Хронокарта клинического практического занятия

Аннотация

Определение:Пневмония – острое инфекционное, как правило, бактериальной этиологии заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, с наличием внутриальвеолярного экссудата, подтвержденной клинико-рентгенологическими исследованиями. Обязательным морфологическим субстратом пневмонии является альвеолит.

1. Основные этиологические факторы:

• Streptococcus pneumoniae - грам(+) 30-90 %

• Haemophilius influenzae - грам(-) 5-18 %

• Mycoplazma pneumoniae - 5-25 %

• Chlamydia pneumoniae - 5 - 15 %

• вирусы - до 10% (в период эпидемии)

• Legionella -2-5 %

• Staphilococcus aureus - 3-10% случаев

• Klebsiella pneumoniae - грам(-) -

• Pseudomonas aeruginosa- грам (-)

• Acinetobacter spp - грам (-)

• грибы рода Candida

• отрицательный результат посева - до 30 %

2. Основные фазы патогенеза:

1. Фаза хемотаксиса: возбудитель попадает в нижние дыхательные пути и прилипает к эпителиальной клетке.

2. Фаза колонизации: размножение возбудителей на клетке, выделение возбудителем интерлейкинов (1и 8), которые вызывают миграцию клеток воспаления из крови

3. Фаза инвазии: возбудитель проникает в клетку, происходит ее разрушение с выделением медиаторов воспаления, а также экзо- и эндотоксинов.

При слабом иммунном ответе – капсулирование возбудителя (ведет к резистентности к анттибиотикам) и возможно развитие гнойных осложнений (сепсиса) и летальных исходов.

б)интоксикационно-воспалительный

в)плевральный

г)бронхо-обструктивный

д)дыхательной недостаточности

Классификация пневмонии:

А. 1. Внебольничная пневмония (первичная, домашняя, амбулаторная)- приобретенная вне лечебного учреждения

Наиболее частые типичные её возбудители – пневмококк, гемофильная палочка.

1а. Атипичная пневмония: флора- микоплазма, легионелла, хламидия. Атипичной пневмонией чаще болеют люди в возрасте до 35-40 лет.

2. Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) - пневмония, которая возникает спустя 48-72 часов после пребывания больного в стационаре (при исключении другой инфекции)

3. Аспирационная развивается после массивной аспирации в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта

после интубационного наркоза, операций на ЖКТ, рвотные массы во время выраженного алкогольного опьянения, а также у больных в коматозном состоянии.

Часто вызвана облигатными анаэробами или в сочетании с аэробной грам (-) флорой, обитающей в ротовой полости и глотке.

Источником анаэробных возбудителей считают щели между зубами и дёснами и зубной налёт.

4. Пневмония при иммунодефиците развивается у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, больные СПИДом, гемобластозы).

Вызывается пневмоцистой, цитомегаловирусом или смешанной флорой.

Б. По этиологии:

1. Бактериальные (пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая и т.д.)

2. Вирусные

3. Грибковые

4. Риккетсиозные

5. Микоплазменные

6. Смешанные

В. По локализации:

Правосторонние

Левосторонние

Двусторонние

Г. По распространенности: тотальная, долевая, сегментарная, дольковая

Д. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая

5. Клинические особенности пневмоний в зависимости:

а) от объема поражения

б) вида пневмонии

в) возбудителя

Основные жалобы:

• Лихорадка (t > 38,0°), озноб, потливость

• Слабость, потеря аппетита, головные боли, боли в костях, суставах

• Одышка при минимальной физической нагрузке

• Кашель (сухой, надсадный вначале и с мокротой на 3-4 день). Характер мокроты разнообразен.

• Боль в грудной клетке (при дыхании и кашле) /чаще при плеврите/

Методы объективного обследования:

Осмотр: бледность кожных покровов, возможно цианоз губ, может быть учащенное дыхание (одышка) до 24-30 в мин.

Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения

• Перкуссия: укорочение или притупление перкуторного звука над участком

уплотнения легочной ткани

• Аускультация: дыхание может быть ронхиальным или везикулярным, которое сопровождают звучные влажные хрипы.

Возможно выслушивание крепитации, шума трения плевры (сухой плеврит).

6. Осложнения пневмонии:

Легочные: абсцесс, ДН, острое легочное сердце, экссудативный плеврит, кровохарканье, отек легких.

Внелегочные: инфекционно-токсический шок, сепсис,

миокардит, инфекционный эндокардит, медиостенит, инфекционно-токсическая почка,гломерулонефрит, менингит.

7. Основные методы лабораторно-инструментальной диагностики:

а) Рентгенологическоеисследование

Рентгенография позволяет установить наличие и локализацию легочного инфильтрата, оценить распространенность поражения, выявить полости в легких или увеличение лимфоузлов корня легкого (лимфоаденопатия).

1. Флюорография

2. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая

проекция) и томография («срезы» на расстоянии 0,5-1,0 см)

3. Цифровая рентгенография

б)анализы крови:

лейкоцитоз > 10-12 х10 ⁹, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных нейтрофилов или миелоцитов.

повышение СОЭ от 20 до 50мм/час

б/Х анализы - повышение показателей острофазовых реакций (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген)

посев венозной крови для определения возбудителя

Г)анализы мокроты

Исследование мокроты

Общий анализ: кол-во, цвет, запах, консистенция, определение количества лейкоцитов (нейтрофилов, макрофагов)

Окр аска по Граму дает ориентировочное представление о возможном возбудителе

Посев мокроты на выявление возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам (антибиограмма)

8. Дифференциальная диагностика проводится с:

а) инфильтративным туберкулезом

б) раком легкого

в) экссудативным плевритом

г) бронхитом

9. Принципы лечения:

Антибиотики (смниже о выборе антибиотика)

Муколитики

Жаропонижающие и детоксикационная терапия

Биостимуляторы

Бронхолитики, иммуномодуляторы, гепарин по показаниям.

Методы немедикаментозной терапии (физиолечение, ЛФК и др.)

• Внебольничная пневмония

Грам(+) флора: современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны: (левофлоксацин, офлоксацин)

Цефалоспорины IиII поколения

Грам(-) используют сочетания антибиотиков: АГ+ макролиды, АГ+ пенициллины, АГ+ ЦС 2 и 3 поколений

• Госпитальная пневмония: в основном Грам (-) Цефалоспорины II,III и IV поколения(цефтриаксон 1г в/в 2 раз в день),

• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день), ЦС III- IY карбопенемы (меронем, имепенем в/в 3 раза в день)

Принципы лечения тяжелых пневмоний:

• антибиотики в/в или в/м из 2-3 групп,

• инфузионная терапия растворами,

• кортикостероиды (дексаметазон 4-8 мг, преднизолон в дозе 60-90 мг в/в)

• гепарин 20 000 ЕД /сут в/в или п/к

• иммунозаместительная терапия: плазма

• брохолитическая терапия через небулайзер («Беродуал» - 2 вдоха 4 раза в сутки)

Таблица: Выбор антибиотика у больных с внебольничной

и госпитальной пневмонией

Назначение антибиотика после микробиологической

идентификации возбудителя

________________________________________________________________

Вид возбудителя Антибиотик

________________________________________________________________

Пневмококк Пенициллинызащищенные

Цефалоспорины 3 -4 п.

Макролиды

_________________________________________________________________

Стрептококк Защищенные

пенициллины

Цефалоспорины 3 -4 п.

Макролиды

_________________________________________________________________

Стафилококк Полусинт.пенициллины,

Цефалоспорины -3 - 4 п.

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Ванкомицин

_________________________________________________________________

Гемофильная палочка Полусинтетические

пенициллины

Цефалоспорины 3- 4 П п.

Макролиды

__________________________________________________________________

Клебсиелла Цефалоспорины 3-4 -П п.

Аминогликозиды

Фторхинолоны

__________________________________________________________________

Синегнойная палочка Цефалоспорины 3 – 4 п.

Антисинегнойныепенициллины

Аминогликозиды

Фторхинолоны

__________________________________________________________________

Протей, Цефалоспорины 3 -4 п.

кишечная палочка Аминогликозиды

Фторхинолоны

__________________________________________________________________

10. Принципы неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке:

Антибиотики (2) внутривенно

Инфузионная терапия

Кортикостероиды внутривенно

Симпатомиметики

Гепарин внутривенно

Плеврит -это воспаление листков плевры различной этиологии, которое сопровождается образованием экссудата. Экссудат – это плевральная жидкость, которая образуется при плеврите в результате повышения сосудистой проницаемости.

1. Основные этиологические факторы плеврита:

А: Инфекционные (туберкулез, неспецифическая бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная инфекция).

Б: Неинфекционные (травмы, опухоли, лейкозы, панкреатит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).

2. Патогенетические механизмы:

Повышение сосудистой проницаемости плевры в результате воспалительного процесса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: