ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. После опроса, т.е. после того, как собран анамнез, присту­пают к объективному исследованию больного (Status praesens)

Общий осмотр

После опроса, т.е. после того, как собран анамнез, присту­пают к объективному исследованию больного (Status praesens). Различают основные и вспомогательные методы объективного исследования. Основными методами являются: 1. Осмотр – inspectio. 2. Ощупывание – palpatio 3. Выстукивание – percussio. 4. Выслушивание – auscultaсio. Эти методы раньше всего стали применять врачи, применение их доступно при любой обстановке, не требуется для этого никакой сложной аппаратуры. Кроме этого, еще до настоящего времени эти основные методы дают наиболее важные диагностические сведения и не могут быть вытеснены другими, более сложными, вспомогательными методами. К вспомогательным методам относятся: различные измерения (температуры тела, роста, веса больного, окружности груди и т.д.), лабораторные исследования различных биологических жидкостей организма (анализ крови, мочи, желудочного содержимого и т.п.), различного рода инструментальные исследования, например, сфигмография, электрокардиография, рентгенологическое исследование. биопсия, т.е. взятие материала на гистологическое исследование, и т.д. Современные врачи, вооруженные богатым арсеналом объективных методов исследования, нередко, к сожалению, мало внимания уделяют простому, но очень важному методу исследования – осмотру, а потому и не используют в должной мере заложенных в нем возможностей. Хотя осмотр при систематическом описании методов исследования занимает второе место после расспроса, на самом же деле практически он часто предшествует расспросу и начинается с первого же взгляда врача на больного. Весь процесс расспроса, собственно говоря, проходит в сочетании и тесной связи с восприятием и изучением общего вида больного, открытых частей тела, т.е. головы, лица и рук, его манеры держаться, его мимики и жестов. Осмотр больного – самый простой и наиболее естественный ме­тод исследования. Однако при всей его простоте он требует соблюдения определенных правил. Это касается: освещения, при котором производится осмотр. техники осмотра и плана осмотра. Осмотр лучше всего производить при рассеянном дневном свете. Освещение должно быть прямым или боковым. Последнее особенно выгодно для выявления рельефа и контуров различных частей тела и, в частности, пульсаций. Сама техника осмотра действительно очень проста. Важен план осмотра, т.е. применять этот метод необ­ходимо по определенной системе. Осмотр обычно разделяется на общий, который касается всего больного в целом, и местный, относящийся к отдельным органам или системам человеческого организма. Общий осмотр, имеющий целью выявление симптомов общего значения и характера, производится по следующей схеме: 1) пол больного, 2) возраст, 3) общее состояние (положение, походка, осанка), 4) конституция, 5) общее питание больного (ожирение, исхудание), 6) голова, лицо, шея, 7) туловище, 8) конечности, 9) кожа, слизистые оболочки и волосяной покров. Приступая к общему осмотру, обращают прежде всего внимание на то, является ли больной ходячим или лежачим. При прочих равных условиях ходячий больной считается более легким, а лежачий – более тяжелым. Если больной ходячий, то следует обращать внимание на его осанку и походку. Осанка вместе с походкой говорит об общем тонусе организма, о самочувствии и настроении больного. Прямая осанка, быстрая и уверенная, походка указывает на хорошее состояние здоровья. Наоборот, медленная, усталая походка, когда больной еле–еле переставляет ноги, с опущенной головой и вяло свисающими руками указывает на резкую физическую слабость, возможно обусловленную каким–либо заболеванием.

При некоторых заболеваниях наблюдается специфическая походка. Так, у больных с асцитом (т.е. накоплением большого количества жидкости в брюшной полости) наблюдается "гордая осанка", напоминающая походку беременной женщины, при которой верхняя половина тела опрокинута назад, а живот выдается вперед. Своеобразная "утиная" походка характерна для остеомаляции и других костных дистрофий. Походка эта медленная, маленькими волочащимися шажками, "вперевалочку" и т.д.

Если больной лежачий, то следует в первую очередь обратить внимание на положение, которое он занимает в постели. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

При активном положении больной может произвольно менять свое положение в зависимости от своих потребностей: ложиться, садиться, поправляет себе подушку и т.д.

При пассивном положении больной не может самостоятельно изменить свое положение, даже если оно и не совсем ему удобно. Обычно это бывает в случаях крайней слабости или при бессознательном состоянии.

Вынужденным называется положение, которое больной созна­тельно или инстинктивно стремится занять для облегчения своего страдания. Таковы – положение ортопноэ (перевод с греческого орто – вертикаль, пноэ – дышу), что означает дышу в вертикальном положении. Это положение часто наблюдается при нарушении кровообращения, когда больные стремятся занять сидячее или полусидячее положение для уменьшения одышки, облегчения работы сердца, т.к. кровь застаивается при этом положении в нижних конечностях и не переполняет малый круг кровообращения. В связи с этим облегчается движение диафрагмы, улучшается отток крови от головного мозга.

Вынужденное положение на боку. Это положение чаще всего принимают больные при воспалении легкого, экссудативном плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазиях.

Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно пол­нее использовать для дыхания здоровое легкое противоположной стороны. При сухом плеврите больной наоборот, чаще лежит на здоровом боку, так как при лежании на больном боку резко усиливается боль от давления листков плевры, на которых имеется фибринозный выпот.

При язвенной болезни желудка, главным образом при локализации язвы на задней стенке, во время приступа болей больные принимают коленно–локтевое положение или полусогнутое, прижимая руками болезненную область живота.

В других случаях (рак поджелудочной железы, туберкулез позвоночника) больные предпочитают лежать на животе, тем самым уменьшая давление поджелудочной железы на солнечное сплетение в первом случае и высвобождая позвоночник во втором.

Вынужденное положение на спине наблюдается, главным образом, при сильных болях в животе, ноги при этом большей частью согнуты в коленях, дыхание поверхностное. Такое положение наблюдается при перитоните, аппендиците и других заболеваниях.

Вынужденное положение стоя наблюдается при приступах стенокардии.

Существует вынужденная перемена положения, когда больной находится почти в беспрерывном движении. Он все время ворочается в постели, то садится, то снова ложится. Это наблюдается при сильных болях, особенно при почечной и печеночной коликах. В тяжелых случаях больные буквально не находят себе места, катаются по постели или на полу, бегают по комнате и т.п.

У лежачих больных следует при осмотре обратить внимание также на состояние сознания. Сознание может быть ясным или спутанным. Принято различать несколько степеней нарушения сознания.

1. Первая степень – наиболее слабая – это помрачнение сознания: больной как бы равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает с некоторым замедлением, но разумно.

2. Вторая степень – оцепенение, ступор (stupor): больной как бы оглушен, плохо ориентируется в окружающем, очень вяло и медленно отвечает на вопросы, причем не всегда осмысленно.

3. Третья степень – отупение, сопор (sopor) или спячка: больной совершенно безучастен к окружающему, на вопросы не отвечает, но рефлексы сохранены. Если его сильно растормошить, то он приоткроет глаза, скажет слово или попытается это сделать и снова впадает в спячку.

4. Четвертая степень – глубокая спячка (coma): полная потеря сознания, мышечное расслабление, потеря чувствительности, утрата рефлексов: сохранены только функции дыхания и кровообращения, причем и они тоже очень нарушены. Кома может развиваться при сахарном диабете, заболевании почек (хроническом нефрите), печени (при острой и подосторой дистрофии печени), нарушении мозгового кровообращения (кровоизлиянии в мозг, сотрясении мозга), отравлении опием, алкоголем, барбитуратами, некоторых заболеваниях нервно–психической сферы (менингит, эпилепсия).

Общее семиологическое значение комы заключается в том, что она является угрожающим для жизни состоянием и требует немедленного и энергичного врачебного вмешательства. В основе всех вышеуказанных нарушений сознания лежит угнетение деятельности ЦНС. Вместе с тем могут наблюдаться и ирритативные расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение Ц.Н.С. Это просто возбуждение больного, бред и галлюцинации. Бред может быть буйным (при пневмонии у алкоголиков) и тихим (при тифозных заболеваниях). Ознакомившись с состоянием сознания больного, следует далее составить себе представление о его телосложении, конституциональном типе больного. Понятие о телосложении составляется из данных: 1) роста, 2) упитанности, 3) формы тела, 4) степени развития и тонуса мускулатуры, 5) строения скелета. Эти данные, полученные путем осмотра, дополняются антропометрическими измерениями роста, веса, окружности груди.

Рост человека зависит от размеров костного скелета, интенсивность развития которого определяется функциональным состоянием желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы). Гигантизм связан чаще всего с нарушением, точнее повышением функции передней доли гипофиза в период созревания человека, карликовый рост – с понижением функции передней доли гипофиза или щитовидной железы.

Нормальный рост мужчины колеблется в пределах 165–175 см, а женщины–155–160 см. Рост свыше 190 см считается гигантизмом, ниже 100 см – карликовым.

Упитанность определяется, главным образом, толщиной подкожного жирового слоя, наиболее точное понятие о степени упитанности дает взвешивание больного. Должный вес здорового человека (мужчины) определяется разницей между ростом человека и цифрой 100. При росте 170 см вес должен быть равен примерно 70 кг. У женщины от роста вычитается 90–95.

Хронические заболевания ЖКТ, некоторые инфекции (туберкулез легких), злокачественные новообразования, тиреотоксикоз ведут к выраженному истощению, похуданию больных. Ожирение же чаще связано с нарушением нейроэндокринной регуляции жирового, белкового и углеводного обмена.

Степень развития мускулатуры определяется осмотром, а также ощупыванием и измерением окружности конечностей. При нормальном подкожножировом слое путем осмотра удается проследить контуры мышц, их рельефное изображение. Ощупывание позволяет определить тонус мышц. При тяжелых истощающих заболеваниях (туберкулезе легких, алиментарная дистрофия и т.п.) мышцы атоничны, вялы, истончены. Местная ограниченная атрофия мышц наблюдается при инфекционном неспецифическом полиартрите. При осмотре воспаленной мышцы она припухает и становится болезненной при пальпации. Оценка строения скелета и вытекающей отсюда формы тела, наряду с оценкой роста, упитанности, развития мускулатуры, дает возможность отнести больного к тому или другому конституциональному типу.

Конституция (лат. constitutio – состояние, устройство, организация) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств организма и определяющая его реактивность на воздействие различных факторов окружающей среды.

Учитывая морфологические и функциональные особенности организма, М.В. Черноруцкий предложил различать три конституциональных типа: гиперстенический, нормостенический и астенический.

Внешнее строение тела (habitus) людей гиперстенического типа. Общее впечатление – преимущественный рост в ширину, массивность, тяжесть, упитанность, крепость в строении тела. Это коренастые люди среднего и чуть ниже среднего роста, с большой головой, короткой шеей и большим животом и короткими конечностями. Диафрагма у таких людей стоит высоко. Сердце лежачее из–за высокого стояния диафрагмы. Легкие несколько короче и меньше по объему, чем при астеническом телосложении.

Внешнее строение тела людей астенического типа. Общее впечатление – преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость общего его развития. Рост чаще выше среднего. Конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка преобладает над животом, продольные размеры над поперечными. Лицо у таких больных узкое, шея длинная, диафрагма стоит низко. Сердце нередко "висячее" из–за низкого стояния диафрагмы.

Нормостенический тип занимает среднее положение между гиперстеническим и астеническим типом.

Знание конституциональных особенностей организма может иметь диагностическое значение. Известно, что у гиперстеников чаще отмечаются нарушения обмена веществ, в частности ожирение, желчекаменная болезнь, атеросклероз. У астеников же чаще наблюдается гипотония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, туберкулез легких.

Распространенная на Западе классификация Кречмера практически мало чем отличается от классификации М.В. Черноруцкого.

Кречмер различает пикнический тип телосложения, атлетический и астенический. Первый соответствует гиперстеническому типу М.В. Черноруцкого, второй – нормостеническому, третий и там и там совпадают.

Получив представление о конституциональном типе больного, мы приступаем к исследованию кожи. При этом следует обращать внимание на цвет кожи и слизистых оболочек, видимых для глаз, влажность кожи, ее тургор, отечность, состояние венозной сети, волосяного покрова, наличие кровоизлияний, сыпи и рубцов.

Цвет кожи обусловлен степенью развития сосудистой сети кожи, наполнением капилляров кровью, морфологическим составом крови и толщиной кожи.

Бледность кожных покровов чаще всего наблюдается при анемии вследствие острых или хронических кровопотерь, однако нередко это может быть обусловлено спазмом кожных сосудов (охлаждение, страх), сдавлением сосудов кожи при ее отечности (болезни почек), а также недостаточным наполнением сосудистой системы (сужение устья аорты).

Краснота кожи может быть связана с повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови (полицитемия), расширением кож­ных сосудов от воздействия солнца, ветра, употребления алкоголя.

Синюшный цвет кожи и видимых слизистых, – цианоз, возникает из–за накопления в крови большого количества восстановлен­ного гемоглобина, который по сравнению с оксигемоглобином, имеет более темный цвет. Это может быть связано с нарушением артериализации венозной крови в самих легких при их заболевании (пневмосклерозе, эмфиземе легких) и быстрым поглощением оксигемоглобина из периферической крови при медленном ее продвижении у больных с недостаточностью кровообращения. В первом случае цианоз называется центральным, во втором – периферическим.

Желтая цвет кожи и видимых слизистых оболочек – желтуха (icterus) возникает вследствие повышения содержания в крови билирубина и прокрашивания им тканей. Интенсивность прокрашивания кожи зависит от уровня билирубина. При небольшом его увеличении в крови могут быть желтушными только склеры и мягкое небо, при значительном – вся кожа и почти все ткани организма. Желтуха обычно хорошо выявляется при естественном освещении и трудно заметна при искусственном. Желтуха нередко сопровождается кожным зудом, геморрагиями, кровотечениями из носа и желудочно–кишечного тракта.

Обычно различают по механизму возникновения желтуху а) подпеченочную, т.е. механическую, обусловленную затруднением или полным прекращением поступления желчи из печени и желчного пузыря в duodenum вследствие закупорки печеночного или общего желчного протока камнем, сдавления их опухолью головки поджелудочной железы, желчь всасывается в лимфатические пространства, а оттуда в кровь, б) печеночную, т.е. паренхиматозную, которая возникает вследствие гибели клеток печеночной паренхимы (гепатоцитов), или нарушения их функции при болезни Боткина, отравлении дихлорэтаном, хлороформом и другими ядами гепатотропного характера и надпеченочную, т.е. гемолитическую, связанную с повышенным гемолизом, – разрушением эритроцитов и освобождением большого количества свободного билирубина.

Следует помнить, однако, о том, что желтый цвет кожи может быть обусловлен приемом акрихнина, пикриновой кислоты (склеры в этом случае становятся белыми).

Из других, более редко встречающихся изменений цвета кожи следует отметить бронзовую окраску кожи при аддисоновой болезни, – недостаточной функции надпочечников.

Помимо цвета кожи, определяют также степень ее влажности. Обильное потоотделение может быть физиологическим (в жаркие дни, приеме горячей жидкости и т.д.) и патологическим (при туберкулезе, ревматизме, гнойных процессах и других заболеваниях инфекционной природы). Потливость является одним из признаков тиреотоксикоза и часто наблюдается при ваготонии. В противоположность этому при некоторых заболеваниях (стенозе привратника, сахарном диабете, поносах, микседеме) отмечается повышенная сухость кожи.

На коже могут быть отмечены также высыпания разнообразного характера: розеолы, эритемы, крапивница, герпес. Большое диагностическое значение имеет оценка высыпаний для распознавания различных инфекций (корь, скарлатина, оспа, брюшной тиф, сифилис и др.).

Розеола – светло–розовое пятнышко округлой формы и небольшой величины (2–3 мм в диаметре). При надавливании она исчезает. Чаще всего они появляются на коже живота и груди при брюшном тифе.

Эритема – представляет собой гиперемию ограниченного участка кожи, связанную с повышенной чувствительностью организма к лекарствам или существующую как самостоятельное заболевание (узловатая эритема).

Крапивница (urticariа) напоминает собой волдырь беловатого цвета, возвышающийся над кожей, который образуется при ожоге крапивой. Высыпание крапивницы обычно сопровождается зудом.

Герпетическая сыпь (herpes) представляет собой пузырьки небольшого размера, содержащие жидкость, сначала прозрачную, а затем мутнеющую. Затем пузырьки лопаются, а на их месте остаются корочки. Herpes часто бывает на губах, крыльях носа при крупозном воспалении легких.

На коже можно еще заметить кровоизлияния в виде очень мелких точечных высыпаний, так называемых петехий, или в виде крупных синяков. Кожные кровоизлияния наблюдаются при целом ряде заболеваний крови: гемофилии, болезни Верльгофа, лейкозах, болезни Шенлейн–Геноха, капилляротоксикозе и т.д.

Тургор кожи (turgor) т.е. ее эластичность, упругость, напряжение, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. В норме кожа плотна, упруга и быстро расправляется после отнятия пальцев. При резком истощении (раковой кахексии), большой потере жидкости имеет место пониженный тургор кожи. Не следует забывать, что с возрастом эластичность кожи также уменьшается.

Отек (oеdema) может быть местным и общим. Местный отек это отек воспалительный, застойный при закупорке отдельных вен и ангионевротический (аллергический отек Квинке).

Общий отек – это отек значительной части кожи и подкожной клетчатки рук, ног, лица или серозных полостей. Распространенный отек по всему телу носит название анасарки (anasarca). Скопление жидкости в плевральной полости обозначается как гидроторакс (hydrothorax), в брюшной полости – как асцит (ascites), в перикарде – гидроперикард (hydropericardium). Общий отек может быть связан с недостаточностью сердечной деятельности и именуется кардиальным, или нарушением функции почек – почечный отек, или с истощением – кахектический отек. Возникновение отеков обусловлено увеличением проницаемости капилляров, снижением осмо­тического и онкотического давления крови (в просвете сосуда), увеличением гидростатического давления, повышенным выделением альдостерона, задержкой натрия в организме, чрезмерной секрецией антидиуретического гормона. Эта общая схема возникновения отеков в клинике внутренних болезней будет детально разобрана в последующем при изложении заболеваний сердца и почек.

Выраженный отек может быть обнаружен уже при осмотре. Кожа кажется припухшей, лоснится, сглаживаются контуры ямок и костных выступов. Выявление подкожных отеков производится путем надавливания пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени, лодыжки, поясницы и других участков. После отнятия пальца при отеке остается ямка, которая постепенно исчезает. Исключением этого правила является отек при гипотиреозе, т.н. слизистый отек, отсюда и другое название этой болезни – микседема.

При осмотре кожи следует также обращать внимание на состояние венозной сети. При затруднении оттока крови венозный рисунок становится рельефнее, иногда даже выступая над поверхностью тела. При циррозе печени венозный рисунок выявляется в области пупка, или справа и слева от него, образую иногда затейливые переплетения вен в виде головы медузы. При хроническом воспалительном процессе в легких, в стадии формирования легочного сердца венозная сеточка выявляется на передней грудной стенке.

Рубцы также могут иметь диагностическое значение, указывая на перенесенные операции, травмы, ранения, ожоги. Характеры мелкие белесоватые рубчики на кожи живота и бедер, так называемые striae, при болезни Иценко–Кушинга, после беременности.

Осмотр волосяного покрова кожи также позволяет получить важные данные о некоторых внутрисекреторных аномалиях. Усиленное выпадение волос, а также их ломкость нередко являются признаком дистиреоза (нарушения функции щитовидной железы), например при гипертиреозе. При микседеме же выпадают волосы наружных частей бровей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: