симптоматику, стимулировать активность по­знавательных процессов, память, внимание. Если ребенок растор­можен, беспорядочен, импульсивен, препараты могут способство­вать коррекции его поведения, делая его более податливым для пе­дагогического воздействия.

В состоянии подавленности, невротического переживания своих проблем ребенок нуждается в успокоительной терапии. Психологи­ческая помощь помогает, с одной стороны, устранить вторичные пси­хические нарушения - неврозы, патологические реакции, возник­шие в результате переживания ребенком ситуации «хронического неуспеха», с другой стороны, мобилизовать ребенка на активное уча­стие в коррекционной работе, повышение уверенности в себе, фор­мирование адекватной самооценки, нормализовать отношения со сверстниками. Специальная педагогическая помощь должна, по воз­можности, проводиться логопедом-дефектологом, так как она вклю­чает в себя коррекцию нарушений «предпосылок интеллекта», по­знавательной деятельности, речевой недостаточности и непосред­ственных нарушений чтения и письма. Без такой комплексной спе­циальной помощи дислексические и дисграфические нарушения, как правило, в той или иной степени сохраняются, значительно затруд­няют обучение в старших классах, мешают социальной адаптации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: