АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Выслушивание сердца является наиболее ценным из физических методов исследования сердечно–сосудистой системы и к тому же самым распространенным.

Методика аускультации сердца. Положение больного. Выслушивание сердца необходимо производить в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в положении на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться лучше в том или ином положении больного.

Так, например, диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты, лучше выявляется при выслушивании больного в вертикальном положении, а систолический шум при недостаточности митрального клапана, наоборот, в горизонтальном. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум лучше всего выслушивается в положении больного на левом боку. Шум трения перикарда, выслушиваемый при перикардите, становится более отчетливым при наклоне туловища больного вперед.

Положение врача. Врач при аускультации сердца обычно располагается с правой стороны больного, при этом положение его должно быть таким, чтобы он мог свободно и правильно приложить стетоскоп к грудной клетке.

Выслушивание сердца стетоскопом и непосредственно ухом. Обычно принято выслушивать сердце стетоскопом или фонендоскопом (т.е. пользуются посредственной аускультацией). Это дает возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца и провести более тонкую их дифференциацию. Вместе с тем необходимо проводить и непосредственную аускультацию сердца ухом. Еще В.П. Образцов обратил внимание, что некоторые звуковые явления со стороны сердца лучше выслушиваются непосредственно ухом. Так, В.П. Образцов при аускультации сердца непосредственно ухом мог выслушать у совершенно здорового человека не два, а три тона, что было в дальнейшем подтверждено фонокардиографией.

Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков, исходящих из сердца, перед его выслушиванием необходимо предложить больному сделать глубокий вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации. Нельзя, однако, слишком долго заставлять не дышать – это трудно выполнить сердечному больному.

Улавливание некоторых особенностей сердечного ритма (дыхательной аритмии) требует дополнительного выслушивания в обе фазы дыхания. По времени это часто осуществляется наоборот, т.е. вначале врач выслушивает сердце при спокойном дыхании, в обе фазы, затем уже просит больного задержать дыхание на выдохе и производит анализ аускультативной картины.

Некоторые звуковые явления, возникающие в сердце, бывают неясными или совсем исчезают в условиях полного физического покоя исследуемого лица и становятся более отчетливыми, после того как больной несколько раз сядет в постели или сделает несколько быстрых движений (например, присядет и встанет пять–десять раз в быстром темпе). В связи с этим рекомендуется в неясных случаях производить аускультацию сердца повторно – после физической нагрузки. Надо, однако, заранее знать, что сердце больного находится в относительно хорошем состоянии, так как при некоторых патологических состояниях сердца даже такая небольшая нагрузка не лишена опасности для больного.

Выслушивание производится поочередно в определенных местах области сердца, в которых, как показал клинический опыт, лучше всего выслушиваются звуковые явления, обусловленные поражением отдельных сердечных устьев и соответствующего клапанного аппарата.

Естественно было бы предположить, что каждый клапан лучше всего выслушивается в области проекции его на грудной стенке. Однако это далеко не так. Известно, что места наилучшего выслушивания сердечных тонов и шумов не всегда соответствуют анатомическому расположению клапанного аппарата сердца. Попробуем проанализировать и понять этот факт.

Так, проекция двухстворчатого клапана на грудной стенке находится на месте прикрепления третьего левого реберного хряща к грудине, трехстворчатого – на середине прямой линии, соединяющей места прикрепления к грудине третьего левого и пятого правого реберных хрящей.

Проекция полулунных клапанов аорты находится посередине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Проекция клапанов легочной артерии находится во втором левом межреберном промежутке на 1–1,5 см левее края грудины.

А местами наилучшего выслушивания являются: для двухстворчатого клапана – область верхушечного толчка; для трехстворчатого клапана – нижний конец грудины в области прикрепления мечевидного отростка; для клапанов аорты – второе межреберье справа у края грудины; для клапанов легочной артерии – место их проекции на грудной стенке.

С.П. Боткиным была предложена также дополнительная точка для выслушивания звуковых явлений с клапанов аорты, которая находится в третьем межреберье слева у края грудины. В этой точке лучше всего выслушиваются диастолические аортальные шумы (впервые на это указал С.П. Боткин). Позднее выяснилось, что в “точке Боткина”, описанной затем Эрбом, прослушиваются яснее и систолические шумы при поражении митрального клапана. В связи с этим выслушивание сердца в точке Боткина следует считать обязательным.

Сравнивая места выслушивания каждого клапана с проекцией их на переднюю грудную стенку, мы видим, что наиболее удаленной от истинной проекции клапанов сердца является область выслушивания митрального клапана. Однако, звуковые явления, возникающие в нем, хорошо проводятся по уплотненной мышце левого желудочка к верхушке сердца, которая во время систолы плотно прилегает к грудной клетке и тем самым способствует хорошему прослушиванию этого клапана в области верхушечного толчка. В месте же проекции митральный клапан прикрывается трехстворчатым и потому дифференцированное выслушивание этих клапанов затруднено.

Места выслушивания остальных клапанов сердца не очень удалены от проекций этих клапанов, а что касается клапанов art.pulmonales, то место выслушивания этого клапана и проекция его практически совпадают.

Выслушивание сердца проводится в определенной последовательности, причем существуют несколько вариантов аускультации. Первый основан на частоте поражения клапанов сердца. Первая точка расположена в области верхушечного толчка, где лучше всего прослушивается двухстворчатый (митральный) клапан; вторая – во втором межреберье справа у края грудины, наиболее оптимальная для аускультации клапанного аппарата аорты; третья – во втором межреберье слева у края грудины, где лучше прослушивается клапанный аппарат легочной артерии, четвертая – у основания мечевидного отростка для прослушивания трехстворчатого клапана. С.П. Боткин и Эрба предложили также пятую точку, которая находится в третьем межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней Ш и IV реберных хрящей. В этой точке, по мнению Боткина, лучше прослушивается диастолический шум при недостаточности клапанного аппарата аорты, а по мнению Эрба, – систолический шум при недостаточности митрального клапана.

Второй вариант методики аускультации сердца предложен В.П. Образцовым и его последователем и учеником А.Я. Губергрицем (1972). Обозначается он как выслушивание сердца “по ходу часовой стрелки” – в начале рекомендуется выслушать двухстворчатый клапан (в обл.верхушечного толчка), далее трехстворчатый – у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины, затем клапаны аорты – во втором межреберье справа у края грудины, клапаны легочной артерии – во втором межреберье слева у края грудины и, в последнюю очередь, выслушивают пятую точку Боткина–Эрба.

Выслушивание сердца можно считать полным и окончательным, если вы после только что перечисленного, послушаете сердце непосредственно ухом. Затем - в положении на левом боку и после физической нагрузки.

Аускультативные данные, выслушиваемые на сердце у здоровых людей.

В норме у здорового человека во всех пяти перечисленных точках при выслушивании стетоскопом определяются два тона: первый, возникающий во время систолы желудочков, – систолический тон, и второй, возникающий в начале диастолы, так называемый диастолический тон.

Самое важное в аускультации сердца – умение отличить первый тон от второго; это дает возможность определить, возникают ли те или другие звуковые явления в сердце во время систолы желудочков или во время их диастолы, что чрезвычайно важно для диагностики различных нарушений со стороны сердца.

Выслушиваемые с помощью стетоскопа два тона сердца отличаются друг от друга продолжительностью. Первый тон несколько продолжительнее второго: продолжительность первого тона считается равной 0,13 сек, второго – 0,07 сек. Акустическая высота первого тона несколько ниже второго.

Проще всего различать оба тона по продолжительности пауз между ними. Первый тон отделен от второго малой паузой, равной – 0,2 секунды; второй от последующего первого – большой паузой, равной – 0,42 сек. В связи с этим тон, который выслушивается после длинной паузы, является первым, а тон, который выслушивается после короткой паузы, – вторым. При значительном учащении сердечных сокращений этот признак оказывается ненадежным, так как диастола при этом укорачивается, и пауза между вторым и последующим первым тоном по времени оказывается почти равной паузе между первым и вторым тонами.

В таких случаях распознавание первого тона ведется по верхушечному толчку. Первый тон тот, который совпадает с сердечным толчком. Если обнаружить толчок не удается, тогда первой тон определяют по пульсу сонной артерии (он будет несколько предшествовать пульсу). Кроме того, первый тон в области сердечного толчка выслушивается громче, нежели второй. Эта разница в громкости тонов объясняется тем, что область верхушки сердца является местом наилучшего выслушивания двухстворчатого клапана, захлопывание которого (наряду с трехстворчатым) составляет главный компонент первого тона. Второй же тон, который образуется далеко от верхушки, сюда лишь проводится, отчего и выслушивается слабее первого. На основании сердца, наоборот лучше выслушивается второй тон, нежели первый.

Таким образом, мелодия сердца, выслушиваемая в стетоскоп в области сердечного толчка и на грудине у мечевидного отростка может быть представлена слогами: “тáм–та”, “тáм–та”. Ударение падает на правый слог, обозначающий первый тон, который более продолжительный и разделяется более короткой паузой от второго тона. Во втором межреберье справа и слева мелодия сердца обозначается слогами: “там–тá”, “там–тá” – с ударением на втором слоге, обозначающем второй тон, который лучше выслушивается в этих местах.

Впрочем различия в силе звучания первого и второго тонов в указанных местах выслушивания являются весьма относительным критерием для отличия тонов, ибо в патологических условиях первый тон в области верхушки сердца может быть в значительной степени ослаблен, и тогда второй тон становится громче первого.

Механизм образования тонов сердца. Звуковой феномен, воспринимаемый ухом как первый тон, возникает в результате суммирования звуковых явлений различных отделов сердца в начальном периоде систолы. Основу первого тона, как это показал в своей докторской диссертации А.А.Остроумов, составляет клапанный компонент, а именно захлопывание и колебание эластических створок атриовентрикулярных клапанов: двухстворчатого слева и трехстворчатого, закрывающего правое атриовентрикулярное отверстие.

Далее в формировании первого тона принимает участие колебание напряженной мышцы правого и левого желудочков в момент ее сокращения. Сокращение мышцы правого и левого желудочка несколько предшествует захлопыванию атриовентрикулярных клапанов, продолжается в период замкнутых клапанов и при выходе крови из желудочков в аорту и легочную артерию. Это мышечный компонент первого тона.

Наконец, согласно утверждению В.П. Образцова, разделяемому большинством клиницистов, в состав первого тона входит сосудистый компонент, обусловленный колебанием начальной части аорты и легочной артерии при первоначальном поступлении в них крови из желудочков.

Несмотря на то, что в образовании первого тона принимают участие три парных компонента (клапанный, мышечный и сосудистый), воспринимается он нами как один звук. Эти три компонента возникают в правом и левом желудочках почти одновременно, во всяком случае наше ухо не в состоянии отдифференцировать эти компоненты друг от друга, и они сливаются в одно звуковое явление – первый тон.

Второй тон сердца образуется только двумя компонентами: захлопыванием и колебанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих отток крови обратно из этих сосудов в желудочки во время диастолы. Второй тон совпадает с началом диастолы, поэтому его еще называют диастолическим, в противоположность первому – систолическому.

Третий тон сердца представляется крайне тихим звуковым феноменом, который выслушивается непосредственно ухом при соответствующей тренировке в аускультации. Он следует за вторым тоном через 0,1–0,2 сек. И слышен в 200 раз слабее второго тона в виде глухого низкого по своей амплитуде звука, напоминающего как бы “эхо” второго тона. Описанный в 1918 году В.П. Образцовым и М.М. Губергрицем, как постоянное явление, встречающееся почти у 90% здоровых людей, третий нормальный тон сердца возникает в начальной части диастолы (протодиастоле) вследствие раздачи стенок желудочков, главным образом левого, под влиянием быстрого вхождения в его полость первой порции крови из предсердий. Тихость нормального третьего тона является причиной того, что он не выслушивается обычным способом в стетоскоп, а улавливается лишь при непосредственном выслушивании ухом на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в лежачем положении больного.

Только что указанные особенности выслушивания третьего тона явились основной причиной длительного непризнания существования этого тона, и только фонокардиография (графическая регистрация звуков сердца) убедительно доказала существование физиологического тона сердца. IV тон на ФКГ – предсердный.

Изменения тонов сердца. Изменение сердечных тонов, наблюдаемое при физиологических и, в особенности, при патологических условиях, может идти по трем основным направлениям: изменение силы, тембра и количества тонов. В понятие последнего входит расщепление и раздвоение тонов, а также появление ритма “галопа” и “перепела”.

Изменение силы сердечных тонов. Изменение силы или громкости тонов сердца может идти в двух направлениях: усиления или ослабления обоих тонов одновременно или одного из тонов сердца.

Ослабление обоих тонов сердца может явиться следствием так называемых экстракардиальных причин, к числу которых, по понятным соображениям, следует отнести: чрезмерное отложение жира в подкожном слое, отечность кожи, подкожную эмфизему передней стенки грудной клетки, значительное развитие грудных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груди, значительную эмфизему легких, отодвигающую сердце от передней поверхности грудной клетки, а также – скопление жидкости воспалительного характера в левой плевральной полости и в полости перикарда.

Ослабление обоих тонов, как результат поражения самого сердца, наблюдается в первую очередь при сердечной слабости, при острой сосудистой недостаточности (коллапсе). Слабость сердечной мышцы, а следовательно и ослабление тонов сердца, наблюдается при миокардите, дистрофии миокарда, миокардиосклерозе.

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться в случаях хорошей проводимости их в стетоскоп. Это может быть у астеников при тонкой грудной клетке, при сморщивании передних краев легких, их уплотнении, резком похудании.

Усиление обоих тонов сердца отмечается также при тяжелом мышечном напряжении, при базедовой болезни (диффузном токсическом зобе), при возбужденной деятельности сердца (преобладание симпатического нерва), у невропатов, при гипертрофии мышцы сердца и при некоторых интоксикациях (например, кофеином). Во всех только что перечисленных случаях усиливается, главным образом, первый тон сердца.

В диагностическом плане гораздо более важное значение имеет ослабление или усиление одного какого–либо тона сердца.

Ослабление первого тона, в частности на верхушке сердца, весьма часто наблюдается при недостаточности митрального клапана, т.е. левого двухстворчатого, и недостаточности полулунных клапанов аорты.

При недостаточности митрального клапана ослабление первого тона наступает, во–первых, вследствие дефекта в клапане, отчего звук его закрытия ослабевает, во–вторых, вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов. Последнее обстоятельство приводит к ослаблению первого тона у верхушки сердца и при недостаточности полулунных клапанов аорты.

Первый тон оказывается ослабленным и при недостаточности трехстворчатого клапана, причем это уменьшение силы (громкости) первого тона констатируется на грудине у места прикрепления к ней мечевидного отростка.

Усиление первого тона на верхушке. Первый тон становится более громким тогда, когда происходит меньшее наполнение кровью желудочков во время диастолы и наступает более быстрое их сокращение. Эти условия бывают особенно резко выражены при сужении левого атриовентрикулярного отверстия. При этом пороке сердца вследствие стеноза левого венозного отверстия кровь с трудом проходит во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек, и наполнение его к началу систолы бывает меньшим, чем в норме. Это ведет к более быстрому сокращению левого желудочка, а следовательно, к укорочению и усилению первого тона на верхушке сердца.

Усиление первого тона на верхушке сердца выявляется также при экстрасистолии, исходящей из левого желудочка. Сокращение левого желудочка при этом будет внеочередным, наступать оно будет раньше, чем положено. Наполниться полностью кровью левый желудочек во время диастолы не успеет, первый тон будет усиленным.

При мерцательной аритмии, когда сердце сокращается беспорядочно, хаотично, через разные промежутки времени, может возникнуть ситуация, когда сердечные сокращения произойдут одно за другим, через очень небольшой промежуток времени. Второе сокращение сердца в таком случае будет сопровождаться усилием первого тона. Механизм усиления первого тона при мерцательной аритмии аналогичен таковому при экстрасистолической аритмии.

Особенно громким бывает первый тон при полной атриовентрикулярной блокаде, когда сокращения предсердий и желудочков идут разными ритмами. Первый - порядка 70, второй – порядка 40 в одну минуту. Иногда сокращение предсердий по времени совпадает с сокращением желудочков, что приводит к усилению первого тона. Этот громкий 1 тон получил наименование “пушечного тона” Н.Д. Стражеско, так как впервые им был описан.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка может выслушиваться в исключительно редких случаях – при сужении правого атриовентрикулярного отверстия, – чрезвычайно редком заболевании.

Ослабление второго тона может наблюдаться на аорте и на легочной артерии. Если ослабление второго тона выслушивается на аорте, то это бывает связано либо с недостаточностью полулунных клапанов аорты, либо со стенозом устья аорты. При недостаточности полулунных клапанов аорты ослабление второго тона обусловлено, частично, разрушением полулунных створок, частично уменьшением колебаний их вследствие развития в них рубцовой соединительной ткани. При разрушении полулунных клапанов аорты полного замыкания их в фазу диастолы не наблюдается, кровь беспрепятственно устремляется обратно в левый желудочек. Ослабление второго тона идет при этом пороке прямо пропорционально степени недостаточности клапанов аорты. При резко выраженной недостаточности полулунных клапанов аорты (а такое может быть при полном из разрушении) второй тон может даже совсем не выслушиваться.

Ослабление второго тона наблюдается также при стенозе устья аорты. Причина ослабления второго тона при этом пороке кроется в понижении кровяного давления к началу диастолы желудочков (через суженное отверстие мало крови проходит в аорту), и, стало быть, уменьшении силы звучания второго тона при захлопывании полулунных клапанов.

Ослабление второго тона на легочной артерии может встречаться при очень редких клапанных пороках сердца: недостаточности клапанов art.pulmonalis и сужении ее устья. Причинами ослабления второго тона в этих случаях являются те же условия, что и при аортальных пороках, о которых говорилось выше.

Усиление второго тона над большими сосудами (аортой или легочной артерией). В норме у здорового взрослого человека при выслушивании и сравнении второго тона на аорте и легочной артерии отмечается одинаковая сила звучания тона, хотя давление в аорте больше и, следовательно, можно было бы ожидать более сильного звучания второго тона на аорте. И, если мы все же слышим одинаковое звучание второго тона и на аорте, и на легочной артерии, то объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе к грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передача звуковых явлений с них уравнивается.

У детей до 10–14 лет нередко второй тон на легочной артерии бывает более сильным – громким, чем на аорте. Объясняется это тем, что у детей давление в аорте ниже, чем у взрослых. Да и легочная артерия подлежит более близко к грудной клетке.

При некоторых патологических условиях сила звучания второго тона на аорте и легочной артерии может быть неодинаковой. В тех случаях когда второй тон на аорте звучит сильнее, чем на легочной артерии, говорят об усилении (или акценте) второго тона на аорте; если второй тон сильнее на легочной артерии, чем на аорте, говорят об усилении (акценте) второго тона на легочной артерии.

Сила звучания второго тона, т.е. его громкость зависит от силы толчка крови о створки клапанов аорты или легочной артерии в период диастолы и обычно идет параллельно высоте артериального давления в этих сосудах.

Акцент второго тона на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения, т.е. в аорте. Обычно это отмечается при гипертонической болезни, остром и хроническом нефрите, пиелонефрите, поликистозной почке, гипернефроме и целом ряде симптоматических гипертоний – атеросклеротической гипертонии, эндокринной и т.п.

Акцент второго тона на аорте может встречаться и при отсутствии повышенного артериального давления – при атеросклерозе полулунных створок клапанов аорты, сифилитическом аортите. При этом он приобретает резкий металлический оттенок.

Акцент второго тона на аорте может возникнуть при физической нагрузке, волнениях, при психическом возбуждении вследствие временного повышения артериального давления.

Акцент второго тона на легочной артерии свидетельствует о повышении артериального давления в малом круге кровообращения, которое может наблюдаться как при заболеваниях сердца, так и заболеваниях легких. Из заболеваний сердца, которые сопровождаются повышением давления в малом круге кровообращения, можно назвать митральные пороки сердца, особенно митральный стеноз, незаращение боталлова протока, склероз и сужение легочной артерии.

Заболевания легких, которые способствуют повышению давления в системе легочной артерии, таковы: эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы, туберкулез легких, крупозная пневмония, обширные плевральные сращения. При эмфиземе легких давление крови в сосудах малого круга повышается вследствие атрофии многочисленных легочных капилляров при истончении и разрушении межальвеолярных мембран, при пневмосклерозе диффузное разрастание в легких соединительной ткани нарушает нормальный кровоток в легких, способствует уменьшению дыхательных экскурсий легких. Диффузные заболевания легких (туберкулез, бронхоэктазы) ведут к разрушению значительных участков легочной ткани, или (крупозная пневмония) приводят к временному выключению из кровообращения обширных участков легкого.

Обширные плевральные сращения, а также деформация грудной клетки типа кифосколиоза резко затрудняют дыхательные экскурсии легких и тем самым способствуют повышению давления в системе легочной артерии.

Исходя из всего только что сказанного, можно прийти к выводу, что акцент второго тона на аорте есть признак гипертрофии левого желудочка, поскольку длительное повышение артериального давления в аорте вызывает гипертрофию левого желудочка, а акцент второго тона на легочной артерии – признак гипертрофии правого желудочка, так как именно последнему приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы преодолеть повышенное давление в малом круге кровообращения.

Изменение тембра тонов сердца. Изменение тембра тона, в отличие от усиления или ослабления силы – громкости тона, – есть изменение его характера, приобретение им особого оттенка (мягкого, глухого или звонкого, металлического). При этом сила тона может оставаться неизмененной, но может и усиливаться или ослабевать одновременно с изменением тембра тона.

Нужно четко различать между собой усиление и ослабление тонов от изменения тембра, поскольку первое есть количественное изменение, а второе - качественное.

К числу наиболее важных изменений тембра тонов сердца относятся:

1. Хлопающий первый тон на верхушке сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Помимо усиления (увеличение громкости) первого тона, он приобретает особый характер звучания, напоминающий звук от флага, хлопающего на ветру, или звук, издаваемый детской хлопушкой. Своеобразный хлопающий оттенок звучания первого тона при стенозе левого венозного отверстия получается в результате колебаний склерозированных створок митрального клапана при малом наполнении кровью левого желудочка за время диастолы.

Основной причиной появления хлопающего первого тона при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия является колебание склерозированных створок митрального клапана при малом наполнении кровью левого желудочка за время диастолы.

Хлопающий первый тон следует отличать от усиленного первого тона, причиной появления которого, т.е. усиления тона, является только малое наполнение кровью левого желудочка, как это бывает, например, при экстрасистолии.

2. Далее, металлический оттенок второго тона одновременно с его акцентом, а иногда и без такового, выслушиваемый над аортой, является признаком атероматозных изменений в ней и симптомом склероза аорты. Наличие металлического, звенящего оттенка второго тона на аорте при гипертонической болезни является признаком склеротической стадии этого заболевания.

3. Глухой первый тон, для которого характерна не столько тихое звучание, сколько глухость звукового феномена, характерен для диффузных поражений миокарда. В частности, он свойственен острым и хроническим миокардитам. Иногда, при гипертрофии мышцы левого желудочка и появлении в ней диффузных изменений, первый тон выслушивается и глухим и несколько усиленным – так называемый глухо–барабанный первый тон.

4. Бархатный тон (Дмитренко) наблюдается при активном течении ревматического эндо–миокардита и характеризуется своей особой мягкостью. Этот первый бархатный тон, описанный Л.Ф.Дмитренко, по своему тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату.

Раздвоение и расщепление тонов сердца. Если при аускультации сердца выслушивают вместо одного из тонов два коротких тона, следующих друг за другом через короткий промежуток времени, то это явление принято называть раздвоением тона. Такое раздвоение может произойти как с первым, так и со вторым тоном. Если расстояние между двумя половинками тона очень маленькое, и полного впечатления о раздвоении тона нет, то тогда говорят о расщеплении тона.

Раздвоение как первого, так и второго тона может быть физиологическим, т.е. встречаться у совершенно здоровых людей, и патологическим, наблюдаемым при различных заболеваниях сердца.

Физиологическое раздвоение первого тона, выслушиваемое на верхушке сердца, зависит от неодновременного захлопывания двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, во время вдоха и выдоха. Во время вдоха давление в грудной клетке уменьшается, кровь из верхней и нижней полых вен свободно поступает в правое предсердие и оттуда в правый желудочек, кровь же из расширенных легких хуже поступает в левое предсердие и левый желудочек, в меньшем количестве. Систола левого желудочка, следовательно, произойдет чуть раньше, чем полностью наполненного правого желудочка, и мы можем выслушать физиологическое раздвоение или расщепление первого тона. Во время выдоха, наоборот, вследствие повышения давления в грудной клетке приток крови к правому отделу сердца затрудняется, зато к левому улучшается, так как повышенное давление в груди выталкивает кровь из сосудов легких в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек. Систола левого желудочка закончится в этом случае чуть позже, нежели правого желудочка, и мы опять–таки можем услышать физиологическое раздвоение или расщепление первого тона.

Физиологическое расщепление второго тона также связано с актом дыхания, но может быть связано и с физической нагрузкой.

Продолжая ход мысли о влиянии вдоха на укорочение систолы левого желудочка, можно сказать, – раз систола левого желудочка при вдохе завершилась быстрее, чем правого, то и захлопывание клапанов аорты тоже произойдет чуть раньше, чем клапанов легочной артерии. А это дает аускультативное восприятие раздвоения или расщепления второго тона. При выдохе, наоборот, раньше захлопнутся клапаны легочной артерии, нежели аорты в связи с более быстрой систолой правого желудочка.

Патологическое раздвоение первого тона или расщепление является результатом асинхронного, т.е. неодновременного сокращения правого и левого желудочка в случаях большой разницы кровяного давления в большом и малом кругах кровообращения при артериальной гипертонии любого происхождения и наблюдается при гипертонической болезни, хроническом нефрите, протекающем с повышением артериального давления. Асинхронность в сокращении правого и левого желудочков может встречаться и при нарушении функции проводимости по одной из ножек пучка Гиса. Подобное систолическое раздвоение первого тона обусловлено так называемой продольной диссоциацией сердца, его проводящей системы. При крайней степени своей выраженности такое раздвоение первого тона может перейти в ритм галопа.

В 1908 г. В.П. Образцов описал систолическое раздвоение первого тона при недостаточности полулунных клапанов аорты, как результат “прерывистого, разделенного на два приема, сокращения левого желудочка (бисистолии)”. Связано это с сильным переполнением кровью левого желудочка в фазу диастолы.

Расщепление и раздвоение второго тона встречается в клинике значительно чаще, нежели аналогичное изменение первого тона сердца и связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и art.pulmonalis. Чаще всего патологическое раздвоение второго тона наблюдается при митральных пороках сердца – при митральном стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана. В первом случае это обусловлено более быстрой систолой левого желудочка, так как в него попадает мало крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие, и более ранним захлопыванием клапанов аорты, нежели art.pulmonalis. “Аортальный” компонент второго тона возникает раньше, чем “легочной” компонент. К тому же застой крови в малом круге кровообращения задерживает сокращение правого желудочка.

Раздвоение второго тона при недостаточности митрального клапана связано с большим кровенаполнением левого желудочка, а потому и более поздним захлопыванием клапанов аорты. “Легочной” компонент второго тона в этом случае возникает раньше, чем “аортальный”.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия может выслушиваться особый ритм работы сердца – ритм перепела.

Ритм перепела – есть мелодия, состоящая из хлопающего первого тона, нормального второго тона и щелчка открытия митрального клапана. Выслушивается ритм перепела при митральном стенозе в области верхушки сердца, иногда над проекцией двухстворчатого клапана, отличается своим постоянством.

Хлопающий первый тон объясняется малым наполнением кровью левого желудочка и колебанием склерозированных створок митрального клапана в момент образования первого тона, т.е. в начале систолы. Второй тон при этом нормальный. А после второго тона, т.е. в самом начале диастолы мы выслушиваем щелчок открытия митрального клапана. В норме открытие митрального клапана после систолы происходит бесшумно. Створки отходят в стороны и пропускают кровь, идущую из левого предсердия в желудочек. При митральном же стенозе в силу рубцового обезображивания створок митрального клапана они не могут отойти в сторону к стенкам левого желудочка и начинают резко колебаться при первоначальном поступлении крови из левого предсердия в левый желудочек. Эти колебания створок и обозначаются как щелчок или тон открытия митрального клапана. Возникает он через 0,075 секунды после второго тона.

Во многих учебниках ритм перепела описывается как раздвоение второго тона, однако это не так. Ритм перепела выслушивается постоянно и, главное, – в области верхушки сердца, куда раздвоение второго тона не проводится. Другое дело, что по звуку он несколько напоминает раздвоение второго тона. Происхождение же его совершенно иное.

Ритм галопа – трехчленный ритм сердечной деятельности, напоминающий ритм скачущей галопом лошади, был описан Potain в 1875 году. В.П.Образцов в 1902 году на VIII Пироговском съезде говорил, что ритм галопа есть “такой ритм сердечного боя, где вместо двух тонов при выслушивании сердца, мы различаем три: два нормальных и один прибавочный”. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы сразу после второго тона (протодиастолический ритм галопа), или в середине диастолы (мезодиастолический ритм галопа), или в конце диастолы перед первым тоном (предсистолический ритм галопа). Дополнительный тон при этом очень глухой, нередко он воспринимается скорее как толчок, чем как звук, как слабое сотрясение грудной клетки. Поэтому В.П. Образцов рекомендовал выслушивать его не стетоскопом, а непосредственно ухом.

Протодиастолический ритм галопа является одной из наиболее частых разновидностей диастолического галопа и, по мнению подавляющего большинства клиницистов, обусловлен расслаблением тонуса сердечной мышцы. Согласно концепции В.П. Образцова о существовании нормального третьего тона, усиление последнего вследствие дряблости мышцы левого желудочка и приводит к возникновению протодиастолического ритма галопа. Как известно, стенки нормального левого желудочка во время диастолы раздаются в стороны постепенно под влиянием поступающей крови из предсердий (первой ее порции), оказывая благодаря тонусу своей мышцы сопротивление току крови. При потере тонуса мышцы левого желудочка, что бывает при тяжелых поражениях сердечной мышцы, последняя быстро раздается в стороны под влиянием втекающей крови. Колебание стенки левого желудочка при этом и обуславливает возникновение относительно громкого феномена, обозначаемого как протодиастолический ритм галопа. Сравнивая механизм возникновения нормального физиологического третьего тона и протодиастолического ритма галопа, можно сказать, что протодиастолический ритм галопа есть не что иное, как усиленный третий тон.

Протодиастолический ритм галопа встречается при тяжелых острых и хронических миокардитах, атеросклеротическом кардиосклерозе, дистрофии миокарда, инфаркте миокарда, при слабости сердечной мышцы у больных с клапанными пороками сердца и других тяжелых поражениях сердечной мышцы, сопровождающих хронический нефрит, нефросклероз, гипертоническую болезнь.

Мезодиастолический ритм галопа. Происхождение его точно такое же, как и протодиастолического ритма галопа, т.е. усиление третьего тона. Только выслушивается этот добавочный тон в середине диастолы. Это связано с тем, что ритму галопа, как правило, свойственна тахикардия (Юшар писал, что нет галопа без тахикардии), а в результате возникающей тахикардии укорачивается диастола, и галопный тон как бы перемещается в середину диастолы. Диагностическое значение мезодиастолического ритма галопа, в общем, идентично таковому протодиастолического галопа.

Пресистолический ритм галопа, или, как его еще называл В.П. Образцов, – “классический галоп”, поскольку он был описан сравнительно давно и действительно напоминает ритм бега лошади, скачущей галопом.

При пресистолическом ритме галопа добавочный тон, равно как и осязательное ощущение толчка, обусловлен сокращением предсердий.

Систолу предсердий в норме нельзя установить ни пальпацией, ни аускультацией. Она регистрируется только на фонокардиограмме в виде четвертого тона перед первым. При гипертрофии же предсердий (главным образом левого) и удлинении промежутка времени между сокращением предсердия и сокращением желудочка во время длинных диастолических пауз при внимательной непосредственной аускультации, лучше всего в области верхушки или чуть выше ее и кнутри, можно уловить глухие, как бы отдаленные звуки, возникающие перед первым тоном.

Впервые на них обратил внимание Стокс, и он отнес их за счет сокращения предсердий. Они возникают при усиленных сокращениях предсердий. Не зарегистрировано ни одного случая возникновения пресистолического галопа при отсутствии сокращения предсердий (например, при мерцательной аритмии).

Указанные звуки предсердного происхождения можно иногда уловить при атриовентрикулярной блокаде. Галаварден назвал эти звуки галопными звуками и описывал их как галоп при блоке (“галопный–блок”). Без значительного удлинения времени проведения систолического импульса из предсердий в желудочки, галопный тон появляется в конце диастолы желудочков перед первым тоном. Это и есть истинный пресистолический галоп.

При удлинении интервала между сокращениями предсердий и желудочков вследствие чрезвычайного удлинения проведения систолического импульса из предсердий в желудочки (удлиненный интевал Р – R на ЭКГ) или при укорочении продолжительности диастолы в результате тахикардии, галопный тон предсердного происхождения оказывается посередине диастолы, и тогда он будет уже мезодиастолическим, или же приближается по второму тону и будет трактоваться как протодиастолический.

В возникновении предсердного галопа некоторые отечественные (В.П. Образцов, М.М. Губергриц) и зарубежные (Юшар) ученые придавали значение колебанию стенок левого желудочка, мышца которого потеряла тонус или была дегенеративно изменена, с одновременным сокращением предсердий.

Это наблюдается при хронических нефритах, протекающих с гипертонией, а следовательно, и гипертрофией левого желудочка, при гипертонической болезни, при атеросклеротическом и миокардитическом кардиосклерозе, в некоторых случаях, когда замедляется проведение импульсов от предсердий к желудочкам (ревматизм, тяжелые инфекции).

Соотношение времени появления пресистолического галопа предсердного происхождения в сердечном цикле с предшествующим вторым тоном бывает весьма различным и зависит прежде всего от частоты сердечных сокращений. Тахикардия укорачивает диастолу, и сокращение предсердий при одновременном затруднении проведения импульса к желудочкам приближается к концу предшествующей систолы желудочков, т.е. ко второму тону. В результате галопный тон выслушивается не в пресистоле, а в мезодиастоле и даже в протодиастоле. При этом нередко происходит совпадение патологического усиления третьего и четвертого тонов сердца, что обозначается как “суммационный ритм галопа”.

Наконец, существует еще систолический галоп. Трехчленный ритм при этом галопе по своему происхождению полностью отличается от такового при диастолическом галопе. Вместо первого тона при этом ритме галопа мы слышим два звуковых феномена и затем, как обычно, второй тон. Обычно систолический галоп возникает в результате раздвоения первого тона сердца при нарушении проведения импульсов по одной из ножек пучка Гиса. Возникает как бы продольная диссоциация, блокада проведения импульса вследствие воспалительного очага, захватывающего проводящую систему сердца, либо дегенеративных изменений в мышце сердца с вовлечением в процесс ножек пучка Гиса. Последнее очень часто наблюдается при гипертрофии и дилятации желудочков (чаще левого – например при гипертонической болезни с сопутствующим атеросклерозом коронарных артерий).

Общее семиологическое значение ритма галопа для диагностики заболеваний сердца сводится, в первую очередь, к свидетельству значительного поражения сердечной мышцы различного происхождения. Недаром В.П. Образцов говорил, что “галоп–это крик сердца о помощи”. Нужно только вовремя услышать этот “крик”, чтобы своевременно прийти на помощь пораженному сердцу, а это можно сделать и притом очень рано. Если выслушивать сердце не только стетоскопом, но и непосредственно ухом.

При аускультации сердца могут быть отмечены также нарушения ритма сердечной деятельности, касающиеся изменения продолжительности пауз между тонами сердца. Речь идет о маятникообразном ритме и эмбриокардии.

Маятникообразный ритм сердечной деятельности представляет относительно редко встречающуюся мелодию сердца, когда за счет сокращения диастолы обе паузы (после первого и второго тона) уравниваются, и мелодия напоминает звук качающегося часового маятника или “тиканье “ часов. В более редких случаях при значительной слабости миокарда может удлиняться и малая пауза после первого тона, которая становится равной по своей продолжительности большой – после второго тона. В тех случаях, когда маятникообразный ритм сердечной деятельности сопровождается выраженной тахикардией, говорят об эмбриокардии, так как это напоминает биение сердца у плода (число которых достигает 120 – 140 – 160 ударов в минуту). Примером эмбриокардии может служить работа сердца при параксизмальной тахикардии.

И маятникообразный ритм, и эмбриокардия указывает на выраженное поражение сердечной мышцы.

Шумы сердца. При некоторых заболеваниях, а также иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, можно выслушать и другие звуковые явления, именуемые шумами. От тонов сердца эти звуковые феномены – шумы – отличаются, главным образом, большей продолжительностью, а также тем, что их начало и конец не бывают столь внезапными и четкими, как у тонов сердца.

Происхождение и механизм возникновения шумов, выслушиваемых в области сердца, могут быть весьма разнообразными. Шумы, выслушиваемые над областью сердца, могут возникать от причин, лежащих в самом сердце. Такие шумы носят название внутрисердечных шумов. Шумы, возникающие вне сердца, точнее над его поверхностью, называется внесердечными.

Внутрисердечные шумы чаще всего обусловлены поражением клапанов сердца, деформацией створок их, неполным смыканием створок во время закрывания того или иного отверстия в сердце или же сужением просвета отверстия. В некоторых случаях шумы возникают вследствие дистрофических изменений в мышце сердца, в том числе и в капиллярных мышцах, нарушение функции которых приводит к изменению функции клапанного аппарата без анатомических повреждений в них. В первом случае шумы называться клапанными, во втором – мышечными. И в том, и в другом случае возникновение шумов является следствием анатомического (органического) поражения внутренней оболочки сердца или ее мышечного слоя. Такие шумы называются органическими.

Нередко на сердце могут выслушиваться шумы и без поражения створок клапанов: при нервном возбуждении, некоторых инфекционных заболеваниях, анемиях. Иногда они встречаются и у практически здоровых людей. Такие шумы, при которых клапанный аппарат сердца и миокард остается неизмененным, называются неорганическими или функциональными.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы могут возникать либо в результате трения листков перикарда друг о друга при наличии фибринозного выпота на последних, либо вследствие трения между перикардом и прилегающей к нему плеврой. В первом случае этот шум именуется перикардиальным шумом трения, во втором – плевроперикардиальным, кардио–пульмональным шумом (систолическое дыхание).

Механизм возникновения шумов. Возникновение внутрисердечных шумов можно объяснить физическими закономерностями течения жидкости по трубе.

Для возникновения шума в трубе имеют значение следующие факторы: 1) изменение просвета трубки – в основном сужение, реже расширение, 2) скорость тока жидкости, 3) состав жидкости.

При определенной скорости прохождения жидкости через трубку с одинаковым диаметром на всем протяжении шум возникать не будет. Если же просвет трубки на ограниченном участке будет сужен, то перед сужением и после него в трубке возникнут вихревые движения, которые и вызовут образование шума в этом месте. Шум перед сужением обусловлен круговоротом жидкости, в данном случае, крови, вследствие препятствия току крови и колебанием стенки трубки при этом (если она эластична). Шум после сужения объясняется следующим образом. Жидкость, протекая через суженное отверстие с определенной скоростью, попадая в более широкую по диаметру трубку – резко теряет скорость, расходясь в стороны в силу падения давления. Стенки сосуда при этом спадаются до некоторой степени, или стараются спасться с возникновением колебательных движений. А так как движение крови осуществляется в виде пульсаций, прерывистых поступлений, то стенка сосуда и колеблется непрерывно – то внутрь, когда давление падает, то кнаружи, когда порция крови уходит дальше на периферию.

Из только что изложенного следует, что чем больше сужение трубки, тем сильнее будет выслушиваться шум выше и ниже места сужения. Однако при очень резкой степени сужения просвета трубки шум может не возникать вовсе.

Шум будет тем сильнее, чем быстрее ток жидкости и наоборот. При резком уменьшении скорости тока жидкости шум может вовсе не выслушиваться, несмотря даже на наличие сужения в просвете трубки.

И, наконец, для возникновения шума имеют значение свойства жидкости, в частности, ее вязкость. Уменьшение вязкости жидкости вообще (и в крови в частности) способствует образованию шума. Вот почему очень часто выслушиваются шумы при анемиях, т.е. заболеваниях, сопровождающихся уменьшением количества эритроцитов. Последние же играют главную роль в формировании вязкости крови.

Органические шумы являются наиболее важными из всех шумов, выслушиваемых над областью сердца, и свидетельствуют об анатомическом поражении клапанов сердца, закрываемых ими отверстий или самой мышцы сердца.

Клапанные шумы могут возникать над каждым из четырех отверстий сердца и иметь своей причиной либо сужение отверстий, либо недостаточность клапанов, закрывающих эти отверстия.

В норме у здорового человека кровь из предсердий в желудочки во время диастолы течет беззвучно, так как атриовентрикулярные отверстия широки (например, площадь левого атриовентрикулярного отверстия равна 4–6 кв.см) и не создается препятствий для тока крови. В фазу систолы желудочков при полном закрытии двух – и трехстворчатых клапанов кровь, опять–таки беспрепятственно, поступает в аорту и легочную артерию.

Шум может возникнуть при сужении этих четырех отверстий (левого и правого атриовентрикулярного, устья аорты и art.pulmonalis) в силу вихревых движений крови и колебания склерозированных, сращенных створок клапанов, затрудняющих прохождение крови через только что названные отверстия.

Наряду с этими, так называемыми стенотическими органическими шумами, обусловленными сужением физиологических отверстий, органические сердечные шумы возникают и в случаях обратного тока крови через неполностью сомкнувшиеся створки клапанов, что наблюдается при так называемой недостаточности клапанов.

Однако, и в этих случаях механизм возникновения шума связан с прохождением тока крови через узкое отверстие, каковым является щель, образующаяся в результате неполного смыкания створок клапанов, т.е. вследствие их недостаточности. Движение крови при этом будет обратно физиологическому, поступательному.

Таким образом, разница между органическими шумами, возникающими при стенозах отверстий и недостаточности клапанов, сводится лишь к тому, что шумы при сужениях отверстий возникают во время перехода крови в физиологическом направлении, а при недостаточности клапанов – при движении крови в обратном направлении через образующиеся между створками клапанов щели.

В силу того, что в каждом из четырех отверстий сердца может иметь место сужение и недостаточность замыкающих клапанов, возможны восемь случаев возникновения клапанных шумов:

1. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия,

2. сужение правого атриовентрикулярного отверстия,

3. сужение устья аорты,

4. сужение устья легочной артерии,

5. недостаточность двухстворчатого клапана,

6. недостаточность трехстворчатого клапана,

7. недостаточность полулунных клапанов аорты,

8. недостаточность клапанов легочной артерии.

Путем аускультации с использованием некоторых технических приемов, а также логического мышления можно довольно точно отдифференцировать тот или иной порок сердца.

Первое – это отношение шумов к фазам сердечной деятельности. Шумы, выслушиваемые в фазу систолы, носят название систолических: они слышны чаще всего сразу же за первым тоном, иногда покрывая его. Для систолических шумов характерна их значительная интенсивность в начале и постепенное ослабление силы звучания шума к концу.

Диастолические шумы выслушиваются в фазу диастолы, но так как последняя значительно больше систолы (в среднем на 0,5 сек.), то мы можем иметь диастолический шум сразу же после второго тона – протодиастолический, в середине диастолы – мезодиастолический и в конце диастолы, перед последующим первым тоном – пресистолический. Диастолические шумы обычно также имеют убывающую интенсивность звучания, за исключением пресистолического шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, сила звучания которого к концу диастолы нарастает. Нарастающее звучание шума обозначается как crescendo, убывающее – decrescendo или diminuendo.

Выслушивание шума в фазу систолы позволяет с достаточной убедительностью предположить наличие четырех пороков сердца или одного – двух из них. Систолические шумы встречаются при четырех пороках, а именно:

1. При недостаточности двухстворчатого клапана,

2. при недостаточности трехстворчатого клапана,

3. при сужении устья аорты,

4. при сужении устья легочной артерии.

Диастолические шумы встречаются в основном:

1. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия,

2. при сужении правого атриовентрикулярного отверстия,

3. при недостаточности аортальных клапанов,

4. при недостаточности клапанов легочной артерии.

Поскольку каждый из систолических и диастолических шумов может выслушиваться при четырех различных пороках сердца, связанных с поражением четырех клапанов, закрывающих отверстия и самих отверстий, то в дифференциально–диагностическом плане имеет существенное значение установление в каждом конкретном случае, с патологией какого клапана или отверстия связан шум. Достигается это установлением места наилучшего выслушивания шума.

Место наилучшего выслушивания шума установить нетрудно, сравнивая громкость шума в основных четырех и пятой добавочной точках аускультации сердца. Если шум лучше всего выслушивается в первой точке, т.е. на верхушке сердца, следовательно, он обусловлен патологией двухстворчатого клапана, его недостаточностью или же сужением левого атриовентрикулярного отверстия. Таким образом, максимально слышимый у верхушки сердца систолический шум свидетельствует о недостаточности митрального клапана, а диастолический шум – о стенозе, т.е. сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

Шумы, лучше выслушиваемые у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины, свидетельствуют о патологии трехстворчатого клапана или закрываемого им отверстия. Систолический шум, лучше всего выслушиваемый в этой точке, будет говорить о наличии недостаточности трехстворчатого клапана, диастолический – о стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Точно также максимальная слышимость шумов во втором межреберье справа от грудины указывает на патологию аортальных клапанов и устья аорты. Однако, следует помнить, что при поражении аортальных клапанов, т.е. при их недостаточности, диастолический шум лучше выслушивается в дополнительной - пятой точке. На это впервые указал С.П.Боткин, и поэтому пятая точка сейчас именуется еще как точка Боткина.

Максимальная слышимость шумов во втором межреберье слева от грудины указывает на их принадлежность к легочной артерии. Максимально выслушиваемый здесь систолический шум будет свидетельствовать в пользу стеноза устья легочной артерии, а диастолический – в пользу недостаточности клапанов art.pulmonalis.

Проводимость шумов сердца. Шумы, возникающие при клапанных пороках сердца, могут выслушиваться не только в тех местах, куда лучше всего проводятся звуковые явления с того или другого клапана, но и на некотором расстоянии от них. Это тоже используется для дифференциации пороков сердца.

Шум обычно хорошо проводится по току крови от того места, где он возник, или по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Так, систолический шум при недостаточности митрального клапана (т.е. двухстворчатого) обычно проводится в сторону левого предсердия, куда течет кровь во время систолы левого желудочка при неполном замыкании клапанов, что нередко делает возможным выслушать его в третьем и во втором межреберьях слева от грудины. Вследствие гипертрофии левого желудочка и выраженного его расширения этот же шум часто распространяется и влево от места наилучшего выслушивания двухстворчатого клапана, т.е. от верхушки сердца, – в область локализации левого желудочка по направлению к левой подмышечной впадине.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана иногда проводится в область прилегания правого предсердия, однако, все же чаще и лучше выслушивается в нижнем отделе грудины, поскольку именно здесь наиболее близко правый желудочек прилегает к передней грудной стенке.

Систолический шум, возникающий при стенозе устья аорты, обычно хорошо и далеко проводится по току крови на периферию и может хорошо выслушиваться на сонных и подключичных артериях. Систолический шум при стенозе устья аорты возникает в период изгнания и потому при выслушивании отдален от первого тона коротким интервалом, и никогда не наслаивается на него.

Систолический шум, обусловленный сужением легочной артерии, в отличие от такового при стенозе устья аорты, не проводится в крупные сосуды, да их и не так просто выслушивать, т.к. они уходят вглубь грудной клетки, но зато может быть проведен в сторону правого желудка, а иногда кзади и тогда он лучше выслушивается со стороны спины.

Диастолический шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (а при этом пороке шум часто выслушивается перед первым тоном, т.е. пресистолический шум) лучше всего слышен в области верхушки сердца и никуда не распространяется. Иногда он лучше выслушивается в положении на левом боку и в области проекции двухстворчатого клапана на передней грудной стенке.

Диастолический шум при сужении правого атриовентрикулярного отверстия, по причине исключительной редкости этого порока, выслушивается весьма редко, обычно в области выслушивания трехстворчатого клапана и не проводится в стороны от места своего выслушивания.

Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты обычно выслушивается во втором межреберье справа от грудины, хорошо проводится по току крови назад, точнее вниз к левому желудочку, и в этом случае лучше всего выслушивается в пятой точке – точке Боткина.

Диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии выслушивается, как правило, во втором межреберье слева от грудины, но вследствие проведения в область правого желудочка хорошо выслушивается в нижнем конце грудины.

В разделе методики выслушивания сердца упоминалось, что сердце необходимо выслушивать в вертикальном и горизонтальном положении больного, так как в зависимости от положения больного шумы сердца могут меняться по силе своего звучания. Само собой разумеется, что лучше всего шум выслушивается в таком положении тела больного, при котором скорость тока крови наибольшая. А это зависит от направления тока крови, вызывающего образование шума.

Все систолические шумы, возникающие при недостаточности двух – и трехстворчатого клапанов, а также при сужении устья аорта и легочной артерии лучше выслушиваются в лежачем положении, а все диастолические (при недостаточности клапанов аорты и art.pulmonalis, сужении левого и правого атриовентрикулярного отверстия) – в стоячем положении. Это связано с тем, что в вертикальном положении создаются лучшие условия для ускорения тока крови через отверстия сердца в фазу диастолы, а в горизонтальном – в фазу систолы. Разберем это на конкретном примере. Систолический шум может выслушиваться при недостаточности митрального клапана и при стенозе устья аорты. В первом случае кровь из левого желудочка во время его систолы будет возвращаться назад в левое предсердие, т.е. вверх. При стенозе устья аорты кровь опять–таки течет вверх из левого желудочка в аорту, только через суженное отверстие. Если больного положить, то кровь уже будет идти не вертикально вверх от земли, а горизонтально. Для сердца это будет некоторым облегчением, и оно с большей скоростью будет проталкивать кровь через суженное отверстие в аорту или возвращать в левое предсердие при недостаточности митрального клапана. Увеличение же скорости кровотока способствует усилению шума.

Диастолический шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности полулунных клапанов аорты лучше выслушивается в вертикальном положении тела больного. Почему, спрашивается? При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия кровь поступает из левого предсердия через суженное отверстие в левый желудочек. Если больной стоит, то кровь будет поступать сверху вниз, т.е. быстрее, чем в случае, если бы больной лежал. В последнем случае кровоток осуществлялся бы горизонтально.

Точно также и при недостаточности аортальных клапанов. Кровь поступает из аорты через неплотно сомкнувшиеся клапаны в левый желудочек и, если больной стоит, то движение крови идет сверху вниз, что несомненно быстрее, чем если бы больной лежал.

При аускультации сердца при наличии шумов следует обращать внимание также на их тембр, оттенок, который может быть музыкальным, мягким, дующим, скребущим, свистящим и т.п. При некоторых пороках иногда определяется характерное звучание того или иного шума, что может иметь известное дифференциально–диагностическое значение.

1. Очень грубый и громкий систолический шум выслушивается при сужении устья аорты.

2. При недостаточности аортальных клапанов в некоторых случаях диастолический шум напоминает звук, возникающий при выхождении пара из трубы паровоза (так называемый шум паровоза)

3. Наконец, при сочетании стеноза устья аорты и недостаточности полулунных клапанов аорты может быть двойной шум (систолический и диастолический), четко и хорошо выслушиваемый, напоминающий шум пилы.

К сожалению, только что сказанное не является обязательным для всех больных и диагностика клапанного порока основывается на суммированной оценке всех свойств услышанного шума, а именно:

1. В какую фазу сердечной деятельности слышен шум (в систолу или диастолу) или в обе фазы

2. Место наилучшего выслушивания шума на сердце,

3. Проводимость шума,

4. Характер, тембр шума,

5. Сила звучания шума в стоячем и лежачем положении больного.

Выявление этих свойств позволяет во многих случаях успешно провести дифференциальную диагностику клапанных пороков сердца.

Необходимо остановиться еще на одном, довольно–таки простом техническом приеме, позволяющим дифференцировать поражение того или другого клапана при наличии двух или более шумов сердца.

Если при аускультации сердца выслушиваются два шума: систолический, например, и диастолический, то мы вправе предположить наличие сочетанного поражения клапанного аппарата и самого отверстия (недостаточность, предположим, митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), либо наличие недостаточности митрального и аортального клапанов. Разбор только перечисленных свойств позволяет преодолеть дифференциально–диагностические трудности. А если речь идет о двух одноименных шумах над разными точками выслушивания, например, систолический шум над верхушкой сердца и во втором межреберье справа от грудины? Логически рассуждая, можно предположить, что в данном случае имеется два самостоятельных порока: недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты. Однако, можно предположить, что имеется один порок, например, недостаточность митрального клапана, а шум над аортой является проводным, или, наоборот, имеется стеноз устья аорты, а шум на верхушке лишь проводится туда с аорты.

Для правильного решения вопроса оценивают, как обычно, все свойства шумов, но прежде всего обращают внимание на тембр шумов. Грубый – пилящий шум, выслушиваемый над аортой в фазе систолы, более характерен для стеноза устья аорты, а мягкий дующий на верхушке сердца – для недостаточности митрального клапана.

Далее, обращая внимание на интенсивность шума, силу его звучания, в одной и второй точках выслушивания, можно придти к следующему умозаключению. Если систолический шум обусловлен стенозом устья аорты, то во втором межреберье справа от грудины он буден слышен очень хорошо, а по направлению к верхушке сердца он будет убывать и, следовательно, слышен будет слабее, если же, наоборот, шум обусловлен недостаточностью митрального клапана, то лучше он будет слышен на верхушке и слабее во втором межреберье справа от грудины. И, наконец, если имеются два самостоятельных порока, то выслушивая сердце в области его верхушки и постепенно передвигая стетоскоп по направлению ко второму межреберью справа от грудины, можно заметить, что шум несколько ослабляется по силе своего звучания, где–то посередине, а затем снова усиливается, достигая максимума в месте выслушивания клапанов аорты.

Кроме внутрисердечных шумов, связанных с анатомическими изменениями клапанов сердца или прикрываемых или отверстий, шумы могут быть обусловлены и рядом других обстоятельств, например, изменениями со стороны мышцы сердца, ускорением кровотока, изменением состава крови (анемии) и т.п. Эти шумы принято именовать мышечными, анемическими, динамическими, неорганическими, случайными, но чаще всего – функциональными. Функциональные шумы возникают обычно при неповрежденном клапанном аппарате сердца. Они часто наблюдаются у больных анемией, при базедовой болезни, у нервных, астенического телосложения больных и иногда у совершенно здоровых людей при сильном возбуждении.

Шумы вследствие мышечной недостаточности клапанов обязаны своим возникновением ослаблению миокарда, потере им своего тонуса и одновременно расширению полости одного из желудочков, вместе с которым расширяется и одно из отверстий сердца. Клапаны не могут полностью закрыть отверстие, хотя они не изменены, возникает относительная недостаточность клапана с соответствующей аускультативной картиной. Относительная недостаточность клапанов (в частности митрального) возникает также при слабости папиллярных мышц, которые не могут удержать створки клапанов, и последние провисают во время систолы в полость предсердия. Отверстие полностью не закрывается – возникает относительная недостаточность митрального клапана. При атеросклеротическом кардиосклерозе также может развиться мышечная недостаточность и вместе с ней недостаточность митрального клапана.

Динамические функциональные шумы, исключительно систолические, связаны со значительным ускорением кровотока, при котором создаются условия для возникновения шума при прохождении крови через физиологические сужения в более широкий просвет сосудов или сердечных полостей. Они наблюдаются у легко возбудимых людей, при базедовой болезни.

Анемические функциональные шумы выслушиваются у больных со значительным малокровием при наличии выраженной гидремии. Это обычно систолические шумы дующего характера, выслушиваемые на всех отверстиях сердца. Разжижение крови, наряду с увеличением скорости кровотока, является причиной возникновения такого шума.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: