ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Вслед за осмотром переходят к пальпаторному исследованию грудной клетки, крайне ограниченному в своих диагностических возможностях тем обстоятельством, что находящиеся в грудной полости органы заключены как бы в костную коробку, препятствующую их ощупыванию.

Тем не менее, и пальпация (ощупывание) грудной клетки имеет определенное диагностическое значение. Прежде всего с помощью пальпации определяют наличие болезненности, уточняют ее локализацию, выявляют иногда ограниченные места болезненности, своего рода болезненные болевые точки. До известной степени при пальпации грудной клетки можно отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением межреберных нервов, мышц и ребер, от глубокой – плевральной. Для межреберной невралгии характерно наличие трех типичных болевых точек: 1) у позвоночника; 2) по подмышечной линии; 3) у грудины (места выхода кожных ветвей межреберных нервов).

При поражении межреберных мышц болезненность определяется обычно на всем их протяжении и связана с дыхательными движениями. При переломе ребра болезненность определяется на месте ушиба, при смещении отломков ощущается хруст.

Глубокая, или плевральная болезненность отличается следующими свойствами. В то время как при невралгиях боль усиливается при сгибании туловища в больную сторону, при сухом плеврите она увеличивается при сгибании в здоровую. Последнее объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трения листков плевры. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив ее с боков руками (при этом ограничивается экскурсия грудной клетки).

Плевральные боли в отличие от мышечных односторонни, резко усиливаются при глубоком вдохе и при кашле. При диафрагмальном плеврите боль ощущается в подреберье с отдачей в плечо. При этом болезненно давление на точку Мюссе, т.е. на п.phrenicus, который проходит между ножками грудино–ключично–сосковой мышцы (m. Sterno–cleido–mastoideus).

После ощупывания грудной клетки производят пальпаторное определение голосового дрожания (fremitus peсtoralis). Под голосовым дрожанием понимается колебание грудной клетки, вызванное вибрацией голоса с последующим колебанием воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Обычно для определения голосового дрожания кладут ладони рук на симметричные участки грудной клетки, обязательно плотно прижимая самые кончики пальцев (здесь наибольшая тактильная чувствительность) и просят произнести громко слова, содержащие буквы “Р”, например “тридцать три” или “раз, два, три”. Возникающее при этом в голосовой щели колебание воздуха передается по бронхам на грудную стенку. Начинают определение голосового дрожания с надключичных ямок, затем смещают ладони книзу в I и II межреберье, захватывая площадь от грудинной линии до срединноключичной. Слева голосовое дрожание определяют до верхней границы сердца, справа ниже 3 ребра сравнивают выше и ниже лежащие участки. Далее голосовое дрожание определяют по подмышечным ямкам. Сзади голосовое дрожание определяют сразу захватывая две линии – scapularis u paravertebralis, не забывая при этом попросить больного отвести вперед руки, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Сила передачи голоса в нормальных условиях зависит от его тембра и толщины грудной клетки. Чем ниже тембр голоса, тем лучше передача, и, наоборот, чем выше голос, тем слабее передача. В связи с этим нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос, в котором преобладают низкие тоны. У женщин, в голосе которых преобладают высокие тоны, голосовое дрожание в норме не определяется вовсе или с большим трудом.

Голосовое дрожание лучше передается тонкой грудной стенкой.

В патологических случаях голосовое дрожание может, как усиливаться, так и ослабляться.

Усиление голосового дрожания наблюдается 1) при уплотнении легкого (крупозная пневмония в период опеченения, туберкулезный инфильтрат и т.п.). В этом случае уплотненная легочная ткань становится хорошим проводником звука. Усиление голосового дрожания отмечается также 2) при компрессионном ателектазе легкого и 3) выраженном пневмосклерозе 4) каверны, абсцессы, свободные от гнойного содержимого, сообщающиеся с бронхом, множественные бронхоэктазы также ведут к усилению голосового дрожания по законам резонанса звука в полости. Кроме того, проведение звука улучшается потому, что вокруг полости, как правило, имеется инфильтративное воспаление.

Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения встречается 1. При эмфиземе легких 2. Выпотах воспалительного и застойного происхождения в плевральной полости 3. Гемотораксе, пневмотораксе 4. При полной закупорке бронха опухолью (обтурационный ателектаз).

Голосовое дрожание бывает ослаблено еще при слабом голосе. Об этом следует помнить при определении голосового дрожания у тяжелобольных, так как они не могут громко произносить слова.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия (наряду с аускультацией) является важнейшим методом объективного исследования органов дыхания. Перкуссией называется метод исследования больного, заключающийся в выстукивании поверхности тела с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Изобретателем перкуссии был венский врач Ауенбруггер, опубликовавший в 1761 году свое сочинение – “Новое изобретение (состоящее) из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости”. Ауенбруггер пользовался непосредственной, прямой перкуссией путем постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды. Новый метод исследования не нашел распространения среди современников Ауенбрюггера и только 47 лет спустя, когда знаменитый французский клиницист Корвизар перевел книгу Ауенбрюггера на свой язык, дополнил ее своими (почти 20–летним) наблюдениями, перкуссия получила “права гражданства”. Следует отметить, что русским врачам метод перкуссии был известен еще до того, как он получил широкое распространение на западе. Так, профессор Саполович начал применять перкуссию в России еще в конце 18 века, т.е. до того, как она получила всеобщее признание.

Большое значение этому методу исследованию придавали С.П. Боткин (в Петербурге) и Г.А. Захарьин (в Москве). Великий физиолог И.М. Сеченов, часто посещая С.П. Боткина (он был его близким другом), вот как описывает стремление Боткина к совершенствованию в овладении перкуссии. “Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел обертывать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором находился, и затем, стуча молоточком по плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стенке, стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с закрытой заслонкой.”

В.П. Образцов создает (уже значительно позже) свой оригинальный метод непосредственной перкуссии одним пальцем, получивший наименование «образцовской» перкуссии.

Вообще, по способу перкуссии различают два вида ее: 1) непосредственную 2) посредственную.

Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного. При посредственной перкуссии постукивание производится не по телу больного, а по какому–либо предмету, приложенному к выстукиваемому участку. Этот предмет, называемый плессиметром, может быть сделан из металла, слоновой кости. Роль плессиметра может играть также палец, прикладываемый к поверхности тела. Постукивать по плессиметру можно перкуссионным молоточком, либо пальцем другой руки. В настоящее время наиболее распространенна посредственная перкуссия, а именно – пальцем по пальцу.

Физические основы перкуссии. Метод перкуссии основан на известном в физике явлении, суть которого состоит в том, что тела выведенные из состояния равновесия ударом, приходят в колебания, которые в зависимости от своей амплитуды, частоты и продолжительности воспринимаются как звуки различного качества.

В звуках колеблющего тела амплитуда колебания, определяет силу звука, частоту колебаний (высоту звука) и продолжительность или длительность колебания, определяет продолжительность звука.

Сила звука, т.е. его громкость, как следует из только что сказанного, обусловлена амплитудой колебания. Усилить звук можно, увеличивая амплитуду колебания, нанося удары с большей силой. Сила звука зависит также от массы колеблющегося тела и его упругости. Плотные и массивные тела, такие как печень, сердца, мышцы при выведении из равновесия перкуссионным ударом дают начало колебаниям с небольшой амплитудой, так как они стремятся быстрее вернуться в нейтральное нулевое положение, и звук в силу этого будет тихим. Воздушное тело – наоборот.

Высота звука зависит, как уже указывалось, от частоты колебаний в единицу времени, например в секунду. Чем большее число периодических колебаний в секунду совершает тело, тем более высоким будет тон; чем меньше число колебаний в секунду, тем тон ниже, число колебаний в секунду с своей стороны зависит от массы колеблющегося тела и его упругости причем больше всего от последнего фактора. Чем плотнее и напряженнее будет колеблющееся тело, выведенное из состояния равновесия, тем скорее оно будет возвращаться в свое прежнее положение и, значит, совершит больше колебаний в секунду. Следовательно, и высота тона будет больше.

Продолжительность звука зависит от начальной величины амплитуды и от упругости тела, т.е. плотности и напряжения. Чем больше первоначальная величина амплитуды и меньше упругость тела, тем больше времени требуется, чтобы амплитуда, постепенно уменьшаясь, стала равной нулю, т.е. тем больше продолжительность звука. Более плотное и напряженное тело быстро низводит амплитуду колебания к нулю и потому перкуторный звук получается коротким, непродолжительным.

Таким образом, все отмеченные нами свойства звука – громкость, продолжительность и высота – оказываются зависящими от двух факторов: от плотности и напряжения колеблющегося тела и от массы или длины его; чем оно плотнее и напряженнее, тем звук выше, тише и короче; чем менее плотно тело и менее напряженно, тем звук ниже, громче и продолжительнее, если масса или длина его меньше, то звук выше, тише и короче.

Тело человека состоит из различных по своим физическим свойствам органов, перкуссия над которыми приводит к возникновению колебаний, отличающихся друг от друга амплитудой, частотой и длительностью колебаний. Хотя составные элементы человеческого тела обладают разной плотностью, однако в отношении влияния степени их плотности на качества перкуторного звука их можно разделить на две категории: 1) воздух или воздухосодержащие органы, обладающие наименьшей плотностью, и 2) остальные элементы, обладающие большей плотностью, чем воздух; к ним относятся кожа, мышцы, паренхима внутренних органов.

При перкуссии грудной клетки, в которой заключены воздухосодержащие органы – легкие, звук будет громким, низким и продолжительным, – так называемый ясный, легочной звук. Но в грудной клетке находится и сердце, наполненное кровью, при перкуссии которого мы будем иметь тихий, высокий и короткий звук, так называемый тупой звук. Такой же звук мы будем иметь при перкуссии печени, занимающей нижнюю часть правой половины грудной клетки.

Наряду с двумя основными перкуторными тонами (ясным и тупым), различают еще и тимпанический, или барабанный, перкуторный звук, образующийся над полостями с напряженными стенками, наполненными воздухом. Этот перкуторный звук обладает звонким оттенком и напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, откуда и получил свое название (tympanon – барабан).

Тимпанический перкуторный тон характеризуется правильными периодическими колебаниями, малым затуханием последних. В норме он образуется при перкуссии желудка и кишечника, в патологических случаях тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких – так называемыми кавернами, при перкуссии над плевральной полостью, содержащей в себе воздух – т.е. при пневмотораксе.

Теперь, следует обратить внимание на правила перкуссии которые неукоснительно выполнять в процессе обследования перкуссией. Существует два метода перкуссии – пальце – пальцевая (т.е. перкуссия пальцем по пальцу) и непосредственная перкуссия по В.П. Образцову.

Для успешного проведения пальце–пальцевой перкуссии необходимо во всех случаях придерживаться следующих основных правил.

1. В качестве плессиметра применяют средний, реже указательный палец левой руки, который следует плотно прижимать к поверхности грудной клетки, но без сильного надавливания.

2. Перкуторные удары обычно наносят концевой фалангой среднего пальца правой руки строго перпендикулярно к пальцу–плессиметру, по средней фаланге этого пальца.

3. Ноготь ударяющего пальца должен быть коротко острижен, руки перкутирующего должны быть теплыми во избежание неприятных ощущений у больного и рефлекторного напряжения мышц от прикосновения холодных рук к телу.

4. Перкуторный удар должен всегда быть одной и той же, т.е. одинаковой, силы, коротким и отрывистым: палец должен как бы отскакивать от плессиметра. Для этого рекомендуется наносить удары кистью со сгибательными движениями только в лучезапястном суставе, при неподвижности плечевого и локтевого суставов.

5. Само собой разумеется, что в комнате, где производится перкуссия, должно быть тепло. Вместе с тем необходима абсолютная тишина.

Перкуссия по Образцову (1911 г.) ведется ударами непосредственно по грудной клетке мякотью ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Для увеличения силы удара ульнарный край указательного пальца закидывают и как бы зацепляют за радиальный край среднего пальца. Производится взмах кистью, не доходя до поверхности тела см3, кисть приостанавливается, указательный палец соскакивает со среднего пальца и мякотью ногтевой фаланги ударяется о грудную клетку. Помимо звукового восприятия перкуторного тона можно получить и некоторые, весьма ценные, пальпаторные ощущения.

Применяя перкуссию, можно преследовать две цели: 1 – обнаружение патологических очагов в легком по изменению характера перкуторного звука (изменению соотношения воздуха и плотных элементов) – для этого нужно сравнивать перкуторный звук справа и слева, и 2 – определение границ, форм и величины органа. В первом случае перкуссия называется сравнительной, во втором – топографической.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: