АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. ИЗМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ В ПАТОЛОГИИ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Аускультация представляет собой метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих в теле человека в ре­зультате колебаний тех или других его элементов. По характеру звука, силе его звучания мы можем судить о физическом состоянии выслушиваемого органа. Аускультация – древний метод исследования. Медики древней Греции и, в частности, Гиппократ прибегали к выслушиванию. Гиппократу хорошо были известны влажные хрипы, которые он сравнивал со звуками кипящего уксуса; ему мы обязаны описанием специального феномена при пневмогидротораксе – шума плеска, носящего ныне название феномена Гиппократа (succussio Hyppokratis).

Однако в течение целого ряда столетий, от Гиппократа и до новейшего времени, эти отрывочные диагностические сведения не подвергались разработке и были даже забыты.

Честь открытия аускультации, как научно обоснованного метода, исследования, принадлежит Лаеннеку, который в 1819 году опубликовал специальный трактат под названием "Руководство по посредственному выслушиванию и заболеваниям легких и сердца".

Как сообщает Лаеннек, толчком к этому послужила простая случайность: по дороге к больной он видел игру мальчиков, выслушивающих у одного конца деревянного бруска легчайшие удары, наносимые по другому его концу. Тогда же, – это было в 1816 году, он впервые применил у постели сердечной больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубу бумажной тетради.

Первоначальный бумажный стетоскоп (от греч. stethos – грудь, scopeo – смотрю) из проклеенной бумаги был вскоре заменен Лаеннеком деревянной цилиндрической трубочкой.

Пионером введения аускультации в России явился профессор П.А. Чаруковокий, который в своей "Семиотике" (1825) дал первое у нас описание открытия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания, используя его на своих лекциях и демонстрациях больных студентам и врачам.

По способу выслушивания различают два вида аускультации:

1. непосредственную аускультацию, которая производится путем прик­ладывания уха к телу больного, и 2. посредственную аускультацию, которая производится при помощи особой трубки стетоскопа.

Стетоскоп состоит из полой цилиндрической трубки, имеющей небольшое воронкообразное расширение на конце, который приставляется к телу больного. На другой конец надевается так называемая ушная пластинка, к ней исследующий прикладывает ухо. Стетоскопы могут быть изготовлены из дерева, металла, пластмассы, слоновой кости. Прикладываемый к поверхности тела (грудной клетки, например) стетоскоп имеет своим назначением проведение к уху тех колебаний, которые как звуки и воспринимается нашим слуховым аппаратом.

Наряду с жесткими стетоскопом, при аускультации пользуются и мягкими стетоскопами, получившими название фонендоскопов. Они состоят из особой камеры или воронки, приставляемой к телу больного, и отходящих от нее двух резиновых трубок с оливами на концах, которые вставляются исследующим в уши. В отличие от стетоскопа, который дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в легких и в сердце, фонендоскоп резко усиливает звуковые явления и тем самым значительно их изменяет. В связи с тем, что в проведении звука, помимо столба воздуха, заключенного в стетоскопе, участвуют и стенки последнего, известное влияние на оттенок выслушиваемых акустических явлений оказывает материал, из которого сделана звукопроводящая трубка. Поэтому нужно адаптироваться к стетоскопу, "привыкнуть" к нему, пользоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендоскоп имеет свои индивидуальные особенности. Сравнивая метод выслушивания посредством стетоскопа (посредственная аускультации и непосредственное выслушивание ухом непосредственная аускультации), можно отметить, что каждый из этих видов аускультации обладает своими преимуществами и недостатками. Непосредственная аускультации ухом дает возможность быстро составить представление о большой площади выслушиваемого легкого, непосредственное выслушивание ухом дает также более истинное представление о звуковых явлениях, позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки. К недостаткам метода следует отнести негигиеничность и невозможность пользоваться при тяжелом состоянии больного, инфекционных заболеваниях. Кроме того, не все мес­та тела доступны для непосредственного выслушивания ухом (напри­мер, надключичная и подмышечная ямки). Здесь посредственная аускультация просто необходима. Выслушивание больного методом посредственной аускультации является более гигиеничным и позволяет изолировать звуковые явления с ограниченных участков, так как воронка стетоскопа меньше ушной раковина (аускультативная сфера в данном случае уменьшается). Применение гибких стетоскопов или фонендоскопов дает возможность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при тяжелом его состоянии.

Физические основы аускультации. Рассматривая физические основы перкуссии легких, мы подробно останавливались на механизме возникновения звуков и на факторах, определяющих их громкость, высоту и продолжительность. Все эти данные (соотношение воздуха и плотных элементов в колеблющемся теле) в равной мере приложимы и к звукам при аускультации.

Вместе с тем для полного понимания механизма звуковых явлений, возникающих в легких и обнаруживаемых при аускультации, необходимо вспомнить еще некоторые физические моменты. Звук, благодаря волнообразному чередованию сгущения и разрежения воздуха, распространяется во все стороны от источника звука и все более ослабевает. Громкость звука может быть сохранена, если распространение звука идет от источника последнего по звукопроводящей трубке. Плотность стенок этой трубки и слабая способность их колебаниям не дают возможность звуку распространяться в стороны, – почти вся энергия колебания идет на сгущение и разрежение воздуха в трубке – в результате звук доходит до конца трубки мало изменившись в своей интенсивности.

В легких роль звукопроводящих трубок играет трахея и бронхи. Правда, эластичные стенки бронхов все же совершают колебательные движения и звук, возникающий в легких, распространяется во все стороны, доходя до грудной клетки в значительной степени ослабленным.

При уплотнении же легочной ткани (а это весьма часто наблюдается при воспалении легких и некоторых других заболеваниях) колебания стенок бронхов ослабевает, колебания воздуха в бронхах усиливаются, – звук становится сильнее. Кроме того, плотная легочная ткань хорошо проводит звук и он доходит до уха менее ослабленным, чем в нормальных условиях. При совпадении частоты колебания проводящей среды о частотой колебания проводимого звука, последний также усиливается в силу возникновения резонанса.

И еще один момент, определяющий интенсивность звука, – это наличие или отсутствие звукопроводящей трубки (в данном случае бронха). Воздух, переходя их широкой части бронха, через сужение снова в широкую часть его приводит в колебания стенки бронха, отчего в области сужения возникает стенотический шум (stenosis – cужение). При выслушивании легких следует соблюдать следующие основные правила: аускультацию по возможности следует проводить в стоячем или сидячем положении больного, при этом больного просят глубоко дышать.

грудная клетка больного должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья затрудняет выслушивание дыхательных шумов.

в комнате, где производится выслушивание, должно быть тепло, чтобы от холода не происходило фибриллярного сокращения от­дельных мышечных волокон или пучков, обуславливающего появле­ние дополнительных звуков. Вполне понятно, что в комнате должна быть абсолютная тишина.

Стетоскоп должен быть плотно приставлен к телу больного воем краем воронки. Не следует слишком сильно прижимать стетоскоп, так как это, во–первых, причиняет боль, во–вторых, ограничи­вает колебания грудной стенки и тем самым ослабляет звук.

При выслушивании не следует придерживать трубку стетоскопа рукой во избежание трения пальцами и возникновения вследствие этого побочных шумов.

Вначале следует установить стетоскоп на теле больного, затем плотно приложить ухо к ушной пластинке с тем, чтобы воздух не мог проникать между ушной раковиной и стетоскопом.

Аускультацию легких следует проводить, пользуясь методом сравнения звуковых явлений на строго симметричных участках грудной клетки, при условии равномерного по глубине дыхания.

Последовательность выслушивания в общем та же, что и при пер­куссии, т.е. верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу при замкнутых на голову руках), задняя поверхность (над лопатка­ми, в межлопаточных областях – при отведенных вперед руках, под лопатками).

Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные (или добавочные). К основным дыхательным шумам относятся везикулярное дыхание, бронхиальное, смешанное, неопределенное и другие виды дыхания, к побочным дыхательным шумам – хрипы, крепитация и шум трения плевры.

При аускультации необходимо вначале обратить внимание на основные дыхательные шумы, определить вид дыхания, его интенсивность, после чего уже приступает к анализу добавочных дыхательных шумов.

Везикулярное дыхание. У здорового человека при выслушивании над легкими на всем протяжении слышен мягкий дыхательный шум, напоминающий собой звук, который получается, если, придав губам положение, необходимое для произношения буквы "ф", втягивать в себя воздух. Этот дыхательный шум называет везикулярным, реже – альвеолярным дыханием, подчеркивая тем самым зависимость возникновения везикулярного дыхания от альвеол.

Везикулярное дыхание характеризуется двумя особенностями: во–первых, представляет собой мягкий, дующий шум, во–вторых, выслушивается на протяжении всего вдоха и только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание обусловлено поступлением воздуха в альвеолы, расправлением их и колебанием. Короткий отрезок выдоха прослушивается вследствие движения воздуха наружу из альвеол по мелким бронхам. При вдохе стенки альвеол напряжены, они колеблются, вызывая шум. В начале выдоха наступает расслабление, колебание спадающихся стенок альвеол еще сохраняется, поэтому вначале выдоха мы еще слышим везикулярное дыхание. С исчезновением напряжения и колебания стенок альвеол дыхательный шум прекращается.

Ввиду того, что легкие в равных своих частях имеют различный объем, над отдельными участками грудной клетки везикулярное дыхание выслушивается неодинаково громко. С другой стороны, в этом повинна и неравномерная толщина самих стенок грудной клетки, включая сюда и мускулатуру, различно выраженную в отдельных местах.

Поэтому следует помнить, что у здорового человека в нормальных условиях везикулярное дыхание выслушивается слева несколько громче, нежели справа, мышечный слой, как правило, развит лучше. По этой же причине везикулярное дыхание несколько громче выслушивается на передней поверхности грудной клетки, нежели сзади. Обычно громче всего везикулярное дыхание выслушивается под ключицами, где легкие прикрыты относительно тонкой грудной стенкой.

Следующее место по интенсивности слышимости везикулярного дыхания занимают подлопаточные области, затем боковые поверхности грудной клетки и область нижних отделов легких. На верхушках же дыхание слышно слабее вследствие небольшого там количества легочной ткани.

Необходимо иметь в виду и некоторые конституциональные разли­чия в силе (интенсивности – точнее) везикулярного дыхания. Оно несколько громче у лиц астенического телосложения и несколько слабее слышно у гиперстеников. У женщин везикулярное дыхание обычно выслушивается громче, более сильным, чем у мужчин; точно также у подростков оно отличается большей ясностью, нежели у взрослых.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться как в патологических, так и в некоторых физиологических условиях, причем изменения мо­гут носить количественный и качественный характер.

Количественное изменение везикулярного дыхания встречается при утолщении грудной стенки за счет жира, отека подкожной клетчатки, реже – за счет сильного развития мускулатуры. Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается также при поверхностном дыхании у ослабленных больных.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может явиться результатом:

1. Сужения просвета гортани, трахеи, крупных бронхов вследствие значительного отека их слизистой оболочки, закрытия просвета инородным телом, сдавливания опухолью, увеличенными лимфоузлами и пр. При сужении воздухоносных путей создаются трудности для расправления легких, а меньшее растяжение является причиной меньшего напряжения стенок альвеол.

2. Значительное ослабление везикулярного дыхания более выраженное в нижних отделах легких, характерно для эмфиземы легких. В этом случае ослабление везикулярного дыхания связано с ослаблением эластической способности стенки альвеол и малой дыхательной экскурсии легких. При эмфиземе легких ослабление везикулярного дыхания обычно выявляется равномерно по всей поверхности грудной клетки.

3. Ослабление везикулярного дыхании наблюдается также при воспалении легких: в начальной и конечной стадиях заболевания. Это ослабление связано с потерей эластичности альвеолярной стен­ки в результате пропитывания ее экссудатом и вследствие воздействия самого воспалительного процесса, поражающего стенку альвеолы.

4. Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается также и в тех случаях, когда в пределах "аускультативной сферы" одновременно попадаются участки нормальной легочной ткани и участки уплотнения, не принимающие участия в дыхания и, следовательно, в образовании везикулярного дыхания.

5. Накопление в полости плевры жидкости (при выпотном плев­рите, гидротораксе) и воздуха (пневмотораксе) везикулярное дыхание ослабляется вплоть до исчезновения в силу того, что сжатое легкое совершает меньшие дыхательные экскурсии и кроме того, ослабленное везикулярное дыхание доносится до уха исследующего еще более ослабленным, так как жидкость иди газ, заключенные в плевральной полости имеют плохую звукопроводимость.

6. Утолщение листков плевры, сращение их (в результате перенесенного плеврита) также приводит к ослаблению везикулярного дыхания. Утолщенные листки плевры плохо проводят звук, сращение же их не позволяет в достаточной степени расправляться легкому при вдохе.

7. Наконец, ослабление везикулярного дыхания может явиться результатом рефлекторного уменьшения дыхательной подвижности од­ной половины грудной клетки вследствие перелома ребер, боли при дыхании при сухом плеврите или при межреберной невралгии.

Усиление везикулярного дыхания также наблюдается в физиологических и патологических условиях. Примером усиления везикуляр­ного дыхания в физиологических условиях может служить глубокое и быстрое дыхание во время физической нагрузки или же сразу после нее. При этом энергичная экскурсия грудной клетки приводит к увеличению вдоха и, следовательно к большему напряжению стенок альвеол. Вследствие более тонкой грудной клетки у детей, нежели у взрослых и большей эластичности альвеолярных стенок, у них выслушивается особенно громкое везикулярное дыхание, получившее название пуэрильного дыхания (от слова рuег – мальчик). Выслушивается оно у детей и подростков до 12–14 лет.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может выслушиваться над участками нормальной легочной ткани, расположенной по соседству с патологически измененными, например, уплотненными очагами. В этом случае усиление везикулярного дыхания является компенсаторным явлением и называется заместительным или викарным. Такое усиление везикулярного дыхания может выслушиваться также на здоровой половине грудной клетки, если в другой половине имеется значительный экссудат, поджимающий легкое и выключающий его из акта дыхания.

Качественное изменение везикулярного дыхания может проявляться в виде жесткого везикулярного дыхания и везикулярного дыхания с удлиненным выдохом.

Жесткое везикулярное дыхание характеризуется неровным, как бы шероховатым своим характером, отличающимся от ровного мягкого характера везикулярного дыхания. Встречается жесткое везикулярное дыхание при бронхитах. Воспалительный процесс в бронхах приводит к более или менее выраженному набуханию слизистой оболочки бронхов, а это приводит к неравномерному сужению их просвета. Воздух при вдохе проходит через ряд сужений, что вызывает стенотический шум. Сужение просвета бронхов при этом обычно незначительное, – возникающие шумы не очень интенсивные. Однако наслаиваясь на нормальное везикулярное дыхание, они придают ему жесткость, шероховатость.

Не следует смешивать везикулярное дыхание с усиленным. Жесткое везикулярное дыхание есть качественное изменение везику­лярного дыхания, усиленное везикулярное дыхание – количественное. Несколько раньше говорилось, что везикулярное дыхание выслушивается во время вдоха и в самом начале выдоха. Обычно ос­тавшаяся часть выдоха протекает беззвучно, т.е. возникает немая фаза. Если же в течение всего выдоха мы выслушиваем дыхательный шум, то в таком случае имеет место везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, также как и жесткое везикулярное дыхание часто встречается при бронхитах. Удлинение выхода обусловлено затруднением в спадании альвеол вследствие препятствия к выходу из них воздуха в мелкие бронхи с суженным просветом. Возникает шум стенического характера, который наблюдается главным образом при поражении мелких бронхов и бронхиол.

В тех случаях, когда удлиненный выдох постоянно выслушива­ется над верхушками легких, следует думать о начальных фазах ту­беркулезного процесса, для которого весьма характерно наличие этого признака. Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваемое на протяжении всего легкого, наблюдается во время приступа бронхиальной астмы.

Прерывистое, или саккардированное, дыхание составляет разновидность везикулярного дыхания. При этом фаза вдоха периодически прерывается и происходит как бы в два, реже в три приема. Это объясняется тем, что струя воздуха, поступающая в альвеолы, встречает препятствие то ли в бронхах в виде неравномерной набухлости их слизистой оболочки, то ли со стороны рядом лежащих мелких патологически измененных участков легких, препятствующих расширению альвеол на непораженной легочной ткани. Наличие саккардированного дыхания на ограниченном участке легкого указывает, таким образом, на мелкоочаговый характер патологического процесса в нем, чаще всего туберкулезной этиологии, очаговый бронхит. Саккардированное дыхание выслушивается иногда при охлаждении тела больного из–за неравномерного сокращения дыхательых мышц, встречается иногда у невропатов, а также у плачущих детей вследствие прерывания вдоха всхлипывания.

Бронхиальное дыхание. В норме у здорового человека бронхиальное или, как его в этих случаях правильнее называть, ларинго–трахеальное дыхание выслушивается, если стетоскоп приставить к передней поверхности гортани в области щитовидного хряща, сзади – в области VII шейного позвонка, а также III–IV грудного позвонка в месте близкого прилегания бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание напоминает собой звук, получаемый при произношении буквы "х". Этот шум образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, где возникают вследствие сужения просвета дыхательной трубки вихревые движения. Шум слышен и во время вдоха и во время выдоха. Так как голосовая щель при выдохе более сужена, чем при вдохе, то, естественно, шум, образующийся при выдохе, сильнее, грубее и длиннее. В противоположность везикулярному дыханию, мягкому и ровному, бронхиальное дыхание характеризуется известной жесткостью, музыкальностью продолжительного, высокого по своей тональности выдоха.

В норме бронхиальное дыхание над легкими не выслушивается, за исключением зоны VII шейного и III–IV грудного позвонков, во–первых, потому, что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью, во–вторых, вследствие того, что бронхиальное дыхание заглушается везикулярным дыханием, возникающим непосредственно в зоне аускультативной сферы.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком–либо участке грудной клетки, кроме вышеуказанных мест, где оно выслушивается и в норме, является патологическим, указывая на изменение физических свойств легкого в соответствующем месте.

Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушать при наличии трех условий:

при отсутствии в аускультативной сфере везикулярного дыхания, хорошем проведении к месту выслушивания бронхиального дыхания из места его возникновения, сохранении проходимости крупных приводящих бронхов, расположенных в пораженном участке легкого.

Практически наиболее частыми причинами выслушивания патоло­гического бронхиального дыхания являются уплотнение легочной ткани или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт), прорастания опухолью, или сдавления легкого при плевритах (с сохранением проходимости бронхов). Кроме того, бронхиальное дыхание выслушивается при образовании в легких по­лостей, сообщающихся с бронхами (туберкулезная каверна, абсцесс легкого) или в результате расширения бронхов (бронхоэктазии). В первом случае появление бронхиального дыхания связано с улучшением проведения физиологического бронхиального дыхания (благодаря уплотнению паренхимы легких), во втором – с усилением его (благодаря резонансу полостей).

Бронхиальное дыхание различного происхождения в типичных случаях обычно отличается по физиологическим свойствам звука. Так, бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легочной ткани (инфильтрационное), отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой (более высокое по своей тональности); бронхиальное дыхание при сдавдивании легкого (компрессионное, ателектатическое), характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издали; бронхиальное дыхание, связан­ное о образованием полостей (полостное), приобретает особый ха­рактер и тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Наиболее характерное бронхиальное дыхание, обусловленное уплотнением легкого, – громкое, возникающее как будто под самым ухом, высокое по тону – наблюдается при крупозном воспалении легких. Везикулярного дыхания при этом нет, так как альвеолы за­полнены экссудатом. Бронхиальное дыхание проводится к грудной клетке при уплотнении легочной ткани почти без всякого ослабле­ния.

При бронхопневмонии, или как ее еще называют мелкоочаговой пневмонии, бронхиальное дыхание выслушивается лишь в тех случа­ях, когда, пневмонические очаги носят сливной характер и имеют значительное распространение.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается также при некоторых степенях ателектаза легкого. В начальных степенях ате­лектаза, когда просвет альвеол еще полностью не исчез и в них при вдохе попадает воздух, дыхание выслушивается везикулярным, но ослабленным. При более выраженном спадении альвеол, но сохранении просвета бронхов, создаются условия для выслушивания бронхиального дыхания (легочная ткань уплотнилась, везикулярное дыхание исчезло, бронхи проходимы – появляется бронхиальное дыхание). Если же при спадении альвеол произойдет сдавление бронхов, то мы вообще ничего не сможем выслушать – дыхание будет отсутствовать полностью.

Типом бронхиального дыхания от сдавления (компрессионное бронхиальное дыхание) является ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали бронхиальное дыхание при выпотных плевритах. Если следить за накапливающимся выпотом, то вначале отмечается ослабление везикулярного дыхания, затем при экссудате средней величины (1,5–2 л) появляется (в силу сдавления легкого, т.е. его уплотнения) бронхиальное дыхание, и, наконец, при очень больших экссудатах (до 3 л) вследствие полного спадения легкого прекращаются всякие дыхательные шумы – дыхание не прослушивается вовсе.

Бронхиальное дыхание при выпотном плеврите выслушивается чаще всего по верхней границе притупления у позвоночника там, где находится поджатое выпотом часть легкого.

Полостное бронхиальное дыхание, связанное с образованием в легких полости, может ничем не отличаться от "инфильтрационного" бронхиального дыхания, так как в механизме его возникновения уп­лотнение окружающих полость частей легкого играет немалую роль. Как правило, полости бывает окружены уплотненной легочной тканью, которая служит хорошим проводником для бронхиального дыхания. Кроме того, в самой полости создаются условия для усиления звуковых явлений по законам резонанса.

Подобно тому, как бронхиальное дыхание при уплотнении легочной ткани не бывает однотипным, так и бронхиальное дыхание, возникающее над патологическими полостями, может быть различным по своей интенсивности (громкое, тихое), высоте (высокое, низкое) и характеру (мягкое, жесткое).

Однако, одни эти особенности сами по себе не имеют большого диагностического значения. Гораздо более важным оказывается появление того или иного музыкального оттенка, т.е. особой звонкости, придающей полостному бронхиальному дыханию совершенно новые акустические свойства.

Появление музыкального оттенка зависит от присоединения к бронхиальным шумам основного тона с обертонами. При вдыхательном растяжении гладкостенная каверна колеблется не только как целое, но и отдельными своими частями. В силу этого одновременно с основным тоном возникает ряд обертонов. Усиливаясь вследствие резонанса в полости каверны, некоторые из этих высоких обертонов наслаиваются на бронхиальное дыхание и сообщают ему особый оттенок.

В этих случаях бронхиальное дыхание прослушивается мягким, негромким и очень похожим на тот шум, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Это так называемое амфорическое дыхание (от греч. аmphora – сосуд с узким горлом). Прослушивается амфорическое дыхание и на вдохе, и на выдохе. Следует однако заметить, что полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер при известных условиях. Условия эти состоят в следующем:

1. Определенная величина полости: диаметр ее должен быть не менее 5 см.

2. Характер стенок полости: внутренняя поверхность полости должна быть гладкая.

3. Известная степень наполнения полости, – чтобы полость не была слишком заполнена жидким содержимым. В противном случае нарушаются условия консонанса, а главное – появляются хрипы, заглушающие амфорическое дыхание.

4. Наконец, последнее условие – близость полости к грудной клетке.

Металлическое дыхание представляет собой другую разновидность бронхиального дыхания, тоже выслушиваемого над гдадкостенными полостями, наполненными воздухом и сообщающимися с бронхами. В отличие от амфорического дыхания, металлическое дыхание характеризуется еще большей высотой и наличием в нем металлического оттенка. Дыхание это громкое и высокое, звенящее, как металл. Металлическое дыхание встречается при больших гладкостенных кавернах с напряженными стенками и при пневмотораксе, который сообщается с бронхом.

Метаморфозированное бронхиальное дыхание – редкий дыхательный шум, состоящий в своеобразном изменении вдоха. На протяжении одного дыхательного цикла изменяются высота и оттенок бронхиального дыхания. Начавшись в виде обычного бронхиального дыхания, или с резким стенозирующим оттенком, она затем меняет свою высоту, приобретает, например, характер амфорического или становится неопределенным. Метаморфозированное дыхание наблюдается то, как постоянное явление, то обнаруживается только периодически, а то при глубоком дыхании. В первом случае оно является верным признаком полости (абсцесс или каверна) и объясняется тем, что отверстие приводящего бронха, в начале вдоха более узкое, в определенный последующий момент последнего становится шире от увеличения объема самой полости. Временное метаморфозированное дыхание связано, по–видимому, с частичным закрытием просвета бронха секретом (при воспалении легких), который во время вдоха меняет свое положение и смещается в сторону.

Смешанное дыхание, ли бронхо–везикулярное, выслушивается как нечто среднее по своим качествам между везикулярным дыханием с удлиненным выдохом и бронхиальным дыханием. При этом дыхании одновременно в течение одного дыхательного акта: обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный.

Смешанное дыхание прослушивается иногда у здоровых людей над правой верхушкой, а также над теми участками легких, где наряду о нормальной легочной тканью встречаются разной степени очаги уплотнения. Если очаги уплотнения незначительны или залегают слишком глубоко, то в смешанном дыхании будет превалировать везикулярный оттенок, и, наоборот, при поверхностном залегании очагов уплотнения и значительной их величине дыхание приобретает выраженный бронхиальный оттенок.

Неопределенное дыхание является весьма условным понятием. Под этим термином подразумевают резко ослабленное, о трудом выс­лушиваемое дыхание, в котором трудно различить его основные свойства и, таким образом, не представляется возможным решить – везикулярное оно или бронхиальное. Оно иногда наблюдается у крайне ослабленных больных или при резком ограничении (из–за бо­лей) дыхания. О характере морфологического субстрата легочной ткани в подобных случаях больше дает возможность судить перкус­сия легких, чем аускультация.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: