Классификация аритмий сердца

1. Нарушения образования импульса:

1.1.Номотонные нарушения ритма;

1.1.1. Синусовая тахикардия;

1.1.2. Синусовая брадикардия;

1.1.3. Синусовая аритмия;

1.1.4. Миграция источника ритма.

1.2. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма.

1.2.1. Экстрасистолия;

1.2.2.Пароксизмальная тахикардия;

1.2.3. Трепетание предсердий;

1.2.4. Мерцание предсердий;

1.2.5. Трепетание и мерцание желудочков.

2. Нарушения проводимости:

2.1. Синоаурикулярная блокада;

2.2. Предсердная блокада;

2.3. Атриовентрикулярная блокада;

2.4. Внутрижелудочковая блокада;

2.5. Асистолия желудочков.

3. Комбинированные аритмии.

3.1. Синдром слабости синусового узла.

3.2. Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы:

а) предсердные;

б) атриовентрикулярные;

в) желудочковые.

3.3. реципрокные (эхо) ритмы:

а) реципрокные экстрасистолии;

б) пароксизмальная тахикардия.

3.4. Атриовентрикулярные диссоциации.

3.5. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

3.6. Парасистолия.

Номотопные нарушения ритма связаны с нарушением функции автоматизма синусового узла и включают в себя синусовую тахи– и брадикардию, дыхательную аритмию и миграцию источника ритма.

Синусовая тахикардия характеризуется учащением номотопного ритма, исходящего из синусового узла, с частотою от 90 до 160 в минуту.

На ЭКГ при этом во всех циклах регистрируется перед комплексом QRS зубец Р правильной формы и величины, интервал РQ в пределах нормы, R–R укорочен за счет диастолы, ST нередко смещен книзу (при выраженной тахикардии).

Синусовая брадикардия характеризуется урежением сердечной деятельности менее 60 в минуту при сохранении синусового узла как источника ритма. При этом на ЭКГ перед каждым желудочковым комплексом регистрируется зубец P правильной формы и величины, интервал PQ одинаковой продолжительности, не превышающей верхней границы нормы (0.2 – 0.22 сек.), удлиненный интервал R–R (за счет диастолической паузы), небольшой подъем сегмента ST (при выраженной брадикардии).

Синусовая аритмия характеризуется чередованием периодов учащения и урежения сердечного ритма при сохранении синусового ритма, нормального зубца Р и стабильного интервала PQ. Возникновение синусовой аритмии обусловлено неравномерным генерированием импульсов в синусовом узле. Чаще всего это бывает связано с дыханием, поэтому этот вид аритмии называется также дыхательной.При этом отмечается неравномерность интервалов R–R или P–P. Существует также не связанная с дыханием синусовая аритмия, возникновение которой связывают с повышенной чувствительностью синусового узла у лиц молодого возраста и лабильностью психоэмоциональной сферы.

Миграция источника ритма, как одна из разновидностей нарушения образования импульса, характеризуется постепенным перемещением водителя ритма от синусового узла в нижележащие отделы предсердий по направлению к атриовентрикулярному соединению. Основными признаками миграции источника ритма на ЭКГ являются постепенно, от цикла к циклу, изменяющаяся форма зубца Р, укорочение интервала PQ и нерегулярность интервалов R–R и Р–Р.

Гетеротопные нарушения ритма возникают при повышении активности эктопических, т.е. расположенных вне синусового узла, очагов возбуждения, которые заставляют сократиться сердце раньше, чем импульс основного водителя ритма. К гетеротопным нарушениям ритма относятся экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий, трепетание и мерцание желудочков.

Экстрасистолия – это преждевременное, внеочередное возбуждение сердца под влиянием патологического импульса. В зависимости от места возникновения очага возбуждения различают экстрасистолы предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы нередко объединяются и обозначаются как суправентрикулярные.

При анализе ЭКГ, помимо определения локализации экстрасистолы, производится измерение расстояния от начала предшествующего предсердно–желудочкового комплекса до начала экстрасистолы, которое обозначается как интервал сцепления. Расстояние от экстрасистолы до начала следующего за ним предсердно–желудочкового комплекса называется компенсаторной паузой. Если пред– и постэкстрасистолические интервалы в сумме равны продолжительности двух нормальных периодов R–R, то компенсаторная пауза считается полной, если меньше – то неполной.

При визуальном обзоре ЭКГ нередко отмечается правильность чередования экстрасистол с нормальными сердечными комплексами. Такая ритмичная аритмия обозначается как аллоритмия. Она может быть в виде бигеминии, когда экстарсистола возникает после каждого нормального сокращения сердца, вызванного импульсом из синусового узла, тригеминии – после двух нормальных сокращений, квадригеминии – после трех и т.д.

Топическая диагностика экстрасистолической аритмии. При возникновении очага патологического возбуждения в пределах предсердий возникает предсердная экстрасистолия. Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолии является появление внеочередного (преждевременного), неправильной формы, нередко с измененной полярностью, зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST.

Если деформированный, отрицательный зубец Р регистрируется во всех стандартных и левых грудных отведениях, то очаг патологического возбуждения локализуется в левом предсердии, если во II и III стандартных отведениях, усиленном однополюсном отведении от левой ноги (aVF), то очаг расположен в правом предсердии. В I стандартном отведении зубец Р при этом положительный, в грудных отведениях может быть и положительным, и отрицательным. Форма экстрасистолического желудочкового комплекса, как правило, не изменена.

Компенсаторная пауза после предсердных экстрасистол чаще всего неполная. При предсердной экстрасистолии нередко наблюдается изменение продолжительности интервала PQ, который может быть и укороченным (чаще), и удлиненным (реже).

Экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения в литературе известна также как узловая. При этом внеочередной эктопический импульс может возникнуть в верхнем, среднем и нижнем отделе атриовентрикулярного соединения и распространяться естественным путем сверху вниз по проводящей системе к желудочкам и ретроградно снизу вверх к предсердиям.

Основные электрокардиографические признаки атриовентрикулярной экстрасистолии состоят в появлении отрицательного зубца Р перед желудочковым комплексом QRS, если эктопический импульс возник в верхней части АВ–соединения, либо после него на сегменте ST, если экстрасистола имела местом своего появления нижнюю часть АВ–соединения. При локализации эктопического очага в средней части АВ–соединения зубец Р наслаивается на комплекс QRS, деформирует его и увеличивает его амплитуду.

Желудочковая экстрасистолия характеризуется внеочередным возбуждением сердца под влиянием патологического импульса, появившегося в пределах проводящей системы левого или правого желудочка (в стволе пучка Гиса или его ветвях).

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия характеризуется отсутствием зубца Р в экстрасистолическом комплексе, значительным расширением (более 0,12 сек.) и деформацией желудочкового комплекса, дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т по отношению к главному зубцу комплекса QRS, который приобретает ассиметричную двухфазную форму. Для желудочковой экстрасистолии характерна также полная компенсаторная пауза.

Локализация эктопического очага возбуждения, приводящего к внеочередному сокращению сердца, определяется по направлению зубца R в стандартных и грудных отведениях. Для экстрасистол, исходящих из правого желудочка, характерен положительно направленный, высокий и широкий зубец R в I и II стандартных отведениях, усиленном однополюсном отведении от левой руки (аVL) и V_5–6. Такая ЭКГ напоминает экстрасистолическую левограмму. Для левожелудочковой экстрасистолии характерен положительно направленный, высокий и широкий зубец R во II и III стандартных отведениях, усиленном однополюсном отведении от левой ноги (aVF) и V_1–2. Все это напоминает экстрасистолическую правограмму. Экстрасистолы могут быть редкими (менее 30 в течение одного часа), и частыми (более 30 за один час), одиночными и групповыми (до 5 экстрасистол подряд). Если регистрируется более 5 внеочередных сердечных сокращений подряд, то такое явление считается эпизодом тахикардии. Экстрасистолы могут исходить из одного эктопического очага, и тогда они обозначаются как монотопные. Если же внеочередное сокращение сердца наступает под влиянием импульса, исходящего из разных эктопических очагов, то такие экстрасистолы называются политопными. В этом случае на ЭКГ регистрируются экстрасистолические комплексы, отличающиеся друг от друга по форме и ширине с различными интервалами сцепления.

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно возникающий и также внезапно заканчивающийся приступ резкого учащения сердечной деятельности с частотой от 160 до 250 в одну минуту, гетерогенным источником образования импульса (предсердия, АВ–соединение, желудочки сердца) и регулярным ритмом работы сердца.

Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется появлением перед нормальным желудочковым комплексом QRS измененного зубца Р, который может быть сниженным, деформированным, двухфазным или отрицательным, а при очень большой частоте сливающимся с зубцом Т предыдущего цикла. Интервал R–R укорочен в значительной степени, PQ может быть укороченным, нормальным и удлиненным.

Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия проявляется на ЭКГ регистрацией отрицательного зубца Р позади нормального (неизмененного) комплекса QRS на сегменте ST преимущественно во II и III стандартных отведениях и усиленном однополюсном отведении от левой ноги (аVF). Иногда зубец P может отсутствовать вовсе, если импульс возникает в средней части АВ–соединения, и возбуждением охватываются одновременно предсердия и желудочки. Зубец Р в этом случае наслаивается на комплекс QRS, несколько изменяя его.

Пароксизмальная тахикардия, имеющая источником своего возникновения верхнюю часть АВ–соединения практически не отличается от предсердной, в связи с чем их объединяют в одно понятие суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется отсутствием зубца Р на ЭКГ и резкой деформацией и уширением желудочкового комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой экстрасистолии с частым ритмом, источником которого может быть очаг патологического возбуждения в левом или правом желудочке.

Трепетание предсердий относится к начальным проявлениям мерцательной аритмии, которая, помимо трепетания, включает в себя также и мерцание (фибрилляцию) предсердий. При этом предсердия возбуждаются с частотой от 250 до 350 в одну минуту, до желудочков же доходит только каждый 2, 3 или 4 импульс. На ЭКГ при трепетании предсердий выявляются ритмичные, пилообразной формы, предсердные волны F, за которыми следует неизмененные желудочковые комплексы с частотой в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1 к предсердному ритму.

Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется очень частым (от 350 до 700 в одну минуту) беспорядочным (нерегулярным) возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон предсердий и хаотичной работой сердца, вследствие меняющейся частоты проведения импульса из предсердий в желудочки (5:1, 6:1, 7:1 и т.д.).

На ЭКГ при мерцании предсердий выявляется отсутствие зубца Р во всех сердечных циклах, появление различных по форме, величине и продолжительности предсердных волн F, нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различная продолжительность интервалов R–R), которые сами по себе не изменены. Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит от проведения импульсов по АВ–соединению. Если из предсердий в желудочки проводится каждый пятый импульс из 350–700 очагов патологического возбуждения, то частота сокращений желудочков будет колебаться от 70 до 140 в минуту, если каждый седьмой – то от 50 до 100. При частоте желудочкового ритма от 60 до 90 в минуту мерцательная аритмия трактуется как нормосистолическая, более 90 в минуту – как тахисистолическая, менее 60 – как брадисистолическая.

Мерцание предсердий,также как и трепетание, может возникать приступообразно (пароксизмальная форма) и быть постонным. Именно к последней относится одно из многих применявшихся ранее наименований мерцательной аритмии aritmia absoluta. Хаотичность же в работе сердца при мерцании предсердий дало повод обозначить данный вид нарушения сердечной деятельности как бред сердца – delirium cordis.

Трепетание и мерцание желудочков относятся к нарушениям ритма сердца, возникающим в процессе остановки кровообращения, поскольку сокращения отдельных групп кардиомиоцитов при этом не в состоянии обеспечить эффективную гемодинамику. Нередко этот вид аритмии является причиной внезапной смерти сердечных больных (аритмическая смерть).

При трепетании желудочков возбуждение отдельных групп мышечных волокон происходит более или менее ритмично с частотой от 150 до 300 в одну минуту, что проявляется на ЭКГ пилообразной кривой с почти одинаковой амплитудой и шириной волн. Мерцание желудочков характеризуется беспорядочным, нерегулярным возбуждением отдельных мышечных волокон с частотой от 300 до 500 в одну минуту, что проявляется на ЭКГ различной амплитуды, формы и продолжительности волнами мерцания, не представляется возможным выделить конкретные зубцы, интервалы и сегменты.

Блокады сердца. Блокады сердца возникают при замедлении или полном прекращении проведения импульсов на каком–либо участке проводящей системы. В зависимости от того, где именно происходит нарушение проводимости, различают синоаурикулярную, внутрипредсерную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады.

Синоаурикулярная блокада характеризуется нарушением проведения импульса от синусового узла к предсердиям. При синоаурикулярной (СА) блокаде I степени отмечается лишь замедленнее проведения импульса, которое на обычной ЭКГ выявить не представляется возможным. При СА блокаде II степени отмечается выпадение сердечного цикла с удлинением интервала P–P в 2 раза по сравнению с предшествующими или последующими сердечными циклами (тип Мобитца). Возможен также вариант с постепенным укорочением интервала Р–Р и последующим за этим выпадением сердечного цикла (тип Венкебаха). При СА блокаде III степени наблюдается полное прекращение проведения импульса от синусового узла к предсердиям, в связи с чем на ЭКГ вместо синусового ритма регистрируется предсердный или атриовентрикулярный ритм.

Внутрипредсердная блокада характеризуется нарушением проведения импульса, исходящего из синусового узла, по проводящей системе предсердий, в частности, по межпредсердному пучку Бахмана. При этом, наряду с замедлением охвата возбуждением предсердий, отмечается продольная диссоциация, проявляющаяся нарушением синхронной деятельности правого и левого предсердий.

Предсердная блокада может быть неполной и полной. Неполная предсердная блокада на ЭКГ проявляется увеличением продолжительности зубца Р более 0,1 сек., его зазубренностью или расщеплением. В последнем случае зубец Р приобретает форму двугорбого или двухфазного.

Полная внутрипредсердная блокада характеризуется независимой друг от друга деятельностью правого и левого предсердий. При этом правое предсердие и желудочки возбуждаются импульсами, исходящими из синусового узла, а левое предсердие – из эктопических очагов возбуждения, возникающих в самом левом предсердии. На ЭКГ это проявляется добавочными мелкими волнами левопредсердного происхождения на фоне основного синусового ритма, проходящего по правому предсердию.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада представляет собой нарушение сердечного ритма, проявляющееся затруднением или полным прекращением проведения импульса из предсердий к желудочкам сердца. В связи с этим различают АВ–блокаду I, II, III степени.

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется удлинением интервала PQ более 0,2 сек. без выпадения комплекса QRST.

АВ–блокада II степени может быть трех типов. Первый тип, который известен также под названием Мобитц – I, проявляется постепенным удлинением интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса, что обозначается как периоды Венкебаха – Самойлова.

Второй тип АВ–блокады (Мобитц – II) характеризуется периодическими выпадениями желудочковых комплексов без предшествующего постепенного увеличения продолжительности интервала PQ, который остается постоянным (нормальным или несколько удлиненным).

Третий тип АВ–блокады II степени, по сути дела, является дальнейшим развитием, второго типа и характеризуется выпадением каждого второго, либо двух и более подряд желудочковых комплексов на ЭКГ. Это далеко зашедшая, или прогрессирующая блокада II степени.

Атриовентрикулярная блокада III степени обозначается как полная АВ–блокада, при которой импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам. При этом предсердия и желудочки работают независимо друг от друга, каждый в своем ритме (предсердия с частотой 70–80 в одну мин., желудочки – около 50 в минуту). На ЭКГ при полной АВ–блокаде регистрируются не связанные с желудочковыми комплексами, положительные зубцы Р, которые могут быть перед комплексом QRS, наслаиваться на него, сегмент ST или зубец Т, деформируя их.

В период возникновения полной атриовентрикулярной блокады и связанного с этим значительного урежения сердечной деятельности у некоторых больных появляется различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания, сопровождающаяся судорогами тонического и клонического характера, прикусом языка, появлением розоватой пены изо рта. В основе этого явления, обозначаемого как синдром Морганьи–Эдемс–Стокса, лежит прекращение эффективной сократительной деятельности желудочков в плане снабжения головного мозга достаточным количеством крови. Помимо асистолии, причиной появления синдрома Морганьи–Эдемс–Стокса может быть кратковременное трепетание или мерцание желудочков.

Внутрижелудочковые блокады характеризуются нарушением проведения импульса по правой, левой, передней и левой задней ножкам пучка Гиса или волокнам Пуркинье. Полная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется увеличением, расширением или расщеплением зубца R в III стандартном отведении, усиленном однополюсном отведении от левой ноги (aVF) и V_1–2. Расщепленный зубец R придает желудочковому комплексу QRS М–образную форму, длительность которого, как правило, больше 0,1 сек. Сегмент ST и зубец Т при этом дискордантно по отношению к основному зубцу R комплекса QRS смещается вниз. Полная блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса проявляется аналогичными изменениями в I стандартном отведении, усиленном однополюсном отведении от левой руки (aVL) и V_5–6.

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса характеризуется отклонением электрической оси сердца влево (угол альфа превышает величину – 30º, зубец R увеличен в своей амплитуде в I стандартном отведении и aVL, зубец S– в V_5–6). Желудочковый комплекс QRS в норме или слегка уширен (0,1–0,11 сек.).

Неполная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса проявляется, главным образом, отклонением электрической оси сердца вправо (угол альфа превышает +90º, зубец R увеличивается в III стандартном отведении и aVF, зубец S– в I и aVL). Желудочковый комплекс QRS нормальный или несколько уширен (0,1–0,11 сек.).

Нарушение проведения импульса по волокнам Пуркинье относится к очаговым внутрижелудочковым блокадам. На ЭКГ этот вид внутрижелудочковой блокады проявляется, главным образом, зазубренностью или расшеплением комплекса QRS при нормальной или несколько увеличенной его продолжительностью.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: