В нем отразить не только течение заболевания до поступления в стационар, но и осветить изменение в состоянии больного в период пребывания в отделении до дня курации и эффективность проводимого лечения.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

При его описании привести данные о развитии в детстве, учебе, о профессии, о жилищных условиях, о материальном обеспечении, характере питания, перенесенных заболеваниях, наследственности. Степень полноты этих данных должна индивидуально варьировать и это должно определяться возможной долей этих факторов для развития данного заболевания.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние - удовлетворительное, легкой или средней степени

тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение - не ограничено, вынужденное (какое точно).

Рост, вес, конституция.

Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски,

другой (патологической) окраски, влажность, температура кожи, сыпь

и др. явления.

Тонус кожи - эластичная, дряблая, морщинистая.

Подкожная клетчатка - нормальная, избыточная, уменьшенная.

Равномерность распределения жира в подкожной клетчатке.

Мускулатура - крепкая, дряблая, атрофичная.

Костно-суставная система - конфигурация, подвижность,

болезненность и др. явления.

Щитовидная железа - степень и характер увеличения, наличие

симптомов её гипер- и гипофункции.

Другие эндокринные железы - наличие симптомов их гипер- и

гипофункции.

Органы дыхания

Грудная клетка - форма, симметричность, деформации. Дыхание - симметричность, глубина, ритм дыхания, ЧДД в 1 мин. Пальпация - болезненность, ширина межреберных промежутков.Голосовое дрожание - характер, локализация. Перкуссия - сравнительная, топографическая (нижние границы легких по лопаточным, среднеаксиллярным и среднеключичным линиям), подвижность легочных краев по лопаточным и среднеаксиллярным линиям.

Аускультация - характер дыхания, хрипы, их характеристика, локализация измененного дыхания и хрипов. Шум трения плевры, бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца - выпячивания, пульсация, надчревная пульсация.

осмотр сосудов - пульсация, наоуханис.

Пальпация - локализация и характер верхушечного и сердечного толчков, дрожание грудной клетки, пульсация сердца в надчревье и в межреберных промежутках около грудины слева, характер периферических сосудов.

Аускультация - характер сердечных тонов на верхушке сердца и его основании, сердечные шумы, их характеристика (тембр, точка наилучшего выслушивания, длительность, проводимость и др.). Пульс - частота, ритм, напряжение, наполнение, скорость, характер его нарушения.

Артериальное давление - на обеих руках и ногах. Границы сердца, его длиник и поперечник. Ширина сосудистого пучка.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, глоточное кольцо, состояние миндалин, десен. Живот - форма, симметричность, особенно при дыхании, поверхностная и глубокая пальпация с целью определения напряжения мышц и болезненности; печень, её размеры по Курлову, опущение печени в см ниже края реберной дуги, характер поверхности и её края, болезненность; селезенка - размеры по данным пальпации и перкуссии, её характер; толстый кишечник - его характер при пальпации.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Пальпация почек, в том числе бимануальная и в положении стоя. Симптом Пастернацкого.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание, интеллект. Характерологические черты для оценки жалоб больного, его реакций, их адекватности. Дермографизм. Тремор. Зрачковые реакции. Коленные и сухожильные рефлексы.

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

В этом разделе истории болезни нужно сформулировать предварительный диагноз, а так же наметить план дообследования, лечения и перечислить с какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

7. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

8. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ данного заболевания и их особенности у
курируемого больного.

9. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ заболевания в целом и их
особенности у курируемого больного.

10. ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

К дневнику прилагается температурный лист с температурной кривой, кривой пульса и дыхания, а так же графически представляется лечение и динамика некоторых объективных и лабораторных показателей.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз не должен механически повторять историю болезни, а содержать обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз должен включать следующие разделы:

• Срок пребывания больного в стационаре

• Полный клинический диагноз

• Основные клинические и параклинические данные,
подтверждающие диагноз

• Краткие сведения о течении болезни за время курации

• Лечение - режим, диета, медикаменты (длительность курсов,
дозы), физиотерапия, ЛФК

• Оценка эффективности лечения

• Основные клинические и параклинические данные к концу
курации

• Трудоспособность

• Рекомендации участковому врачу

• Дифференциальный диагноз с учетом данных дополнительного
исследования

Подпись куратора

8. Вопросы по теме занятия:

1. Что такое основные жалобы? Что к ним относится?

2. Что такое дополнительные (второстепенные) жалобы? Что к ним относится?

3. Anamnesismorbi - что включает в себя и с чего начинается?

4. Клиническое значение анамнеза заболевания.

5. Клиническое значение анамнеза жизни.

6. Значение аллергологического анамнеза.

7. Для чего, помимо выяснения основных и дополнительных жалоб, больного активно расспрашивают для выявления еще каких либо жалоб?

8. Для чего в истории жизни нередко уточняются вопросы из младенческих лет жизни больного, его детства, здоровье родителей на момент рождения ребенка, наследственность, семейный анамнез?

9. "Как следует собирать анамнез у постели больного (в форме анкетирования-разговора) в строго определенной последовательности или это не обязательно?

10. Каким языком должен вестись разговор с пациентом во время сбора анамнеза?

11. Деонтологические принципы при сборе анамнеза.

12. Влияет ли состояние больного на полноту сбора анамнестических данных? Почему?

13. Особенности выяснения анамнестических данных, жалоб у больных, нуждающихся в оказании срочной и неотложной медицинской помощи (какие жалобы выясняют, с чего начинают сбор истории болезни и чем ограничиваются, в каком объеме собирают историю жизни, нужен ли аллергологический анамнез)?

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.

001. Клиническая больница от стационара отличается:

1) в клинике ведется лечебно-диагностическая работа

2) в клинике ведется лечебно-диагностическая и научно-исследовательская работа

3) в клинике ведется лечебно-диагностическая, научно-исследовательская работа и проводится обучение студентов

4) в клинике ведется научно-исследовательская работа

002. К основным клиническим методам обследования не относится:

1) расспрос

2) пальпация

3) аускультация

4) ЭКГ

003. Субъективным является метод:

1) осмотр

2) расспрос

3) пальпация

4) перкуссия

004. К основным жалобам не относится:

1) боли в области сердца

2) одышка

3) учащенное мочеиспускание

4) слабость

005. Аnamnesismorbi – это:

1) история настоящего заболевания

2) история жизни больного

3) объективный осмотр

4) жалобы

006. Сведения о всех перенесенных заболеваниях отражаются:

1) вжалобах

2) в anamnesis morbi

3) в anamnesis vitae

4) в statuspraesens

007. К вредным привычкам относится:

1) курение

2) злоупотребление алкоголем

3) токсикомания

4) все перечисленное

008. Аллергологический анамнез описывается:

1) в жалобах

2) в anamnesismorbid

3) anamnesis vitae

4) в status praesens

009. Дополнительная пометка о непереносимости лекарственных веществ делается:

1) в жалобах

2) на титульном листе истории болезни

3) в anamnesis morbid

4) в status praesens

010. Профессиональная деятельность пациента описывается:

1) в жалобах

2) в anamnesis morbi

3) anamnesis vitae

4) в status praesens

Эталоны ответов.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных