Критический инцидент

Критический инцидент - инструмент предназначенный для идентификации проблем в некоторой области или процессе.

Данный метод представляет собой процедуру сбора наблюдаемых инцидентов, которые являются наиболее важными или «критическими» для эффективной работы. Как правило, эти инциденты позволяют выяснить существенные моменты работы и определить разницу между успехом и неудачей. Критический инцидент определяется как событие или случай, который явным образом повлиял на результат работы. Для признания инцидента критическим, необходимо, чтобы он соответствовал условиям: имел начало, окончание, выводы; описывал не самые крайние или редкие случаи из рабочей практики; влиял на результат работы.

Критический инцидент включает три этапа:

1) Выбираются участники проведения анализа. Если цель заключается в принятии решения о совершенствовании всего процесса целиком, то естественно включить представителей различных областей в организации. Если же целью является более точное определение направленности действий в рамках уже определенного бизнес-процесса, то лучше выбрать людей, вовлеченных в этот процесс.

2) Затем участникам обсуждения предлагается ответить на вопросы типа:

- С каким инцидентом на прошлой неделе было труднее всего справиться?

- Какой эпизод создал наибольшие проблемы для удовлетворения потребностей потребителя?

- Какой инцидент обошелся дороже всего с точки зрения привлечения дополнительных ресурсов или прямых расходов?

На этом этапе использования данного метода важно выделить так называемые критические инциденты, которые тем или иным способом создают проблемы для отдельных сотрудников, для всей организации и для других заинтересованных сторон. Период, к которому относится вопрос, может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев. Не рекомендуется, однако, выбирать слишком долгий период, так как в этом случае может оказаться затруднительным выделить самый актуальный критический инцидент, потому что для большого периода времени таких инцидентов могло быть много.

3) Собранные ответы сортируются и определяется, какой из различных инцидентов упоминался чаше других. Для выделения критического инцидента удобно использовать графическое представление полученных результатов. Тот инцидент, который встретился чаще других, и будет критическим. Он – явный кандидат на профилактику. Однако бороться нужно не столько с самим инцидентом и его симптомом, сколько с причинами, его породившими.

Пример

Большая корпорация, имевшая в штате 15 телефонисток, приступила к проекту улучшения телефонного обслуживания потребителей при ответах на звонки. Было решено воспользоваться методом выявления критического инцидента.

Всем телефонисткам было предложено описать те инциденты, имевшие место за последний месяц, которые поставили их в крайне затруднительное положение. Результаты опроса были рассортированы по частоте повторения инцидентов. Они представлены на рисунке 37 в виде диаграммы. Из рисунка видно, что критическими инцидентами были: 1) невозможность дозвониться до человека, которому следовало бы отвечать на звонок; 2) незнание, кто именно должен отвечать. На основании результатов исследования были предприняты усилия по созданию системы отслеживания перемещений каждого сотрудника, а также была разработана инструкция о том, кто из сотрудников и на какой запрос должен отвечать.

Рисунок 37 - Критические инциденты для телефонистов

Дзидока (автономизация)

Дзидока (автономизация) (англ. - аutonomation, яп. – дзидока) - один из инструментов совершенствования производства, его оптимизации и повышения конкурентоспособности организации.

Цель автономизации заключается в у величение добавленной стоимости и устранение непроизводительных затрат посредством выявления и исправления нарушений, которые возникают в процессе производства, посредством быстрого определения адреса, немедленной идентификации и исправления дефектов, проявляющихся в процессе. Дзидока разгружает работников от необходимости, постоянно оценивать, нормально ли работает машина, теперь их усилия включаются в работу, если машина обнаружила проблему. Работники могут наблюдать за несколькими машинами. Таким образом, в условиях автономизации, вместо того, чтобы ждать завершения всего процесса, чтобы инспектировать готовый продукт, можно на более ранней ступени определить некачественное изделие и сократить брак. Работник поощряется выполнять самоконтроль своей работы, или технический контроль рабочего места до того, как зафиксируется дефект и линия остановится.

Дзидока исключает перепроизводство, важную составляющую производственных потерь, и предотвращает производство дефектной продукции. В автономизации станки наделяются интеллектуальными способностями, из-за чего ее называют умной автоматизацией. В противовес полной автоматизации на переднем плане стоит не объем выпуска, а качество и «способность автономно запускаться и останавливаться». Каждая машина в рабочем процессе может работать без постоянного наблюдения со стороны оператора и сама отключаться в случае дефекта, так что бракованные детали не передаются на следующий процесс.

Пример

Пресс штампует изделие из металлической заготовки. Время от времени металлическая заготовка разбивается под ударами пресса. Производимые вручную технические осмотры нуждались бы в рабочем, который просматривает каждое изделие, чтобы проверить, разбито ли оно. Если дефектный процесс продолжается, испорченное изделие посылается на линию для дальнейшей сборки. Это влечет за собой изготовление конечных продуктов с дефектами, которые должны либо переделываться в конце, либо превращаться в лом, отсюда повышаются затраты. Применение автономизации заключалось в том, чтобы транспортировать готовое изделие к устройству, которое содержит весы. Если изделие стабильно не входит в устройство, или вес лежит вне приемлемого диапазона, пресс останавливается, и «сигнализирует тревогу» рабочему.

Процесс автономизации включает в себя следующие этапы:

1) Автономный контроль за ходом процесса производства и выявление нарушений.

2) Остановка производства, требующая вмешательства.

3) Немедленное определение причины нарушений и исправление положения.

4) Анализ возможных причин нарушений, их оценка и модернизация процесса, исключающая повторение тех же ошибок.

Достоинством автономизации является то, что она препятствует производству дефектных изделий, исключает перепроизводство, сосредоточивает внимание на понимании проблемы и обеспечивает недопущение повторения тех же ошибок. Недостаток инструмента состоит в необходимом наличии высокого уровня владения навыками и опытом для решения технических, организационных и поведенческих проблем. Эффективность автономизации заключается в следующем:

- Повышается скорость обнаружения дефектов.

- Уменьшается затраты, в то время как снижается уровень бракованных изделий и неисправность применяемого оборудования.

- Предотвращается последующая работа с использованием дефектных изделий.

- Улучшается мотивация обслуживающего персонала, особенно если рабочие обучаются, чтобы решать проблемы.

- Может уменьшаться прямые расходы по зарплате, поскольку создается возможность одному рабочему одновременно контролировать несколько машин.

Дзидока, или автономизация, может быть охарактеризована как «автоматизация со свойственным человеку интеллектом». Дзидока передает уровень человеческого интеллекта автоматизированному оборудованию и позволяет при возникновении нарушений в процессе производства немедленно останавливать работу и выявлять причины нарушений. Это, в свою очередь, ведет к совершенствованию процесса, обеспечивая встраивание качества в ходе осуществления операций в каждом процессе, что позволяет ликвидировать глубинные причины возникновения дефектов.

Философия качества Дзидока базируется на следующих принципах:

- Брак – это проблема, а проблемы не планируют.

- Проблемы в области качества – следствие проблем в системе за качество ответственны все структуры.

- Качество – часть системы обеспечение качества – обязанность каждого.

- Повторение одних и тех же дефектов недопустимо.

- Улучшение качества – снижение затрат.

- Ошибки выявляют работники, производство приостанавливается.

- Правильный процесс дает правильные результаты.

Система защиты от ошибок (пока-ёка, ноль дефектов)

В период 1961-1964 г.г. известный японский исследователь Сигео

Синго выдвинул идею Poka –Yoke (пока-ёка) или «Mistake – proofing» (защищенность от ошибки). Суть системы состоит в том, что инспектирование источника ошибки проводится как активная часть производственного процесса с целью выявления ошибок до того, как они стали дефектами. Другими словами, производственный процесс должен быть построен таким образом, чтобы на каждой его стадии осуществлялся мониторинг потенциальных источников дефектообразования. Тогда ошибки определяются у самого их источника, а не на более поздних стадиях, что обеспечивает, к тому же, экономию производственных ресурсов.

Пока-ёкэ (Poka-yoke) - защита от ошибок (защита от непреднамеренного использования), метод, благодаря которому операцию можно сделать только одним, правильным способом и дефект просто не может появится.

Пока-ёка или также принцип нулевой ошибки (англ. zero defects (ноль дефектов)) означает, что допускается минимум ошибок или всего одна. При инициировании программ нулевой ошибки отношение к дефектам следующее: промахи из-за забывчивости, случайной перестановки, перепутывания, неправильного считывания, ложной интерпретации, заблуждений, незнания или невнимательности возможны и неизбежны. Однако, они должны рассматриваться сотрудниками как нормальное явление. Их следует вскрывать и нельзя замалчивать. Необходимо искать не виновников дефекта, а его причину.

Причины дефектов отыскиваются путем разделения следующих понятий: причина – промах и заблуждение – сотрудник – действие – дефект, возникший в продукте. Таким образом, определяется механизм предотвращения ошибок. Его основные моменты:

- создание предпосылок для бездефектной работы;

- внедрение методов бездефектной работы;

- систематическое устранение возникших ошибок;

- принятие мер предосторожности и внедрение простых технических систем, позволяющих сотрудникам предотвратить совершение промаха (poka-случайная, непреднамеренная ошибка; yokе- избежание, сокращение количества ошибок).

Дефекты в производстве по большей части возникают из-за увеличения вариабельности характеристик процесса, разброс которых, в свою очередь, может быть следствием:

- некорректно разработанных стандартов или документированных процедур;

- использования некачественного или устаревшего оборудования;

- применения неподходящих материалов;

- изношенности инструментов;

- ошибок операторов.

Устранение первых четырех причин дефектов может быть осуществлено с помощью корректирующих и предупреждающих действий. Предотвратить же ошибки операторов достаточно трудно.

Известно, что совершать ошибки в процессе работы для людей – естественно, и это не является показателем непрофессионализма оператора. Цель пока-ёка – найти способы защиты от непреднамеренных ошибок. Перечень типичных действий операторов, приводящих к появлению дефектов, представлен в таблице 19.

Метод пока-ёка базируется на семи принципах:

1) Для создания эффективных процессов используйте робастное проектирование (подход к проектированию изделия или процесса, который

заключается в уменьшении разбросов выходных характеристик путем использования таких методов проектирования, которые уменьшают чувствительность к источникам разбросов).

2) Работайте в командах: только так можно максимально полно использовать знания сотрудников.

3) Устраняйте ошибки, также используя робастное проектирование: это позволит приблизить число ошибок к нулю.

4) Устраняйте коренные причины появления дефектов, применяя метод «5 Why» («Пять почему»).

5) Действуйте сразу, используйте все возможные ресурсы.

6) Устраняйте деятельность, не добавляющую ценность (ДНЦ).

7) Внедряйте улучшения и сразу задумывайтесь над дальнейшими улучшениями.

Таблица 19 - Перечень типичных действий операторов, приводящих к появлению дефектов

Причины ошибок операторов     Дефекты	Саботаж	Непонимание	Забывчивость	Неправильная идентификация	Недостаток опыта	Игнорирование правил выполнения работ	Небрежность	Медлительность	Отсутствие контроля	Незнакомый вид работ
Невыполненная операция	●	O	●	O	O	O	●	●	O
Ошибки в процессе	●	●	O	O	●		●	●	●
Ошибки при сборке	O	O	●	O	O		●	O	O
Пропущены детали при сборке	●	O			O	O	●		O
Использованы не те детали	●	●	●	●	●	●	●		●
В процессе используется не то изделие	O	●	●	O	O	●	●		O
Пропущенная операция			O				O		O	●
Ошибки при регулировке и монтаже	O	O	O	●	O	●	O	O	O	O
Неверно установлено оборудование			O				●			●
Использованы неподходящие методики и инструменты			O				●			O

Условные обозначения: ● – сильная корреляция; O – корреляция.

Применяя метод пока-ёка, не полагаются на то, что операторы сами найдут ошибку. Поэтому, при выполнении работ используются сенсорные датчики и другие устройства. Это помогает эффективно выявлять дефекты, пропущенные операторами.

Метод пока-ёка следует применять как при входном контроле, так и в ходе всего процесса. Эффект от его внедрения зависит от того, на каком именно этапе процесса – входном контроле или контроле в ходе процесса – этот метод был использован. При этом, если несоответствия были выявлены, поступают предупреждающие сигналы или даже оборудование может быть остановлено.

Внедрение метода пока-ёка при входном контроле называют проактивным подходом. Выявление ошибки в таком случае произойдет до того, как былисовершены те или иные операции.