ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Ощупывание, так же, как и осмотр, имеет большое значение в исследовании сердечно–сосудистой системы. С его помощью устанавливаются далеко не всегда, видимые на глаз пульсации в области сердца, определяются свойства верхушечного толчка, выявляется феномен так называемого кошачьего мурлыканья, наконец пальпацией определяют свойства артериального пульса.

Пальпация верхушечного толчка. Для определения верхушечного толчка исследующий кладет ладонь правой руки на область сердца так, чтобы была прикрыта зона от третьего до шестого ребра по вертикали и от левой стернальной линии до передней подмышечной – по горизонтали. У женщин с развитыми грудными железами необходимо предварительно отвести левую грудную железу вверх и вправо.

При пальпации верхушечного толчка последний выявляется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Иногда при пальпации верхушечный толчок не выявляется. В таких случаях рекомендуется положить больного на левый бок, верхушечный толчок при этом смещается на 2 см кнаружи, но зато хорошо пальпируется. Иногда верхушечный толчок пальпируется не в одном межреберье, а в 2–х или даже трех. В таких случаях локализация верхушечного толчка определяется по самой нижней и самой наружной точке. Локализацию верхушечного толчка определяют одним пальцем, чаще всего указательным или средним, поставленным под прямым углом к поверхности грудной клетки.

При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при глубоком выдохе, напротив, – поднимается. Это физиологическое смещение верхушечного толчка, и для диагностики мало значимо.

Патологическое смещение верхушечного толчка может зависеть:

А) от причин, не связанных с заболеванием самого сердца

Б) от причин, связанных с заболеванием сердца.

А) Смещение верхушечного толчка, не зависящее от заболевания сердца, может быть связано со смещением всего сердца вследствие изменения давления в грудной и брюшной полостях.

Так, смещение верхушечного толчка вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита, а также при беременности в последние месяцы.

Смещение вниз встречается при эмфиземе легких как результат опущения диафрагмы, при понижении давления в брюшной полости вследствие вялости мышц брюшного пресса, после откачивания асцитической жидкости.

Смещение верхушечного толчка в сторону при смещении сердца может зависать либо от перетягивания сердца в сторону поражения или, напротив, от перемещения его в противоположную патологическому процессу сторону.

Сморщивание легких из–за разрастания соединительной ткани, обтурационный ателектаз легких (бронхогенный рак легких, инородные тела) вызывают смещение верхушечного толчка в больную сторону. В сторону поражения смещается верхушечный толчок также при плевроперикардиальных сращениях.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, односторонний гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс) вызывает смещение сердца в противоположную сторону, в результате чего происходит и смещение верхушечного толчка.

Б) Смещение верхушечного толчка, связанное с заболеванием самого сердца, зависит от расширения сердца или отдельных его частей.

1. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещается несколько влево и вниз. Следует заметить, однако, что при чистой гипертрофии левого желудочка (без расширения его полости) смещение редко достигает значительных размеров.

2. При расширении полости левого желудочка, его дилатации, наблюдается более выраженное смещение верхушечного толчка влево и вниз.

3. При одновременной гипертрофии и дилатации левого желудочка наблюдается особенно значительное смещение верхушечного толчка влево и вниз, достигающее подмышечной зоны и спускающееся до уровня 7 межреберья. Это нередко наблюдается при недостаточности полулунных клапанов аорты.

4. При значительном увеличении правого желудочка левый как бы оттесняется им влево, а в силу этого и верхушечный толчок оказывается смещенным влево. Выраженного смещения обычно при этом не наблюдается и, кроме того, нет смещения вниз, а только влево.

Площадь, или распространенность, верхушечного толчка. О распространенности верхушечного толчка судят по величине, вернее площади выпячивающегося участка грудной клетки. В норме площадь верхушечного толчка равняется 2 см². Если область занимает меньшую площадь, то толчок называют ограниченным, если большую – разлитым или распространенным. Как определяется площадь верхушечного толчка? Найдя пульсацию верхушечного толчка всей ладонью, ставят один палец на пульсирующий участок, и продвигаются по межреберью влево, а затем вправо до исчезновения пульсации. Расстояние между двумя максимально отдаленными друг от друга точками и будет давать нам площадь верхушечного толчка, принимая во внимание, что ширина межреберного промежутка равна около 1 см.

Ограниченный верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда сердце прилегает в грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. Это бывает при эмфиземе легких, когда легочные края заходят впереди сердца и оттесняют его кзади. Кажущееся уменьшение площади верхушечного толчка отмечается при увеличении подкожно–жировой клетчатки, которая ослабляет передачу толчка.

Разлитой, или распространенный, верхушечный толчок, наоборот, встречается тогда, когда сердце прилегает большей частью передней поверхности к грудной клетке, и чаще всего указывает на расширение сердца, либо на повышение давления в заднем средостении (при опухолевом процессе в нем).

Высота верхушечного толчка определяется амплитудой движения вперед выпячивающегося участка грудной стенки, т.е. расстоянием, на которое этот участок отходит вперед от своего первоначального положения. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Как правило, при близком прилегании сердца к грудной клетке, а также при более быстром сокращении сердца верхушечный толчок бывает высоким; в случаях же, когда сердце оттеснено кзади, а также при ожирении и хорошо развитой мускулатуре высота верхушечного толчка убывает.

Резистентность верхушечного толчка. Если при пальпации верхушечного толчка одним пальцем мы попытаемся воспрепятствовать ему, надавливая на переднюю грудную стенку, то мы почувствуем сопротивление толчка, его силу. Естественно, что сопротивление верхушечного толчка будет обусловлено работоспособностью сердечной мышцы, ее толщиной и плотностью в момент систолы. В некоторых случаях достаточно мягкого надавливания, чтобы подавить толчок. И, наоборот, иногда грудная стенка под толчком подается вперед настолько сильно, что приходится применить значительно большую, чем в норме, силу, чтобы воспрепятствовать выпячиванию грудной стенки. В этом случае говорят, что толчок является резистентным, т.е. резистентность верхушечного толчка мы определяем той силой, которую нам необходимо приложить, чтобы подавить его. Резистентный толчок – признак гипертрофии мышцы левого желудочка.

Резистентный верхушечный толчок в сочетании с большой распространенностью и высотой дает ощущение руке приближения к ней плотного, упругого и толстого купола, отчего и сам толчок в этих случаях получил название “куполообразного”. Куполообразный толчок характерен для недостаточности полулунных клапанов аорты.

Отрицательный верхушечный толчок. В некоторых случаях в области сердечного толчка во время систолы желудочков отмечается не выпячивание грудной стенки, а наоборот, втягивание ее. Соответствие этого втягивания по времени систоле желудочков доказывается тем, что оно происходит одновременно с пульсом сонной артерии, прощупываемом на шее.

В таких случаях говорят об отрицательном верхушечном толчке. Систолическое втягивание верхушечного толчка наблюдается при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка его с грудной стенкой, легкими и органами средостения, т.е. при хроническом фиброзном слипчивом медиастиноперикардите, а также, если толчок расположен против ребра.

Определение симптома “кошачьего мурлыканья”. При пальпации области сердца в некоторых случаях (почти исключительно при клапанных пороках сердца) можно ощущать ладонью пальпирующей руки своеобразное сотрясение передней грудной стенки, напоминающее то ощущение, которое получается, если положить руку на спину мурлыкающей кошки. Это своеобразное пальпаторное ощущение и называется «кошачьим мурлыканьем» (fremissement cataire). Оно обусловлено сильным сотрясением стенок сердца, его клапанов при пороках сердца во время прохождения крови через суженное отверстие.

Различают сильное дрожание, непосредственно следующее за сердечным толчком, так называемое систолическое, и диастолическое, главным образом предсистолическое кошачье мурлыканье, предшествующее сердечному толчку.

Систолическое кошачье мурлыканье чаще всего встречается:

1. При сужении устья аорты (у основания сердца), при врожденном пороке.

2. При незаращении межжелудочковой перегородки (III – IV межреберье слева).

3. При незаращении боталлова протока (II межреберье слева).

Диастолическое (предсистолическое – перед началом систолы) кошачье мурлыканье определяется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

Важным дополнением физического исследования сердца и магистральных сосудов является исследование отдельных участков периферических сосудов т.е. артерий и вен, а в случае надобности и капилляров.

Физическое исследование периферических артерий. Осмотр артерий в обычных нормальных условиях не позволяет получить много данных о функциональном состоянии и реактивности периферических артерий ввиду их слишком глубокого расположения. У лиц с нормальными данными со стороны органов кровообращения пульсации артерий в условиях физического покоя в большинстве случаев вообще не заметны или же отмечаются только:

на шее (сонной артерии);

в яремной ямке (truncus brachiocephalicus);

в подключичной ямке (arteria subclavia);

в надчревной области, в особенности у худощавых лиц.

Иногда видна пульсация

плечевых артерий

лучевой артерии, в особенности у пожилых лиц.

Относительно живая пульсация артерий среднего и более крупного калибра, например брюшной аорты или сонных артерий, наблюдается у лиц со здоровым сердцем при значительной физической нагрузке или при волнении.

Пульсом называется периодическое, синхронное с деятельностью сердца расширение сосудов, видимое глазом или ощущаемое пальцами. Различают:

Артериальный. 2. Капиллярный. 3. Венный пульс.

Наиболее важное практическое значение для диагностики различных патологических состояний организма имеет артериальный пульс.

1. Артериальный пульс вызывается волной повышенного давления, возникающей при выбрасывании крови из сердца в аорту и распространяющейся по артериям при каждом сокращении сердца.

Основным методом изучения артериального пульса является пальпация артерий. Лучше всего пальпировать артерии путем легкого прикладывания кончиков второго, третьего и четвертого пальцев на сосуд (лучевую артерию, например) и несильного прижатия к неподатливой ткани, например к кости. При этом исследующей улавливает пальцами пульсовую волну, выражающуюся в ритмичном растягивании сосудистой стенки под пальпирующими пальцами. Чаще всего пульс исследуют путем ощупывания лучевой артерии вблизи лучезапястного сустава. Для ощупывания пульса пригодны также и другие артерии, например, общая сонная артерия, височная артерия, плечевая, локтевая, бедренная, подколенная, задняя большеберцовая артерия и тыльная артерия стопы.

Исследование пульса на лучевой артерии следует производить одновременно на обеих руках; при отсутствии разницы в свойствах пульса ограничиваются дальнейшими исследованиями на одной руке.

Качественная характеристика пульса зависит от двух факторов:

а) сердечной деятельности; б) состояния сосудистой системы.

Исследование артериального пульса дает возможность до некоторой степени судить: 1) о работе сердца; 2) состоянии сосудистой стенки; 3) высоте артериального давления; 4) в определенных случаях, о поражении клапанного аппарата сердца; 5) косвенно, о повышении температуры тела; 6. О состоянии нервной системы.

Приступая к пальпаторному исследованию пульса лучевой артерии, следует прежде всего убедиться, одинакова ли величина пульса, т.е. степень расширения артерий, на обеих руках.

Если величина пульса на одной руке больше, то такой пульс называется pulsus differens. Меньшая величина пульса на одной руке по сравнению с другой может быть обусловлена изменением анатомического расположения и калибра лучевой артерии. Это легко выяснить, пропальпировав пульс выше, против тока крови. Если пульс и локтевой и плечевой артерии останется меньшим по величине по сравнению с пульсом противоположной руки, то причина лежит где–то выше и может быть связана с патологией самого сердца либо окружающих сердце органов. Так, при аневризме дуги аорты, сужении левого атриовентрикулярного отверстия, когда увеличенное левое предсердие давит на подключичную артерию, пульс на левой руке становится меньше, особенно в положении на левом боку (так называемый симптом Попова–Савельева). Уменьшение величины пульса на одной из артерий может быть также при сдавлении просвета сосуда опухолью или лимфоузлами.

Целью пальпации пульса лучевой артерии, выполняемой кончиками второго, третьего и четвертого пальцев, является определение 1) частоты пульса, 2) его ритма, 3) величины, 4) напряжения, 5) скорости, 6) дикротичности. Помимо этих качеств пульса определяют еще и 7) свойства самой артериальной стенки. Для последней указанной цели необходимо закрыть просвет артерии, оказывая давление четвертым и вторым пальцами, а средним произвести покатывающие движения по лучевой артерии. Обычно стенка артерии мягкая с определенной степенью упругости. При снижении тонуса мышечного слоя сосуда последний будет мягким. При повышении тонуса сосуд будет и твердым, и упругим (например, при гипертонической болезни). При развитии соединительной ткани в артерии, обызвествлении ее стенка сосуда будет твердой, но неупругой (сосуд будет ригидным). При этом иногда пальпируются и отдельные твердые узелки, так называемые “артериосклеротические четки”.

Частота пульса. В норме количество пульсовых ударов в одну минуту колеблется в пределах 70 – 80. У мужчин в среднем 70, у женщин – 80. Счет пульса должен проводится не менее 1/4 минуты (15 сек.), лучше 1/2 минуты (30 сек) с последующим пересчетом на одну минуту. При неправильном пульсе следует считать его в течение всей минуты.

Обычно число пульсовых ударов в минуту соответствует числу сердечных сокращений. Однако при некоторых патологических состояниях (экстрасистолии, мерцательной аритмии) частота пульса будет меньше частоты сердечных сокращений. Такой пульс называется pulsus deficiens (дефицитный пульс). Это бывает в том случае, если сердце сократится, а пульсовая волна в силу слабого сокращения сердца не доходит до лучевой артерии. Либо сокращение сердца может быть сильным, но крови в левом желудочке к моменту его сокращения очень мало. Обычно это встречается при экстрасистолии (внеочередном сокращении сердца) или при мерцательной аритмии, когда сокращения сердца наступают через разные промежутки времени, которые могут быть длинными и короткими. В последнем случае и будут условия для появления дефицита пульса.

Изменение частоты пульса может быть как физиологическим, так и патологическим. Даже у здоровых людей под влиянием различных физиологических факторов, как например, возраста, физической деятельности, положения тела, окружающей температуры, приема пищи меняется частота пульса. В патологических условиях изменение частоты пульса вполне закономерно.

Вообще, пределы колебания частоты пульса в нормальных физиологических условиях, по данным разных исследований, различны. В повседневной практике обычно количество пульсовых ударов от 60 до 90 в одну минуту расценивается в качестве предела нормы частоты пульса. Возрастание частоты сердечных сокращений свыше 90 в минуту называют тахикардией, падение ниже 60 в минуту – брадикардией. При повышении числа сердечных сокращений пульс делается частым (pulsus frequens), при замедлении сердечных сокращений пульс становится редким – (pulsus rarus).

У женщин пульс несколько чаще, нежели у мужчин.

У новорожденных сердце сокращается от 130 до 150 раз в минуту. С возрастом частота пульса падает, достигая нормальных величин приблизительно к 20 годам. После 60 лет пульс незначительно учащается.

Физическое напряжение, равно как и психическое возбуждение, сопровождается учащением пульса. При переходе исследуемого из лежачего положения в сидячее пульс учащается на 4–6 ударов в минуту, а из сидячего в стоячее – еще на 6–8 ударов. Учащение пульса происходит также при вдохе, во время выдоха пульс становится реже.

Прием горячих блюд и напитков (чая, кофе) сопровождается рефлекторным учащением пульса. В патологических условиях частый пульс (pulsus frequens) наблюдается при повышении температуры тела, в среднем на 8–10 ударов на 1 град. свыше 37 град. От этого важного правила, однако, существуют отклонения. В частности, при брюшном тифе, туберкулезном менингите пульс при значительно повышенной температуре тела сравнительно мало ускоряется, происходит отставание частоты пульса от температуры, характерное для этих заболеваний. Напротив, при перитонитах, милиарном туберкулезе, эндомиокардитах пульс по своей частоте значительно опережает нередко умеренную лихорадку.

Синусовая тахикардия с учащением пульса встречается еще при раздражении симпатической вегетативной нервной системы у лиц с неустойчивой нервой системой, при нейро–циркуляторной дистонии, при гипертиреозе, анемии. Частый пульс, как проявление рефлекса Бейнбриджа, наблюдается при хронической недостаточности кровообращения.

Редкий пульс (pulsus rarus) – менее 60 ударов в минуту – у здоровых людей наблюдается относительно редко, чаще всего во сне, когда преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Иногда редкий пульс встречается у хорошо натренированных спортсменов. Синусовая брадикардия может быть также семейным явлением.

В патологических условиях редкий пульс наблюдается при кризисе, которым заканчиваются некоторые острые инфекционные заболевания, как например возвратный тиф, малярия.

Стойкое значительное и регулярное замедление частоты пульса до величины около 40 ударов в минуту характерно для полной блокады сердца. Далее, редкий пульс наблюдается при желтухе, микседеме, кахексии, сужении устья аорты, во многих случаях сильных болевых приступов (почечной, печеночной и других коликах). Иногда брадикардия с редким пульсом встречается в начале менингита, при опухолях головного мозга, при любом повышении внутричерепного давления, при быстром повышении артериального давления (например, при остром нефрите), после быстрого удаления больших количеств жидкости из плевральной или брюшной полости, под влиянием резерпина и наперстянки и при надавливании на глазные яблоки (проба Ашнера–Даньини) или sinus caroticus.

Ритм пульса определяется чередованием пульсовых ударов, следующих друг за другом через приблизительно одинаковые промежутки времени и с одинаковой амплитудой пульсовых волн.

В норме отдельные удары пульса следуют друг за другом регулярно через равные промежутки времени (pulsus regularis) и пульсовые волны бывают приблизительно одинаковой величины – pulsus aegualis. В патологических случаях пульсовые волны могут быть различной величины – pulsus inaegualis. Кроме того, они могут возникать через неодинаковые промежутки времени – пульс в таком случае будет аритмичным – pulsus irregularis. В подавляющем большинстве случаев наличие аритмий связано с нарушением различных функций сердца. Сюда относятся нарушения функции возбудимости, сократимости, автоматизма и, наконец, проводимости.

Неравномерный и аритмичный пульс встречается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой и некоторых других аритмиях.

Неравномерный пульс, наблюдаемый при значительном истощении сократительной функции миокарда, обозначается как альтернирующий пульс – pulsus alternans. Этот пульс характеризуется чередованием сравнительно больших пульсовых ударов со слабо ощущаемыми и считается прогностически неблагоприятным симптомом.

Напряжение пульса. Это такое свойство пульса, которое дает представление о величине артериального давления, т.е. давления крови внутри ощупываемой артерии. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По степени напряжения различают твердый пульс – pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis. Напряженный, твердый пульс встречается при гипертонической болезни, симптоматических гипертониях, ненапряженный, мягкий – при падении артериального давления, т.е. при коллапсе.

В повседневной клинической практике мы часто слышим выражения: пульс “хорошего наполнения” (полный пульс – pulsus plenus) или пульс “ плохого наполнения” (пустой пульс – pulsus vacuus). При этом под наполнением пульса понимают колебание, разницу в максимальном и минимальном объеме артерии, что, строго говоря, не совсем правильно, так как артериальный пульс не воспроизводит колебание объема артерии, а дает ощущение колебания давления внутри сосуда. Поэтому более правильно было бы говорить о величине пульса, величине пульсовой волны, которая определяется степенью расширения артерии при прохождении через нее определенного объема крови.

Понятие величины пульса, таким образом, включает в себя и наполнение пульса, и напряжение его, причем определяющим в данном случае является пульсовое давление. Определяется величина пульса следующим образом: три пальца правой руки – 2,3,4 – помещают на art.radiales, сдавливают последнюю вторым и четвертым пальцами. Третий палец служит непосредственно для определения величины пульса. После того, как давлением 2 и 4 пальцев прекращен ток крови по лучевой артерии, четвертый палец, расположенный ближе к сердцу, т.е. проксимально, отпускают. Пульсовой удар, идущий от сердца, преграждается вторым пальцем, но зато хорошо воспринимается третьим пальцем, колебания которого и будет характеризовать величину пульса. Различают пульс большой – pulsus magnus, малый пульс – pulsus parvus и, наконец, едва ощутимый, едва пальпируемый, – очень слабый пульс, именуемый нитевидным пульсом – pulsus filiformis. Большой пульс характеризуется значительным растяжением артерии и возникает при стойком или временном увеличении ударного объема сердца и при большой амплитуде давления, например, при недостаточности клапанов аорты, гипертиреозе, брадикардии, физическом напряжении и т.д.

Большой пульс может быть и при понижении напряжения артериальной стенки, например, при лихорадке.

Малый пульс возникает при следующих обстоятельствах: а) при малом ударном объеме левого желудочка и малой амплитуде давления – при недостаточности периферического кровообращения во время обморока и коллапса, при острой сердечной недостаточности, скажем, при инфаркте миокарда, далее, при сужении левого венозного отверстия и устья аорты, при далеко зашедшей хронической недостаточности кровообращения.

Теперь, следует остановиться на форме пульса. Форма пульса определяется характером подъема и падения давления внутри артерии во время прохождения пульсовой волны. Лучше всего форма пульса может быть определена путем графической записи с помощью сфигмографа, однако выраженные изменения пульса хорошо устанавливаются и пальпаторным путем. Различают быстрый, скорый, или, так называемый, скачущий пульс (pulsus celer), характеризующийся быстрым подъемом и быстрым спадом пульсового давления, пульсовой волны, и медленный или вялый пульс (pulsus tardus), при котором пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается.

Скорый, или скачущий пульс почти всегда одновременно бывает и высоким – pulsus altus. Встречается этот пульс при недостаточности клапанов аорты, при гипертиреозе, сильном волнении.

Медленный, или вялый пульс (pulsus tardus) весьма часто бывает одновременно и малым – pulsus parvus, встречается он при сужении устья аорты, склерозе артерий конечностей.

Помимо только что перечисленных вариантов пульса по форме, выделяют еще так называемый дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда на спадающей части пульсовой волны ощущается дополнительно еще маленький подъем. Происхождение дикротической волны объясняют следующим образом: в момент выхода крови из левого желудочка в аорту, последняя расширяется и в силу своей эластичности оказывает давление на кровь. Кровь ударяется о закрытые клапаны аорты, отталкивается и снова устремляется по артериальной системе вслед за главной, основной пульсовой волной. Эта вторичная волна и обуславливает дикротичность пульса.

Дикротическое расширение артерии лучше всего ощущается при легком ощупывании ее без давления, при сильном падении тонуса периферических сосудов. Чаще всего дикротический пульс встречается при брюшном тифе и некоторых других инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.

Характерный пульсовой феномен можно получить при слипчивом перикардите, перикардиальных спайках и других сращениях в грудной клетке. Он заключается в том, что при вдохе резко уменьшается, а иногда и полностью исчезает пульс, а при выдохе пульсовая волна увеличивается. Такой пульс называется парадоксальным – pulsus paradoxus.

Необходимо отметить, что даже в норме во время вдоха величина пульса может несколько уменьшаться. Однако такое изменение пульсовой волны становится явным у здоровых лиц лишь при относительно глубоком дыхании. В связи с этим наличие парадоксального пульса может иметь патологическое значение в тех случаях, когда оно обнаруживается при нормальном, спокойном дыхании.

Механизм возникновения парадоксального пульса может быть различным в зависимости от причины его возникновения, последние могут быть:

1)экстраторакальными, 2) динамическими, 3) механическими (по Венкебаху).

В первом случае, по экстраторакальному механизму возникновения, приподнимающаяся во время вдоха грудная клетка сдавливает подключичную артерию между первым ребром и ключицей. В таких случаях уменьшение пульсовой волны ограничивается артериями верхних конечностей, а на артериях нижних конечностей парадоксальный пульс не отмечается.

Интраторакальное возникновение парадоксального пульса осуществляется двумя способами:

а) динамическим, т.е. в результате усиления отрицательного внутригрудного давления и влияния его на функцию органов кровообращения. При глубоком энергичном вдохе, а усиление последнего особенно рельефно выявляется при наличии препятствия в верхних дыхательных путях (или при недостаточном притоке воздуха в легкие при экссудативном плеврите), кровь из верхней и нижней полых вен интенсивно насасывается в грудную клетку и несколько задерживается в ней в течение вдоха. Это затрудняет работу сердца, так как кровь с некоторым затруднением поступает в левое предсердие. При выдохе первые же пульсовые волны будут явно увеличенными, так как кровь, задерживающаяся при вдохе, сразу же поступает из левого предсердия в желудочек.

б) и механическим, связанным с наличием спаек в самом перикарде, а также между сердечной сорочкой и окружающими его органами: легкими, диафрагмой, средостением, самой грудной клеткой. Вдох при этом механическим путем затрудняет наполнение сердца кровью, ударный объем левого желудочка уменьшается, вместе с ним и пульсовая волна. Во время выдоха, наоборот, сокращению сердца помогают окружающие его органы, точнее их спадение снимает отрицательное воздействие на мышцу сердца, облегчая ее работу. Парадоксальный пульс механического происхождения является признаком (правда не всегда постоянным) хронического слипчивого перикардита, а также при наличии экссудата в полости перикарда.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца производится с целью определить границы сердца, его величину и конфигурацию, а также и размеры сосудистого пучка.

Принцип перкуссии основан на том, что легкие, окружающие сердце, дают при перкуссии громкий звук, а сердце как плотный мышечный орган, наполненный кровью, – тихий тупой звук. Разница в звуке и дает возможность определить границы сердца методом перкуссии.

Известно, что передняя поверхность сердца частично прикрыта легкими, и только небольшая часть его непосредственно прилегает к грудной клетке. Естественно, что тот участок сердца, который не покрыт легкими, будет давать при перкуссии абсолютно тупой перкуторный звук. Этот участок плотного прилегания сердца к грудной стенке получил название “абсолютной тупости сердца”.

При нанесении же перкуторного удара над той частью сердца, которая прикрыта краями легких, возникает не тупой, а притупленный перкуторный звук. Он переходит в ясный звук, если сердце заканчивается, и перкутируется зона одного легкого. Начало притупленного звука, если идти от легкого к сердцу, отграничивает зону “относительной тупости сердца”.

Перкуссия границ относительной тупости сердца дает возможность выявить истинные размеры сердца, их проекцию на грудную клетку.

При перкуссии сердца необходимо соблюдать следующие правила:

Положение больного. Перкуссию сердца принято проводить, когда больной находится в вертикальном положении и только у тяжелобольных можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.

Положение врача при перкуссии сердца должно быть таким, чтобы он мог правильно положить палец–плессиметр на грудную клетку, и чтобы ему было удобно производить перкуссию.

Положение пальца–плессиметра. Палец–плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно искомой границе. Место нанесения удара должно находиться напротив межреберья.

Сила перкуторного удара может быть различной в зависимости от того, какую цель ставит перед собой исследующий. При определении границ относительной тупости сердца обычно пользуются средней по силе перкуссией, абсолютной тупости – тихой или тишайшей.

Направление перкуссии. Перкуссию сердца лучше всего производить, нанося перкуторный удар по направлению от ясного перкуторного звука к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу.

Отметка границ сердца так же, как и перкуссии легких, производится по краю пальца – плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии сердца и сосудистого пучка. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости. После определения границ относительной тупости сердца переходят к перкуссии абсолютной тупости сердца.

Определение относительной тупости сердца. Прежде чем определить правую границу сердца, необходимо установить высоту стояния диафрагмы, так как она может отразиться на размерах сердца, и кроме того, чтобы отойти от печеночной тупости при дальнейшей перкуссии и лучше отличать легочной звук от притупленного сердечного. О высоте стояния диафрагмы можно косвенно судить на основании определения нижней границы легких, которая определяется по правой срединно–ключичной линии. После определения нижней границы легких палец–плессиметр переводят вверх на одно межреберье и ребро и уже в следующем межреберье определяют правую границу относительной тупости сердца. У здорового человека по правой срединноключичной линии нижняя граница легкого и соответственно верхняя граница печени располагается по нижнему краю шестого ребра, поэтому, пропустив вышележащее пятое межреберье, мы проводим определение правой границы относительной тупости сердца в четвертом межреберье.

Палец–плессиметр ставят параллельно искомой границе, т.е. вертикально, перкутируют средней по силе перкуссией, идя по направлению к сердцу, пока не произойдет изменение перкуторного звука, т.е. пока не появится притупление. Оставив палец–плессиметр в том же положении, делают отметку карандашом по наружному краю пальца, т.е. ближе к ясному звуку. Под пальцем – плессиметром в данном случае уже будет сердце. В норме у здорового человека правая граница относительной тупости сердца располагается в пределах 1 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

Определив место расположения правой границы относительной тупости сердца в четвертом межреберье, мы поднимаемся на одно межреберье вверх и перкутируем в третьем межреберье границу относительной тупости, не измеряя ее месторасположение по отношению к краю грудины. Это нам нужно для обозначения правого контура сердца, который в соответствии с левым контуром позволит определить конфигурацию сердца. Затем мы перкутируем во втором межреберье, где граница относительной тупости будет нам указывать не только на завершение правого контура, но и месторасположение правой границы сосудистого пучка.

Прежде чем начать перкуссию левой границы относительной тупости сердца, необходимо найти верхушечный толчок, чтобы перкутировать в дальнейшем по тому же межреберью. Если верхушечный толчок не определяется, то перкутируют в пятом межреберье, т.е. там, где он должен был бы быть. При этом палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе, т.е. вертикально, и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы до тех пор, пока появится притупление. Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по краю пальца–плессиметра, обращенному к ясному звуку. В норме у здорового человека левая граница относительной тупости сердца находится на 1 см; кнутри от левой срединноключичной линии и образуется левым желудочком.

После определения левой границы относительной тупости сердца в пятом межреберье следует подняться на одно межреберье вверх и проперкутировать в четвертом межреберье, а затем в третьем и во втором. Это даст возможность обозначить левый контур сердца, а во втором межреберье - определить левую границу сосудистого пучка, размеры которого у здорового человека составляют 5 см.

Верхняя граница относительной тупости определяется по левой парастернальной линии вниз от ключицы. При появлении притупления перкуторного звука перкуссию прекращают (пальцем по пальцу) и перкутируют по В.П. Образцову одним пальцем два вышележащих ребра, чтобы выяснить, где находится верхняя граница - по верхнему или по нижнему краю ребра. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом a.pulmonales и ушком левого предсердия.

Измерение поперечных размеров сердца. Определение размеров поперечника сердца выполняют измерением до места расположения правой границы относительной тупости сердца от передней срединной линии в четвертом межреберье и до левой границы в пятом межреберье.

Первый размер у здорового человека составляет 3–4 см, второй – 8–9 см. Общий размер поперечника сердца колеблется от 11 до 13 см.

Определение абсолютной тупости сердца. После того как произведена перкуссия относительной тупости сердца, переходят к определению границ абсолютной тупости сердца, которая образуется правым желудочком, прилегающим непосредственно к грудной клетке и не покрытым краями легкого. Естественно, что на этом участке сердца при перкуссии будет получен абсолютно тупой перкуторный звук.

Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только, в отличие от последней, для определения абсолютной тупости должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Методика и последовательность действий такая же, как и при определении относительной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме у здорового человека располагается по левой стернальной линии (linae sternalis sinistra), т.е. по левому краю грудины. Конечно, это не значит, что правое легкое доходит до левого края грудины, чтобы прикрыть своим краем сердце. Легкое заканчивает раньше, однако мы не можем это определить, так как нам приходится перкутировать по грудине, которая дает ясный звук. Причем, перкутируя по грудине обычной перкуссией, т.е. пальцем по пальцу, мы перкутируем как бы по двойному плессиметру, а это дает неверную информацию о звуковом фоне подлежащих органов. Перкуссия одним пальцем по В.П. Образцову в этом случае помогает получить более точные и верные данные.

Левая граница абсолютной тупости сердца определяется в том же межреберье, где пальпируется верхушечный толчок, т.е. в пятом, и располагается у здоровых людей на 1,5 см кнутри от левой срединно–ключичной линии.

Перкуссия верхней границы абсолютной тупости сердца производится по левой парастернальной линии и располагается она по нижнему краю четвертого ребра.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: