Топографическая перкуссия легких

Задачей топографической или, как ее еще иначе называют, ограничительной перкуссии является определение границ органа, в данном случае легких. Это возможно только в том случае, если исследуемый орган граничит с другими, имеющим выраженно иные физические свойства. В частности, можно отграничить органы, содержащие в себе воздух, например в легкие, от органов плотных (печень) или полых, но содержащих в себе жидкость (сердце) и т.п.

Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывается на грудную клетку параллельно искомой границе. Практически в отношении определения нижних границ легких это означает, что палец–плессиметр должен своим длинником располагаться в межреберье. Перкутировать по ребрам пальце–пальцевым методом нельзя, так как накладывание пальца на ребро создает двойной плессиметр и искажает звук.

При проведении топографической перкуссии, как правило, пользуются тихой (или слабой по силе) перкуссией, дабы избежать вовлечения в колебание близлежащих участков тканей другого органа, например, при перкуссии нижних легочных краев не проникнуть через них ударом и выпуклой вверх поверхности печени и не вызвать колебание последней, т.е. требуется уменьшить перкуторную сферу до минимума. В этом случае переход от ясного легочного звука к тупому печеночному будет четким.

При сильной же перкуссии между ясным легочным звуком и тупым печеночным будет пролегать полоса переходного притупленного звука.

При проведении топографической перкуссии следует соблюдать еще одно правило – идти от ясного звука по направлению к тупому. Дойдя до тупого звука, следует остановиться и отметить границу легкого с той стороны плессиметра – пальца, который ближе к ясному звуку. Это вполне логично, так как под плессиметром уже не будет легкого, а будет печень, дающая тупой звук. Верхний край плессиметра, лежащего в межреберье будет соответствовать нижнему краю вышележащего ребра, а мы не знаем, что под этим ребром – еще легкое или уже печень. Разрешить эти сомнения нам поможет перкуссия по В.П. Образцову, которая осуществляется по двум вышележащим ребрам. Верхнее ребро, лежащее заведомо над легочной тканью, дает более ясный звук – оно служит контролем. Затем перкутируют второе ребро, непосредственно лежащие над тупым звуком. Если при перкуссии этого ребра, мы получим ясный звук, такой же, как и над вышележащим (контрольным) ребром, значит, под ним лежит легкое и граница его будет проходить по нижнему краю ребра. Если же над последним ребром звук будет несколько притупленным, то над ним лежит уже печень, и граница легкого будет находиться по верхнему краю ребра

В норме нижняя граница легких идет следующим образом:

По l. parasternales dextra – верхний край 6 ребра;

По l. medioclavicularis dextra – нижний край 6 ребра;

По l.axillares anterior dextra et sinistra – нижний край 7 ребра;

По l.axillares media dextra et sinistra – по нижнему краю 8 ребра;

По l. axillares posterior dexstra et sinistra – по нижнему краю 9 ребра;

По l. scapulares dextra et sinistra – по нижнему краю 10 ребра;

По l. paravertebrales dextra et sinistra – на уровне остистого отростка 11грудного позвонка.

Счет ребер от angulus Ludowici – 2 ребро, или от угла лопатки – 7 ребро.

Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху (палец–плессиметр ставится параллельно ключице), сзади от ости лопатки вверх по направлению к 7 шейному позвонку. Спереди высота стояния верхушек 3–4 см выше края ключицы, справа обычно на 1 см ниже, так как справа бронх верхней доли уже, и кроме того мышцы плечевого пояса более развиты. Сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.

Для оценки состояния верхушек легких изучают также их проекцию на верхний край трапециевидной мышцы, что носит название полей Кренига. Определение ширины полей Кренига производят с помощью средней, а некоторые исследователи – даже сильной перкуссии. Палец – плессиметр устанавливается приблизительно посередине верхнего края трапециевидной мышцы и затем, перкутируя по нему, передвигают палец по краю мышцы кнутри до появления тупого звука и кнаружи. И здесь соблюдается правило отмечать границу по краю плессиметру лежащему ближе к ясному звуку. В норме ширина полей Кренига равна 4–7 см, причем справа уже на 1–1,5 см.

Изменение границ легких может касаться как положения нижнего края легких, так и высота стояния верхушек легких и ширины полей Кренига.

Смещение нижних краев легких книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, при резком опущении органов брюшной полости – энтероптозе, при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы, при застойных явлениях в легких, которые приводят к утрате эластичности легких.

Кажущееся расширение границ легкого книзу, в подавляющем большинстве случаев только на одной половине грудной клетки, наблюдается при пневмотораксе, при котором распространение тимпанического звука ниже обычного положения легочных краев объясняется заполнением нижнего плеврального синуса воздухом. Легкое же оттесняется кверху и к позвоночнику.

Смещение нижних краев легких кверху встречается в следующих случаях:

1. Уменьшении самих легких обусловленном сморщиванием, рубцеванием нижних краев, например, в результате разрастания соединительной ткани с последующим ее сокращением в объеме (туберкулез, пневмосклероз).

2. Кажущееся поднятие кверху нижнего края легкого наблюдается при уплотнении нижней доли легкого воспалительным экссудатом, как это наблюдается при крупозной пневмонии во второй стадии ее развития. В этом случае создается впечатление, что нижняя граница легкого проходит выше. На самом же деле легкое расположено обычно, но нижняя доля его уплотнена.

3. Скопление жидкости в плевральной полости приводит к подъему легкого кверху, граница между ясным и тупым звуком также смещается кверху.

4. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением жира, в физиологических условиях – беременностью, приводит к высокому стоянию диафрагмы, поднимающей соответственно и нижние края легких.

Изменение верхних границ легких встречается как в виде расширения полей Кренига и увеличения высота стояния верхушек легких, так и в виде противоположных явлений. Более высокое стояние верхушек легких, равно как и расширение полей Кренига, в первую очередь наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы. Понижение высоты стояния верхушек легких, равно как и сужение ширины, полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких в результате рубцующихся процессов, например при туберкулезе.

Топографическая перкуссия служит также для определения степени подвижности легочных краев. Подвижность нижних легочных краев представляет собой изменения положения нижних границ в связи с дыхательными движениями (в этом случае она носит название активной), либо перемещение нижних границ в связи с изменением положения тела исследуемого – это так называемая пассивная подвижность.

Определение активной подвижности нижнего края легкого проводится по трем опознавательным линиям: срединно–ключичной, средней подмышечной и лопаточной. Технически это проводится следующим образом. У больного обычном способом при неглубоком (спокойном) дыхании определяется нижняя граница легкого, которая отмечается карандашом. Затем, не отнимая пальца–плессиметра от грудной клетки, больного просят как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Тут же нужно продолжить перкуссию вниз до выявления тупого звука и отметить его появление карандашом. Затем палец – плессиметр следует поднять высоко вверх, попросить больного произвести максимальный выдох и задержать дыхание, а самому вновь перкутировать сверху вниз в поисках нижней границы, теперь уже сместившейся кверху. Расстояние между положениями нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется величиной дыхательной экскурсии легких. Она равна у здорового человека 6–8 см по средней подмышечной линии (здесь она наибольшая).

Ограничение или тем более полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе легких в силу утраты легкими эластичности, во время приступа бронхиальной астмы, при сморщивании легочных краев, развитии межплевральных сращений, накоплении жидкости и воздуха в плевральной полости.

Определение пассивной подвижности нижнего края легкого сводится к перкуссии нижнего края легкого в стоячем и лежачем положении. При переходе из стоячего положения в лежачее нижний край легкого, определяемый по правой срединноключичной линии, смещается вниз на 2 см. Это связано с тем, что в лежачем положении печень несколько отходит кзади, освобождая костодиафрагмальный синус, который и стремится занять легкое. В вертикальном положении большее напряжение брюшного пресса, повышение тонуса диафрагмальной мышцы вызывает смещение нижнего края легких вверх.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: