Добавочные, или так называемые побочные дыхательные шумы

При заболеваниях органов дыхания, помимо измененного дыхания, могут выслушиваться звуковые явления, носящие название побочных дыхательных шумов (или добавочных). К их числу относятся: хрипы – сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальные шумы и некоторые менее значимые в смысле своей частоты такие звуковые явления, как шум плеска Гиппократа, звук падающей капли и т.п. Иногда добавочные шумы столь многочисленны и громки, что выслушать основной дыхательный шум очень трудно. И все–таки при выслушивании легких следует в первую очередь сосредоточить внимание на основном дыхательном шуме, выяснить его характер, т.е. определить его как везикулярное или бронхиальное. Только после этого, как установлен характер выслушиваемого дыхания, обращают внимание на дополнительные дыхательные шумы.

Для лучшего выявления хрипов, а они также входят в состав добавочных дыхательных шумов, необходимо, чтобы больной глубоко дышал открытым ртом, причем нередко прибегают к повторному выслушиваю подозрительного участка после энергичного откашливания, производимого больным.

Один из учеников В.П. Образцова, видный советский фтизиатр, профессор Г.Р. Рубинштейн указывал, что для обнаружения влажных хрипов следует "научить больного правильно дышать полуоткрытым ртом в среднем темпе, т.е. делать около 25 вдыханий в минуту. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая, энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть только остаточным воздухом и немедленно после кашля вдохнуть. Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: “почти у половины туберкулезных больных хрипы выслушиваются лишь после откашливаний”.

До тех пор, пока слизистая оболочка дыхательных путей сохраняет свой нормальный характер, – т.е. остается неутолщенной, гладкой и увлажняется настолько насколько это необходимо для предохранения ее от высыхания, – выслушивание легких дает нам неизменное везикулярное дыхание. Но если слизистая оболочка дыхательных путей на том или ином своем протяжении подвергается воспалительным изменениям – инфильтруется, набухает (отчего просвет путей несколько сужается), становится неровной шероховатой и, что важнее всего, продуцирует излишнее количество секрета, тотчас же в пределах затронутого участка дыхательных путей возникают новые добавочные шумы, так называемые хрипы, в одних случаях сухие, в других – влажные.

Сухие хрипы образуются в бронхах при значительном набухании их слизистой оболочки и в результате этого неравномерного суже­ния просвета бронхов, шероховатости, неровности слизистой обо­лочки, а также вследствие наличия в просвете бронха вязкого, преимущественно фибринозного, секрета. Последний, благодаря сво­ей значительной вязкости, удерживается у стенок бронха, суживая тем самым просвет воздухоносных путей. В этих случаях сухие хри­пы, как и при сужении просвета бронхов вследствие набухлости слизистой оболочки, являются стенотическими по своему возникно­вению. Однако нередко фибринозные наложения при воспалительных процессах в слизистой бронхов образуют нечто вроде перемычек, тяжей, фибринозных путей, перекидывающихся с одной стенки бронха к другой, в таких случаях колебание этих тяжей, напоминающих струны музыкальных инструментов, обусловленное движением воздуха по бронхам, приводит к возникновению сухих хрипов различной высоты в зависимости от длины, массы и степени натяжения фибриноз­ных нитей.

Таким образом, сухие хрипы – это акустическое выражение стенотических шумов в бронхах и колебательных движений вязкого бронхиального воспалительного секрета.

В зависимости от высоты выслушиваемого звукового феномена, различают низкие или басовые сухие хрипы, более грубые, гудящие или жужжащие (ronchi sonori), и сухие хрипы, более высокие по своей тональности, свистящие или шипящие (ronchi sibilantes).

По законам течения газа в системе трубок высота звука определяется, с одной стороны, скоростью звуковых колебаний и длиной столба, воздуха, о другой стороны, диаметром трубки. В длинных и широких трубках возникают более медленные колебания, в коротких и узких – более частые. Из этого вытекает, что низкие, т.е. жужжащие хрипы возникают в широких – больших и средних бронхах, а высокие свистящие – в узких, т.е. мелких бронхах.

Отличаясь вообще протяжностью, сухие хрипы прослушиваются обычно в течение целой дыхательной фазы – вдоха, или выдоха (чаще, однако, при выдохе), иногда же прослушиваются на протяжении как вдоха, так и выдоха.

Интенсивность сухих хрипов бывает различна: в одних случаях они слышны в виде нежного тихого свиста, различимого лишь в конце вдоха или выдоха; в других, более выраженных случаях, и значительном распространении (астматические состояния при брон­хиальной астме) сухие хрипы слышны на расстоянии от больного.

Наибольшей громкостью обладает жужжащие хрипы: в ряде слу­чаев они настолько интенсивны, что слышны даже самому больному и могут ощущаться на поверхности груди рукой исследующего в виде дрожания.

В зависимости от степени воспалительных изменений и харак­тера основного процесса количество может варьировать в самых различных пределах, начиная от единичных кончая, обильными хрипами в каком–либо отделе легкого, или разбросанными по всему его протяжению.

Нужно, однако иметь в виду, что количество сухих хрипов даже на протяжении короткого времени может резко изменяться в сторону увеличения или уменьшения, вплоть до полного их исчезновения, под влиянием кашля, повторных глубоких вдохов.

Диагностическое значение сухих хрипов вытекает из только что приведенных данных: они характерны для сухих бронхитов, т.е. воспалительного процесса слизистой бронхов с малым отделением секрета, для бронхиальной астмы. Звучность сухих хрипов при бронхиальной астме столь значительна, что врач нередко, входя в комнату, где находится больной с приступом бронхиальной астмы, слышит на расстоянии от больного жужжащие и свистящие хрипы, как иногда говорят – "симфонический оркестр", раздающийся в груди. Стойко держащиеся в одном месте сухие хрипы, в особенности в области легочных верхушек, указывают на хронический воспалительный процесс в бронхах или (если это выслушивается на одной из верхушек легкого) на начинающийся верхушечный туберкулез легкого.

Влажные хрипы возникают в бронхах, когда просвет последних заполнен жидким секретом, отечной жидкостью или кровью. В этих случаях прохождение воздуха через жидкость совершается в виде пузырьков, которые доходя до поверхности жидкости, лопаются и дают начало возникновению влажным хрипам. В зависимости от калибра бронхов, в которых происходит лопанье пузырьков, последние могут быть крупными, средними и мелкими по своему объему. В связи о этим влажные хрипы классифицируется на крупнопузырчатые, возникающие в крупных бронхах, среднепузырчатые, образующееся в средних по калибру бронхах, и, наконец, мелкопузырчатые влажные хрипы, возникающее в мелких бронхах.

Кроме того, влажные хрипы возникают также в кавернах и по­лости абсцесса, которые также имеют жидкое содержимое. Над патологическими полостями в легких выслушиваются только крупнопузырчатые и среднепузырчатые хрипы.

Вышеуказанный механизм образования влажных хрипов вполне допустим, если содержимое бронхов действительно жидкое. Полужидкий секрет (более густая мокрота, содержащая большое количество фибрина) вряд ли позволит прохождение воздуха в виде пузырьков. В этом случав воздух, по–видимому, выдувает впереди себя полужидкую пленку, которая натягиваясь, постепенно истончается и лопается, образуя характерный для влажного хрипа звук.

Интенсивность образующихся влажных хрипов зависит, главным образом, от силы поступательного движения струи дыхательного воздуха, ее скорости, количества хрипов – от количества секрета, величины, калибр бронхов – главным образом, от ширины просвета бронхов или диаметра патологических полостей.

По количеству влажные хрипы могут выслушиваться единичными, в умеренном количестве или в большом, когда заглушают своим обилием основные дыхательные шумы.

Влажные хрипы могут прослушиваться как при вдохе, так и при выдохе, чаще и сильнее все–таки в фазе вдоха, т.е. в период энергичного и быстрого продвижения воздуха по сравнению с выдо­хом.

Влажные хрипы могут прослушиваться с одинаковой силой на вдохе и на выдохе лишь при очень обильном жидком секрете и при значительных препятствиях к выхождению выдыхаемого воздуха. Такие влажные хрипы, которые прослушиваются в обеих дыхательных фазах (в течение вдоха и выдоха), называют непрерывными или постоянными. Не следует однако понимать, что постоянные хрипы прослушиваются все время: после глубоких повторных вдохов или сильного откашливания они могут видоизменяться или исчезнуть с тем, чтобы, по мере накопления секрета, вновь появиться на прежнем месте.

Все влажные хрипы разделяются на незвучные и звучные, или незвонкие и звонкие.

Влажные хрипы, выслушиваемые при неосложненных бронхитах, обычно незвучны. Это связано с тем, что бронхи, в которых возникают эти хрипы, лежат среди неизменной легочной ткани, плохо проводящей звук, в силу своей воздушности. Если же бронх, в котором возникают влажные хрипы, окружен уплотненной легочной тканью, то хрипы становятся звучными, звонкими. Плотная легочная ткань хорошо проводит звук, хрипы становятся ясно различными, создается впечатление, будто хрипы возникают под самым ухом. Звучность хрипов зависит также от наличия или отсутствия резонанса. При наличии полости влажные хрипы усиливаются в силу резонанса, к тому же легочная ткань вокруг полости обычно уплотнена воспалительным экссудатом и также хорошо проводит влажные хрипы к уху исследующего.

Звонкие хрипы, таким образом, отличаются от незвонких своей громкостью и, кроме того, еще известной музыкальностью, возможностью различить в них некоторую высоту.

Диагностическое значение звонких хрипов заключается в том, что они выслушиваются тогда, когда, помимо воспалительного процесса в бронхе, имеется воспалительное уплотнение легочной ткани.

Таким образом, звучные влажные хрипы свидетельствуют о воспалительном процессе и в легочной ткани, и в бронхах одновременно.

Однако, бывают случаи, когда и крупнопузырчатые хрипы имеют очень серьезное знамение. Обычно это имеет место тогда, когда они выслушиваются в таких местах грудной клетки, где крупных бронхов нет, например, в области верхушек иди нижних долей легких. Подобные крупнопузырчатые хрипы возникают, очевидно, в патологических полостях легких, имеющих калибр крупных бронхов. Такими полостями могут быть каверны, либо абсцессы, либо бронхоэктазы. С другой стороны, крупнопузырчатые хрипы наблюдаются и при отеке легкого, при котором они нередко имеют клокочущий характер. Такие хрипы являются проявлением крайне тяжелого состояния больного (агональное хрипение) и требует неотложной помощи.

Крепитация. Очень близок к мелкопузырчатым хрипам по своему характеру звук, который носит название крепитации. Это мелкий и однообразный треск (crepitatio – переводится с латыни как треск). Характер звука хорошо воспроизводится, если около уха растирать пальцами прядь волос.

Некоторые авторы считают возможным говорить о крепитирующих хрипах, отождествляя их о крепитацией. Это в корне неверно, поскольку механизм возникновения крепитации совершенно иной, нежели влажных хрипов. Крепитация возникает в альвеолах, а хрипы – в бронхах.

Крепитация возникает в тех случаях, когда в просвете альвеол, наряду с воздухом, появляется небольшое количество жидкости, например, экссудата, который полностью не заполняет альвеолы, а лишь пропитывает их стенки, смачивает и приводит к слипанию их при спадении альвеол во время выдоха.

При вдохе, особенно на высоте его, под влиянием входящего воздуха происходит разлипание ранее склеенных стенок альвеол, образуется короткий звук, слегка напоминающий треск, это и есть крепитация.

Таким образом, крепитация – есть шум, образующийся от разъединения во время вдоха спавшихся, более чем обычно увлажненных, стенок альвеол.

Возникает крепитация в связи с тремя группами патологических процессов а легких:

1) при гиперемии,

2) при некоторых начальных формах инфильтрации и

3) при некоторых ателектатических состояниях, когда часть воздуха из альвеол рассосалась, но воздушность еще полностью не потерялась.

Наиболее частой причиной появления крепитации является вос­палительная гиперемия, а также наличие небольшого количества экссудата в просвете альвеол, приводящего к слипанию их стенок. Это наблюдается прежде всего при крупозном воспалении легких, в первую стадию, в этих случаях крепитация получила название на­чальной крепитации – crepitatio indux. Затем по мере заполнения альвеол экссудатом, крепитация исчезает, сменяясь бронхиальным дыханием. При рассасывании экссудата возникает такой период, когда, альвеолы уже наполняются воздухом, но в них есть еще не­большое количество экссудата. Это наблюдается в третьей стадии крупозной пневмонии и сопровождается образованием крепитации, обозначаемой как crepitatio redux.

Крепитация выслушивается и при других видах воспаления легких, в частности при очаговой пневмонии, при которой она слышна на ограниченном участке. Крепитация наблюдается также в начальных стадиях туберкулезной инфильтрации, далее, – при инфаркте легкого в результате того, что при последнем стенки альвеол оказываются смоченными склеивающей их кровью. Точно также крепитацию можно выслушать при начинающемся отеке легкого вследствие того, что альвеолярные стенки смочены отечной жидкостью, по той же причине – при сердечной декомпенсации и застое крови в легких вследствие пропотевания небольшого количества жидкости в просвет альвеол.

Крепитация определяется также и в случаях неполного ателектаза, при котором в результате нарушенного (затрудненного) кровообращения и лимфообращения происходит небольшое пропотевание жидкости в альвеолы и воздух проникает в спавшиеся участки легких.

Следует иметь в виду то обстоятельство, что крепитация иногда может выслушиваться в нижних отделах легких у ослабленных больных, у пожилых людей и при нормальном состоянии легочной ткани. В этих случаях крепитация выслушивается, когда больной после длительного лежания занимает сидячее положение или стоячее положение. Тогда в течение первых трех–четырех глубоких вдохов можно уловить крепитацию, которая затем исчезнет. Механизм возникновения крепитации в данном случае связан с физиологическим ателектазом, возникающим при длительном лежании на спине и слабом поверхностном дыхании.

Крепитация по своим звуковым свойствам очень напоминает мелкопузырчатые влажные хрипы, а так как значение их для диагностики очень различно (первая говорит о поражении альвеол, т.е. легочной ткани, а вторые о поражении бронхов), что возникает необходимость дифференцировать их друг от друга.

Очень важным отличительным признаком крепитации в соответствие с механизмом ее возникновения является то, что она выслушивается только при вдохе или, точнее, в конце его на высоте вдоха, мелкопузырчатые хрипы – и во время вдоха, и во время выдоха.

Крепитация, возникающая в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру – однокалиберна, мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра и величины и поэтому дают более разнообразные калиберные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда более обильной, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в данной аускультативной сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация появляется одновременно в виде взрыва мелкопузырчатые же хрипы имеют всегда большую протяжность во времени.

Крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исчезают, изменяется их калибр и т.д.).

Шум трения плевры. У здоровых лиц соприкосновение висцерального и париетально­го листков плевры и скольжение при дыхательных движениях происходит совершенно бесшумно, благодаря гладкости, эластичности и некоторой увлажненности плевры.

Но как только обращенные друг к другу поверхности плевральных листков под влиянием тех или иных причин теряют свою обычную гладкость и становятся неровными, шероховатыми, дыхательное смещение листков плевры сопровождается своеобразным шумом, известным под названием "шум трения плевры" – affrictio pleurae.

По своему характеру шум трения плевры отличается большим разнообразием, напоминая то скрип кожи, то хруст снега под нога­ми в морозный день, то шелест бумаги или шелка. Обычно он довольно громок, хотя в некоторых случаях может едва выслушиваться. Иногда он может сообщать своеобразное пальпаторное ощущение руке, приложенной к грудной клетке.

Изменения плевры, способствующие возникновению шума плевры, могут быть:

1) при воспалительных состояниях плевры, сопровождающихся отложением на ее поверхности фибринозных пленок, т.е. плевритах;

2) при токсическом поражении плевры – так называемые уремические плевриты;

3) при чрезмерной сухости плевральных листков на почве рез­ко и быстро наступающего обезвоживания организма (при холере, например);

4) при злокачественных опухолях и при высыпании на плевре туберкулезных бугорков (при милиарном туберкулезе).

Шум трения плевры может в течение многих лет выслушиваться и после выздоровления от плеврита, оставляющего рубцовое сморщивание ли неравномерное утолщение плевральных листков.

Для шума трения плевры характерны следующие свойства:

1) сухость и прерывистость звука, шумы идут как бы в нес­колько приемов;

2) поверхностный характер звука, который слышится близко от уха;

3) относительно малая распространенность шума (по сравнению с хрипами и крепитацией), т.е. большая локализованность;

4) хорошая прослушиваемость как при вдохе, так и при выдохе;

5) частое наличие болевых ощущений даже при спокойном дыха­нии.

Наилучшие условия для выслушивания шума трения плевры соз­даются в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмы­шечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая, тре­ние листков плевры наиболее интенсивное. Здесь и надо его искать во всех сомнительных и подозрительных случаях.

Гораздо сложнее удается прослушать шум трения плевры над верхушками легких, хотя, как можно судить по данным патологоанатомических исследований, верхушечные плевриты составляют обыденное явление, особенно при туберкулезном поражении легких. Причина этого кроется в незначительной подвижности верхушек легких, которые при дыхании расширяются не столько в вертикальном, сколько в переднезаднем направлении.

Весьма нередко шум трения плевры по одному звуковому впечатлению бывает трудно отличить от влажных хрипов или от крепи­тации. В таких сомнительных случаях; когда шум трения плевры представляется нетипичным, необходимо прибегнуть к ряду дополнительных приемов, помогающих отличить шум трения плевры от хрипов и крепитации.

1. Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что слышен в обе фазы дыхания, в то время как крепитация выслушивается только во время вдоха. От хрипов этот прием отличить шум трения плевры не может помочь, так как и хрипы и шум трения плевры слышны и во время вдоха и во время выдоха.

2. Шум трения плевры не меняется при покашливании, а влажные хрипы изменяются и в количестве, и в характере звучания после кашлевых толчков.

3. Шум трения плевры часто выслушивается в виде порывистых, следующих друг за другом звуков, а хрипы, в особенности сухие, представляют протяжные звуки.

4. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоско­пом на грудную клетку, так как в этом случае сближаются трущиеся поверхности плевральных листков, хрипы же при этом не меняются.

5. Шум трения плевры ощущается как возникающие близко к уху звуковые явления, нежели хрипы.

6. В некоторых случаях шум трения плевры может ощущаться рукой, приложенной к поверхности грудной клетки.

7. Как подсобный способ различия шума трения плевры от хри­пов следует указать на возможность искусственного нарушения па­раллелизма между дыхательными движениями легких и перемещением листков плевры. Нужно достичь смещения листков плевры при от­сутствии поступления воздуха в легкие. Тогда мы будем выслушивать шум трения плевры, хрипы же будут отсутствовать, так как нет перемещения воздуха в бронхах.

Это достигается путем попеременного втягивания и выпячивания живота при закрытых ротовом и носовом отверстиях. Происходящее при этом перемещение диафрагмы то кверху, то книзу вызывает смещение легких и, следовательно, листков плевры без движения воздуха в легких. Если у больного имело место воспаление листков плевры, то мы явственно услышим шум трения плевры, если же у больного был просто бронхит, то мы ничего не услышим, так как хрипы не могут проявить себя в данном случае. Использование этого приема особенно ценно в случаях, когда шум трения плевры и хрипы выслушиваются одновременно.

Шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда и даже без этого отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями, и с сердечными сокращениями. Это так называемый плевро–перикардиальный шум трения. Отличием плевро–перикардиальных шумов (их называют также псевдоперикардиальными) от настоящих внутриперикардиальных может служить то, что первые всегда связаны с дыхательными движениями, вторые– нет (они связаны только с фазами сердечных сокращений); первые лучше всего выслушиваются в окружности сердца, а вторые – в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Добавочные звуковые феномены, выслушиваемые при гидропневмотораксе. При наличии в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха можно при определенных условиях выслушать ряд дополнительных звуковых феноменов, к числу которых относятся: шум плеска Гиппократа, шум падающей капли и шум водяной дудки.

Шум плеска Гиппократа (succusio Hippokratis) выслушивается в тех случаях, когда в плевральной полости одновременно содержится воздух и подвижная жидкость. Этот звук выслушивается при помощи стетоскопа, если, взяв больного за плечи, производить быстрое встряхивание его туловища, что достигается энергичными движениями грудной клетки от исследующего, а затем в обратном направлении – к себе. Наличие шума плеска Гиппократа, таким образом, свидетельствует о гидропневмотораксе или пиопневмотораксе.

Шум падающей капли (gutta caden) представляет собой звуковое явление соответственно своему названию и встречается также при наличии в плевральной полости жидкости (гноя) и одновременно воздуха, а также при больших кавернах с жидким содержимым, условием его появления является изменение положения больного: переход из лежачего в сидячее. В это время выслушиваются звуки от окатывающейся со стенок плевры или полости в легком вязкой' жидкости, падающей каплями.

Шум водяной дудки как редкий феномен выслушивается при открытом гидропневмотораксе, когда плевральная полость сообщается через свищ с бронхом так, чтобы свищ находился ниже уровня жидкости. Тогда при вдохе через отверстие свища воздух проходит через жидкость в виде крупных пузырьков, лопанье которых и образует клокочущие звуки, напоминающие крупнопузырчатые хрипы, что и носит название шума водяной дудки.

Бронхофония

При выслушивании легких здорового человека во время его разговора слышен неопределенный гул, неясное бормотание. Это проведение голоса с бронхов на грудную стенку, определяемое при помощи аускультации, носит название бронхофония. Бронхофония идентична голосовому дрожанию, только способы восприятия их различные: бронхофония определяется путем аускультации, голосовое дрожание – методом пальпации.

Для определения бронхофонии исследующий ставит стетоскоп на грудную клетку больного и просит его произнести шепотом слова "чашка чая".

Выслушивание должно производиться симметрично на обеих половинах грудной клетки, чтобы было возможным сравнить проведение голоса правым и левым легким в одинаковых условиях.

В норме шепотная речь ясно не выслу­шивается. При патологических условиях бронхофония может усиливаться и ослабляться вплоть до полного исчезновения. Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и т.д.).

Бронхофония имеет большое диагностическое значение, заключающееся в том, что она свидетельствует об очагах уплотнения в легких. Бронхофония, следовательно, имеет место там, где по физическим данным может быть выслушано бронхиальное дыхание и обычно соответствует усиленному голосовому дрожанию.

Однако бронхофония имеет преимущество перед определением голосового дрожания в большей точности метода, в возможности выявить с ее помощью небольшие очаги уплотнения в легких. Кроме того не вcе больные, особенно ослабленные, в тяжелом состоянии, могут громко четко и ясно произносить слова для определения голосового дрожания. Шепотная же речь им вполне под силу.

Бронхофония особенно ценна для диагностики воспаления легких, когда притупление еще мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен (точнее проведение голоса усилено). При малой величине очагов уплотнения голосовое дрожание вообще может не быть усиленным, а бронхиальное дыхание может отсутствовать, в то время как бронхофония уже с несомненностью обнаруживает очаг уплотнения. Ослабленная бронхофония может наблюдаться при сухом, экссудативном плеврите, пневмотораксе, закупорке бронхов, эмфиземе легких, бронхиальной астме.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: