ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Это заболевание полиэтиологическое. Ведущая роль в развитии хронического холецистита принадлежит инфекции. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка (у 40% больных). Реже он вызывается стафилококками, стрептококками, протеем, грибами, вирусами гепатита и другими возбудителями. Определенную роль играет паразитарная инфекция (лямблиоз, описторхоз), что реализуется через дискинезию желчевыводящих путей. Основным местом обитания описторхисов является внутрипеченочные желчевыводящие пути. Локализация гельминта в желчных ходах, его миграция по билиарной системе, воздействие продуктов жизнедеятельности и антигенных групп на гистогематические барьеры, а также, развитие ответных реакция организма хозяина являются ведущими факторами в патогенезе поражения гепатобилиарной системе. Паразитарные пробки обусловливают застой желчи, что в последующем приводит к формированию интрамуральных и субкапсулярных холангиоэктазий. Частота хронического холангита зависит от степени и интенсивности инвазии. В.Я. ГлУмов (1981), Н.А. Зубов с соавт (1982), П.Я. Григорьев с соавт (1996), Л.А. Филимонова (2000) считают, что описторхоз постоянно сопровождается пролиферативным холангитом, субмассивными некрозами печеночной паренхимы, глубокими дистрофическими изменениями гепатоцитов, что служит морфологической основой для развития хронического гепатита.

Для развития хронического холецистита недостаточно только попадания инфекции в желчный пузырь. Большую роль в развитии инфекционного воспаления желчного пузыря играет предполагающие факторы. К ним относятся застой желчи, повреждение стенок желчного пузыря, нарушение его трофики. Застою желчи способствуют в основном дискинетические расстройства пузыря и протоков, особенно гипокинетического типа. Развитию последней способствуют психоэмоциональные факторы, нарушение режима питания, употребление жирной, обильной, жареной пищи, алкоголя, запоры, беременность, ожирение, гиподинамия. Застой желчи в желчном пузыре может быть обусловлен наличием желчных камней.

Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате раздражения конкрементами, панкреатическим ферментами при забросе их в пузырь, травмы желчного пузыря, изменения физико-химических свойств желчи, аллергического воспаления.

Нарушение трофики стенки возникает у больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, при синдромах сердечной и легочной недостаточности.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают.

Микробная флора попадает в желчный пузырь тремя путями: энтерогенным, гематогенным и лимфогенным. Наиболее часто имеет место восходящий энтерогенный путь. Этому способствует гипо- и ахлоргидрия, дисбактериоз кишечника. Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите, стоматологических заболеваниях - парадонтит, пульпит, стоматит и др.), или из кишечника по воротной вене. Лимфогенным путем инфекция попадает чаще при воспалительных заболеваниях женских половых органов, аппендиците, болезнях дыхательной системы (пневмонии, бронхиты и др.). Длительный воспалительный процесс в желчном пузыре влияет на реактивность организма, способствует развитию аллергических реакций, которые поддерживают бактериальное воспаление и способствуют обострению заболевания.

При воспалении только слизистой оболочки функция желчного пузыря остаётся сохраненной. Если же воспалительный процесс переходит на всю стенку и выходит за её пределы (перихолецистит), происходит деформация и сморщивание желчного пузыря, что нарушает его функцию. Воспалительный процесс может также переходить на желчные протоки, печень.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической работе наиболее часто используется классификация А.М. Ногаллера (1979 г.)

По характеру течения выделяют:

1. Рецидивирующий хронический холецистит (есть периоды обострения и ремиссии заболевания)

2. Монотонный хронический холецистит (постоянно имеются клинические проявления заболевания без явных обострений и ремиссий).

3. Перемежающийся хронический холецистит (сочетание первых двух форм).

По степени тяжести хронический холецистит бывает:

1. Легкий (обострения 1-2 раза в год и реже, продолжительность до 2-3 недель)

2. Средней тяжести (обострение 3-4 раза в год, продолжительностью до 4-6 недель)

3. Тяжелый (обострение 5 и более раз в год, длительные, имеются осложнения холангитом, гепатитом, водянкой желчного пузыря и др.).

По наличию осложнений он бывает:

1. Неосложненный

2. Осложненный (холангит, гепатит, образование камней, водянка желчного пузыря, хронический панкреатит, хронический гастрит и др.)

Согласно Международной классификации болезней различают:

1. Холецистит (без холелитиаза)

2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря)

3. Хронический холецистит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Характерны следующие синдромы заболевания:

- болевой

- диспептический

- воспалительный

Характер и выраженность болевого синдрома определяется как тяжестью воспаления, так и характером дискинетических расстройств.

Чаще боли локализуются в правом подреберье, носят тупой характер, могут иррадиировать в правую лопатку, ключицу, правую половину грудной клетки. Иногда вместо боли больной ощущает чувство дискомфорта в правом подреберье. Реже (у больных с гиперкинетической формой дискинезии) боли носят интенсивный приступообразный характер, напоминая желчную колику. В этих случаях необходимо исключать желчнокаменную болезнь. В редких случаях боль может локализоваться в эпигастральной области, что трубует дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка и поджелудочной железы. Боли обычно возникают или усиливаются через 1-3 часа после употребления жирной, жареной или обильной пищи, алкоголя.

Из диспептических расстройств наиболее характерными является горечь, сухость, металлический вкус во рту, тошнота, рвота желчью, не приносящая облегчение, смена запоров и поносов. Диспептические расстройства также провоцируются нарушением диеты.

Воспалительный синдром клинически проявляется субфебрильной температурой, которая сопровождается слабостью, недомоганием, артралгиями.

При осмотре больного можно выявить умеренную желтушность, чаще в виде иктеричности склер, которая возникает либо вследствие осложнения заболевания холангитом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, либо вследствие холестаза, обусловленного дискинезией. Язык во время обострения обложен белым или желтоватым налетом, влажный.

При поверхностной пальпации живота может определяться болезненность в правом подреберье. Характерно наличие следующих симптомов:

1. Симптом Кера - боль при пальпации в области желчного пузыря на вдохе

2. Симптом Мерфи - боль при пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе (при этом больные внезапно прерывают вдох).

3. Симптом Ортнера - боль при перкуссии в области желчного пузыря

4. Симптом Грекова-Ортнера - боль при покалачивании по правой реберной дуге

5. Френикус-симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6. Симптом Курвуазье (рис.3) - наличие пальпируемого желчного пузыря (бывает при осложнении водянкой желчного пузыря).

Обнаружение при пальпации увеличеной печени свидетельствует об осложнении заболевания гепатитом.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: