Субъективные ощущения больных при заболеваниях органов дыхания

Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются: кашель, кровохарканье, боль и одышка.

Кашель. В нормальных условиях пылевые частицы, бактерии, слизь в небольшом количестве, попадающие в дыхательные пути, выводятся из них благодаря активной деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов. При попадании в дыхательные пути инородного тела или накопления в них при заболеваниях органов дыхания слизи, гноя или крови они выводятся при помощи кашля, являющегося рефлекторно–защитным актом. Рефлекторная дуга идет следующим образом: от раздражения со стороны трахеи и бронхов разветвлении блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва – n.laryngus superior (раздражения со стороны гортани) через кашлевой центр (в продолговатом мозге по соседству с дыхательным центром и центром n.vagus) к двигательным нервам – n.laringus inferior (к мышцам гортани), n.phrenicus (к диафрагме) и соответствующим спинномозговым центрам (к другим дыхательным мышцам). Рефлекторные раздражения к дыхательному центру могут идти в отдельных случаях и из других мест: из полости носа, из полости зева, с плевры. Наиболее чувствительными считают два места: 1) межчерпаловидное пространство в гортани и 2) бифуркация трахеи, Кашель может быть и центрального происхождения (произвольный, нервный кашель).

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок – это как бы воздушный выстрел через суженную голосовую щель.

При оценке кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется или которые его сопровождают.

По ритму кашля можно выделить три формы кашля:

1) кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза;

2) кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, – легочно–бронхиальный кашель;

3) приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при кавернозной форме туберкулеза, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашля можно выделить несколько форм:

1) короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах;

2) лающий кашель – при поражении гортани, сдавлении трахеи;

3) сиплый кашель – при воспалении голосовых связок;

4) беззвучный кашель – при отеке голосовых связок, изъязвлении их, при резкой общей слабости.

По своему характеру кашель разделяется на сухой и влажный – кашель без выделения мокроты и кашель с мокротой. Сухой кашель наблюдается часто при бронхитах, раздражении гортани, плевры, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов (давление на блуждающий нерв); влажный – при бронхитах с обильной воспалительной секрецией и пневмониях, абсцессах легких, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких. Количество выделяемой мокроты может колебаться от отдельных плевков до полулитра и более. Последнее обычно наблюдается при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни. Выявляется также характер мокроты. Она может быть серозной, слизистой, слизисто–гнойной, кровянистой, жидкой, густой и вязкой. Запах у серозной и слизистой мокроты обычно отсутствует, при абсцессе он несколько приторно сладковатый, при гангрене – нестерпимо отвратительный. По времени появления кашля можно отметить следующие типы его:

1) утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, особенно у алкоголиков и курильщиков; этот кашель называют "кашлем при умывании"; он связан с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием.

2) вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях;

3) ночной кашель – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости – при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких, при бронхиальной астме, астматическом бронхите.

С точки зрения условий, при которых кашель возникает, или явлений, которыми сопровождается, надо иметь виду следующие его формы:

1) кашель, возникающий в связи с переменой положения тела, наблюдается при наличии полостей в легких (это бронхоэктазии, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких), если из них при известном положении содержимое выделяется в бронхи, обращая внимание на то, при каком именно положении появляется кашель, можно иногда установить локализацию полости;

2) кашель, сопровождающийся выделением большого количества мокроты (выделение мокроты "полным ртом"), характерен для опо­рожнения полости, т.е. для прорыва в бронх абсцесса легкого или эмпиемы плевры;

3) кашель, сопровождающийся рвотой, наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).

Кровохарканье. Появление крови в мокроте называется кровохарканьем. Всякое появление крови в мокроте требует тщательного исследования и отыскания источника, чтобы отличить опасное кровотечение из легких от отделения крови из верхних отделов дыхательных путей, из слизистой носоглотки, десен и миндалин. Кровохарканье может проявиться в виде отдельных плевков крови и более массивного легочного кровотечения. Обильное кровотечение из легких не всегда легко отличить от кровотечения из желудка. Появление крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция выделяемого говорят за кровотечение из легких. Темная кровь, выделяющаяся с пищей, кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка.

Наиболее частой причиной кровохарканья является туберкулез легких. Кроме того, из других заболеваний легких нередко дают кровохарканье бронхоэктазии, опухоли легких, абсцесс и гангрена легких, инфаркт легкого, крупозная пневмония.

Причиной кровохарканья нередко бывают заболевания сердечно–сосудистой системы (митральные пороки сердца, особенно митральный стеноз, инфаркт миокарда, сердечная астма) и болезни кроветворной системы (геморрагические диатезы, лейкозы).

Боли в грудной клетке. В зависимости от причины возникновения различают:

- боли, возникающие при заболеваниях плевры и легких;

- боли, связанные с развитием патологического процесса в самой грудной клетке (периоститы, миозиты, невралгии);

- рефлекторные боли в грудной клетке, появляющиеся при заболеваниях органов пищеварения, сердечно–сосудистой системы и т.д.

Наиболее частой причиной болей в грудной клетке является поражение плевры, так как поражение только легочной ткани не вызывает болевых ощущений. Париетальный и висцеральный листки плевры обильно снабжены чувствительными нервными окончаниями. Раздражение этих нервных окончаний при поражении плевры и ведет к возникновению болей в грудной клетке, особенно в боковых ее частях ("боль в боку"). Если поражена диафрагмальная плевра, боль часто ощущается в животе. Характерным признаком болей, исходящих из плевры, является усиление их при вдохе, особенно при глубоком дыхании, кроме того, боль резко усиливается при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите вследствие трения воспалительных листков плевры друг о друга при отложении фибрина на листках плевры. Появление в плевральной полости воспалительной жидкости способствует разделению листков друг от друга и уменьшению болей.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями сопровождаются те, при которых вовлекается в патологический процесс и плевра (при крупозном воспалении легких, инфаркте легкого, туберкулезе легких). Очень сильные боли наблюдаются при прорастании в плевру злокачественной опухоли легкого, а также при опухолях самой плевры. Внезапная, очень сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля, сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пневмотораксе в момент его образования. После перенесенного плеврита нередко остаются сращения плевры, которые в течение длительного срока могут давать тупые боли, временами обостряющиеся.

Наиболее частой причиной появления болей при заболевании самой грудной клетки являются межреберные невралгии и миозиты. При невралгиях боли обычно возникают по ходу межреберных нервов, пальпаторно выявляются в месте выхода их, при сокращении мышцы.

Отраженные боли возникают при желчекаменной болезни, остром холецистите. Они обычно появляются в правой лопатке и не сопро­вождаются признаки поражения легких и плевры. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, будут рассматриваться подробно чуть позже, когда мы коснемся семиологии заболевания сердечно–сосудистой системы.

Одышка (dyspnoe) греч. – dys – расстроенный, плохой и pnoe – дышать. Под одышкой следует понимать изменение частоты дыхания, ритма дыхательных движений и объема дыхания. Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром продолговатого мозга. нервная регуляция связана с раздражением дыхательного центра экстеро– и интероцептивными импульсами из внешнего мира и внутренней среды организма, гуморальная – с концентрацией в крови углекислоты и кислорода.

Одышка может быть только субъективной (это чувство нехватки воздуха) и объективной – с изменением частоты и глубины дыхания, соотношения вдоха и выдоха, нарушение ритма дыхания и пр. Объек­тивно определяемая одышка не всегда сопровождается субъективной, что указывает на серьезные расстройства дыхательной функции.

Одышка с учащенным дыханием носит название тахипноэ, или полипноэ; одышка с замедленным дыханием называется брадипноэ, или олигопноэ; длительная остановка дыхания известна под названием апноэ. Одышка может сочетаться с глубоким или поверхностным дыханием. Если затруднение дыхания выражено, главным образом, в фазе вдоха и сопровождается его удлинением, говорят об инспираторной одышке, если затруднен и удлинен выдох – об экспираторной одышке. Часто одышка бывает смешанной.

Инспираторная одышка наблюдается при затруднении для вхождения воздуха в крупные дыхательные пути (в глотке, гортани, трахее, крупных бронхах). Это может быть при попадании в них инородных тел, сдавливании их извне опухолью, отеке голосовых связок. При сильном сужении трахеи вдох совершается с шумом (звук присасывания воздуха – stridor – стридорозное дыхание).

Экспираторная одышка наблюдается при бронхиальной астме, когда происходит сужение, спазм мелких бронхов, и при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфиземе легких). Выдох – акт пассивный, вдох – активный.

Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка, называется удушьем или астмой. Затрудненное дыхание при этом ощущается, главным образом, при выдохе (например, бронхиальная астма). В промежутках между приступами одышка может со­вершенно отсутствовать. Другими словами, астма – это пароксизмальная одышка.

Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхательных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких от чего бы она не зависела – воспаления легких, их сдавления при экссудативном плеврите, пневмотораксе, высоком стоянии диафрагмы и т.д. При этом типе одышки дыхание обычно учащено.

Перечисленные только что варианты возникновения одышки обусловлены нарушением дыхательного аппарата и потому объединяются в одно понятие – легочная одышка. Существуют и другие патогенетические формы одышки, именно: сердечная, гематогенная и нервная.

Сердечная одышка зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь в малом круге, накопления углекислого газа в крови. Декомпенсация сердечной недостаточности, как правило, сопровождается появлением одышки, которая имеет характерные особенности. Она появляется при физическом напряжении (при тяжелом течении декомпенсации сердечной деятельности, она появляется и в покое), усиливается в горизонтальном лежачем положении больного.

Гематогенная одышка связана с изменением химизма крови, накоплением в ней токсических продуктов обмена кислотного характера (при диабетической коме, уремии). Сюда до известной степени относится одышка и при резко выраженном малокровии (с количеством гемоглобина меньше 30%).

Нервная одышка наблюдается как при функциональных нарушениях деятельности ЦНС, так и при органических ее поражениях. Сюда относятся: одышка при истерии, отличающаяся чрезвычайным учащением дыхания (до 80–100 дыханий в 1 минуту) и поверхностным характером; одышка при кровоизлиянии в мозг с медленным и глубоким дыханием.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: